Tìm hiểu Khoảng cách Bảo hiểm Medicare Phần D

Lỗ bánh rán, hay khoảng cách bảo hiểm, từ lâu đã là một trong những phần gây tranh cãi nhất của phúc lợi thuốc theo toa của Medicare Phần D và được nhiều người tham gia chương trình thuốc Phần D quan tâm. Tin tốt là Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng đã thu hẹp lỗ bánh rán vào năm 2020, sau vài năm từ từ thu hẹp nó. Lỗ bánh rán đóng lại vào năm 2019 đối với thuốc có thương hiệu (sớm một năm, nhờ Đạo luật ngân sách lưỡng đảng năm 2018) và vào năm 2020 đối với thuốc gốc. Nhưng do cách các chương trình Medicare Phần D được thiết kế, khái niệm lỗ bánh rán vẫn đóng một vai trò quan trọng trong việc mọi người phải trả bao nhiêu tiền cho thuốc của họ.

Nếu bạn đã đăng ký vào chương trình Medicare Phần D, bây giờ bạn phải trả tối đa 25% chi phí thuốc của mình sau khi bạn đáp ứng khoản khấu trừ của chương trình (nếu bạn có). Một số chương trình được thiết kế với các khoản đồng thanh toán ít hơn 25% chi phí thuốc, nhưng sau khi khoản khấu trừ được đáp ứng, các chương trình Phần D không thể áp dụng việc chia sẻ chi phí vượt quá 25% chi phí thuốc.

Lỗ Donut hoạt động như thế nào trước năm 2020

Trước khi ACA đóng lỗ, nó đã khiến một số người cao niên phải trả chi phí thuốc men cao hơn đáng kể sau khi họ đã đạt đến một mức chi tiêu nhất định cho thuốc trong năm. Những chi phí cao hơn đó sẽ tiếp tục cho đến khi người đó đạt đến một ngưỡng khác, sau đó chi phí sẽ giảm trở lại.

Khi các kế hoạch Phần D lần đầu tiên được cung cấp vào năm 2006, người thụ hưởng đã thanh toán 100% chi phí thuốc của họ khi họ đang ở trong thời hạn chi tiêu này (được gọi là khoảng cách bao trả, hay phổ biến hơn, là "lỗ bánh rán"). Nói cách khác, họ sẽ trả một khoản khấu trừ, và sau đó chương trình Phần D sẽ trả một số tiền đáng kể cho chi phí thuốc của họ — nhưng chỉ cho đến khi chi tiêu của họ đủ cao để vào lỗ bánh rán. Tại thời điểm đó, người ghi danh sẽ bắt đầu thanh toán 100% chi phí thuốc của họ và sẽ phải tiếp tục làm như vậy cho đến khi họ đạt đến mức được gọi là mức bảo hiểm thảm khốc. Chi phí của người ghi danh sẽ giảm vào thời điểm đó, mặc dù chúng không bao giờ giảm xuống $ 0 vì Medicare Phần D không có giới hạn trên về tổng chi phí tự trả.

Mục 3301 của Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng, được ban hành vào năm 2010, bắt đầu giảm dần tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc mà những người đăng ký Phần D phải trả khi họ đang ở trong lỗ. Đến năm 2020, tỷ lệ này đã giảm xuống còn 25%, giống như cách một chương trình Phần D "tiêu chuẩn" đài thọ chi phí thuốc trong thời hạn đài thọ ban đầu (sau khi khoản khấu trừ, nhưng trước khi bắt đầu lỗ bánh rán). Vì vậy, theo một kế hoạch tiêu chuẩn, người ghi danh hiện thanh toán khoản khấu trừ, sau đó thanh toán 25% chi phí thuốc đến giới hạn bảo hiểm thảm họa, không thay đổi trong thời gian lỗ bánh rán.

Nhưng hầu hết các kế hoạch Phần D không sử dụng thiết kế kế hoạch tiêu chuẩn. Thay vào đó, họ có xu hướng sử dụng các khoản đồng thanh toán trong thời gian bảo hiểm đầu tiên, thay vì yêu cầu người đăng ký trả 25% chi phí thuốc của họ. Các khoản đồng thanh toán này thường lên tới dưới 25% chi phí thuốc, có nghĩa là chi phí thuốc của một người vẫn có thể tăng lên khi họ đạt đến ngưỡng chi tiêu mà mức bảo hiểm ban đầu kết thúc và lỗ bánh rán bắt đầu.

Vì vậy, mặc dù lỗ bánh donut hiện đã "đóng", người thụ hưởng vẫn phải trả một phần chi phí thuốc của họ khi ở trong lỗ bánh donut, và nó có thể là một phần lớn hơn họ đã thanh toán trong thời gian bảo hiểm ban đầu (tức là sau khoản khấu trừ và trước lỗ bánh rán).

Cách hoạt động của Donut Hole vào năm 2020

Mỗi năm, chính phủ liên bang quy định mức khấu trừ tối đa cho các kế hoạch Phần D và thiết lập số tiền đô la cho các ngưỡng mà lỗ bánh rán bắt đầu và kết thúc. Dưới đây là cách những con số đó hoạt động vào năm 2020 (lưu ý rằng tất cả những số tiền này đều được lập chỉ mục mỗi năm, vì vậy chúng có xu hướng tăng lên theo thời gian):

• Được khấu trừ: Nếu bạn đã đăng ký vào một chương trình thuốc theo toa của Medicare, bạn có thể phải trả tới $ 435 chi phí thuốc đầu tiên, tùy thuộc vào chương trình của bạn. Đây được gọi là khoản khấu trừ. Một số chương trình không có khoản khấu trừ, hoặc có khoản khấu trừ nhỏ hơn, nhưng không chương trình Phần D nào có thể có khoản khấu trừ vượt quá số tiền này.
• Mức đài thọ ban đầu: Trong giai đoạn đài thọ ban đầu (sau khi đáp ứng khoản khấu trừ, giả sử chương trình có khoản khấu trừ), bạn thanh toán một khoản đồng thanh toán hoặc đồng bảo hiểm, và chương trình thuốc Phần D của bạn thanh toán phần của nó cho mỗi loại thuốc được đài thọ cho đến khi số tiền kết hợp của bạn (bao gồm khoản khấu trừ của bạn) đạt $ 4,020.
• Vào lỗ bánh donut: Một khi bạn và chương trình thuốc Phần D của bạn đã chi 4.020 đô la cho các loại thuốc được đài thọ, bạn sẽ ở trong lỗ bánh donut. Trước năm 2011, tại thời điểm này, bạn sẽ phải trả toàn bộ chi phí cho các loại thuốc theo toa của mình. Nhưng bây giờ ACA đã đóng lỗ donut, bạn sẽ phải trả 25% chi phí thuốc của mình khi ở trong lỗ donut. Một lần nữa, lỗ bánh rán được "đóng" bởi vì 25% chi phí giống như những gì bạn phải trả trong mức bảo hiểm ban đầu với thiết kế kế hoạch tiêu chuẩn. Nhưng vì hầu hết các gói không có thiết kế tiêu chuẩn, rất có thể 25% chi phí thuốc của bạn (khi bạn đang ở trong lỗ bánh donut) sẽ nhiều hơn số tiền bạn phải trả trước khi bạn bước vào lỗ bánh rán.
• Thoát lỗ bánh rán: Lỗ bánh rán tiếp tục cho đến khi tổng chi phí xuất túi của bạn đạt 6.350 đô la (mức tăng đáng kể so với mức 5.100 đô la được áp dụng vào năm 2019). Số tiền chi tiêu tự trả hàng năm này bao gồm số tiền khấu trừ, đồng thanh toán và đồng bảo hiểm hàng năm của bạn,và nó cũng bao gồm chiết khấu của nhà sản xuất đối với các loại thuốc mà bạn nhận được khi ở trong khoảng cách bao trả.Điều này có nghĩa là mặc dù bạn chỉ phải trả 25% chi phí thuốc của mình khi ở trong lỗ bánh rán, nhưng 95% chi phí thuốc biệt dược của bạn sẽ được tính để đưa bạn đến mức 6.350 đô la nơi bạn sẽ thoát khỏi lỗ bánh rán và nhập mức độ bảo hiểm thảm khốc. Nhưng đối với thuốc gốc, chỉ 25% mà bạn phải trả sẽ được tính vào việc bạn chi tiêu đến mức 6.350 đô la đó, nơi bạn sẽ để lại lỗ trên bánh rán, vì không có khoản chiết khấu nào của nhà sản xuất cho những loại thuốc đó.
• Mức đài thọ thảm họa: Khi chi tiêu thuốc của bạn đạt đến $ 6,350 vào năm 2020, khoảng cách đài thọ kết thúc và chương trình thuốc của bạn thanh toán hầu hết các chi phí thuốc được đài thọ của bạn trong thời gian còn lại của năm. Sau đó, bạn sẽ phải chịu một khoản đồng thanh toán nhỏ (3,60 đô la hoặc 8,95 đô la, tùy thuộc vào loại thuốc đó là thuốc chung / biệt dược ưu tiên hay tên thương hiệu không được ưu tiên) hoặc đồng bảo hiểm (5% chi phí), tùy thuộc vào số nào lớn hơn. ( Điều quan trọng cần lưu ý là đối với các loại thuốc có giá rất cao, 5% chi phí vẫn có thể là một số tiền đáng kể mỗi tháng.) Mức này, khi bạn chỉ trả một phần rất nhỏ chi phí thuốc của mình, được gọi là bảo hiểm thảm họa (thuật ngữ này dành riêng cho Medicare Phần D, và không giống với bảo hiểm sức khỏe thảm họa).

Các chi phí nêu trên chỉ bao gồm chi phí thuốc theo toa. Chúng không bao gồm phí bảo hiểm hàng tháng mà bạn trả cho chương trình thuốc theo toa.

Phạm vi bảo hiểm có thể khác nhau tùy thuộc vào gói của bạn

Điều quan trọng là phải hiểu rằng chương trình thuốc theo toa Phần D của bạn có thể khác với chương trình Medicare tiêu chuẩn chỉ khi chương trình mang lại cho bạn một quyền lợi tốt hơn. Ví dụ: chương trình của bạn có thể loại bỏ hoặc giảm số tiền khấu trừ, hoặc có thể đặt chi phí của bạn trong mức đài thọ ban đầu ở mức thấp hơn 25% tổng chi phí thuốc.

Ví dụ về Medicare Phần D

Để hiểu rõ hơn bạn có thể phải trả bao nhiêu tiền thuốc theo toa đối với Medicare D, dưới đây là một số ví dụ:

Charley Smith
Charley Smith dùng ba loại thuốc để điều trị huyết áp cao và cholesterol cao. Những loại thuốc này có giá khoảng 1.200 đô la vào năm 2020. Charley đã đăng ký vào chương trình mua thuốc theo toa của Medicare có mức phí bảo hiểm thấp và cung cấp quyền lợi thuốc tiêu chuẩn của Medicare, bao gồm bảo hiểm thuốc tiêu chuẩn và được khấu trừ trong lỗ bánh rán.

Đây là giá thuốc theo toa của anh ấy sẽ có trong chương trình mà anh ấy đã chọn:

• Charley sẽ trả khoản khấu trừ là $ 435.
• Sau đó, anh ta sẽ trả 25% (đồng bảo hiểm) trong số 765 đô la chi phí thuốc men còn lại của mình (1200 đô la - 435 đô la = 765 đô la). Chi phí tự trả bổ sung của anh ấy trong thời gian bảo hiểm đầu tiên này sẽ là $ 191. ($ 785 x 25% = $ 191).
• Vì Charley không đạt đến giới hạn bảo hiểm ban đầu 4.020 đô la, anh ta sẽ không vào lỗ bánh rán.

Tổng chi phí thuốc theo toa tự trả hàng năm ước tính của Charley với chương trình Medicare Phần D của anh ấy sẽ là $ 435 (được khấu trừ) + $ 191 (phần 25% chi phí thuốc của anh ấy) = $ 626 (cộng với phí bảo hiểm hàng tháng của anh ấy cho chương trình Medicare Phần D) .

Mary Jones
Mary Jones dùng ba loại thuốc để điều trị bệnh tiểu đường loại 2, huyết áp cao và cholesterol cao — tất cả đều là thuốc biệt dược. Những loại thuốc này có giá khoảng $ 5,500 vào năm 2020. Mary tham gia một chương trình thuốc theo toa của Medicare cung cấp quyền lợi thuốc tiêu chuẩn của Medicare, bao gồm khoản bảo hiểm tiêu chuẩn và khấu trừ khi ở trong lỗ bánh rán.

Đây là giá thuốc kê đơn của cô ấy sẽ có trong chương trình mà cô ấy đã chọn:

• Mary sẽ trả khoản khấu trừ là $ 435.
• Sau đó, cô ấy sẽ thanh toán 25% chi phí thuốc của mình cho số thuốc trị giá 3.585 đô la tiếp theo (đó là mức giới hạn 4.020 đô la trừ đi khoản khấu trừ 435 đô la) cho đến khi đạt được khoảng cách đài thọ. Chi phí tự trả bổ sung của cô ấy trong thời gian bảo hiểm ban đầu này sẽ là khoảng $ 896 (vì 25% của $ 3,585 là $ 851,25).
• Vì Mary đã đạt 4.020 đô la chi tiêu cho ma túy (435 đô la + 3.585 đô la = 4.020 đô la), cô ấy sẽ bước vào lỗ bánh rán. Trước năm 2011, Mary sẽ chịu trách nhiệm cho 100% chi phí của cô ấy vào thời điểm này. Nhưng vào năm 2020, cô ấy sẽ chỉ chịu 25% chi phí thuốc của mình khi ở trong lỗ bánh rán. Cô ấy sẽ ở trong lỗ bánh rán cho đến khi tổng chi phí thuốc của cô ấy lên tới 6.350 đô la. Số tiền này bao gồm khoản khấu trừ 435 đô la của cô ấy, 896 đô la mà cô ấy đã trả trong mức bảo hiểm ban đầu, cộng với 95% chi phí thuốc chính hiệu của cô ấy khi ở trong lỗ bánh rán (mặc dù cô ấy chỉ trả 25% chi phí). Vì vậy, cô ấy sẽ cần phải tích lũy $ 5,019 chi phí thuốc bổ sung — khi đang ở trong lỗ bánh rán — để đạt được mức bảo hiểm thảm khốc, nhưng phần lớn trong số đó sẽ được chi trả bởi khoản chiết khấu nhà sản xuất 70% áp dụng cho thuốc chính hiệu trong khi người đang ở trong lỗ bánh rán. Vì tổng chi phí thuốc men của Mary chỉ khoảng 5.500 đô la vào năm 2020, nên cô ấy sẽ không đạt đến mức bảo hiểm thảm khốc. Thay vào đó, cô ấy sẽ ở trong lỗ bánh rán trong phần còn lại của năm, trả 25% chi phí thuốc của mình. Số tiền đó sẽ lên tới khoảng $ 370, bằng 25% chi phí thuốc men còn lại của cô ấy (tổng chi phí là $ 5,500, trừ đi $ 4,020 chi phí thuốc đã tích lũy trước khi Mary đến lỗ bánh rán).
• Mặc dù lỗ bánh donut đã đóng lại đối với thuốc biệt dược (có nghĩa là người đăng ký chỉ trả 25% chi phí khi ở trong lỗ bánh donut), khái niệm về lỗ bánh donut vẫn quan trọng về mặtra ngoàicủa lỗ bánh rán và chuyển sang phạm vi bảo hiểm thảm khốc. Nếu Mary được kê thêm các loại thuốc đắt tiền trong năm và chi tiêu cho thuốc của cô ấy tăng lên đáng kể, thì ngưỡng trên của lỗ bánh rán sẽ cung cấp sự bảo vệ tài chính, đảm bảo rằng cô ấy sẽ chỉ phải trả các khoản đồng thanh toán khiêm tốn hoặc 5% chi phí thuốc của mình sau đó đạt đến mức độ bao phủ thảm khốc. Nói cách khác, cô ấy sẽ không phải tiếp tục trả 25% tiền thuốc của mình vô thời hạn. Nhưng một lần nữa, điều quan trọng cần lưu ý là ngay cả 5% của một loại thuốc rất đắt tiền vẫn có thể là một số tiền đáng kể mà một số người phải trả khi họ ở trong mức bảo hiểm thảm khốc.

Tổng chi phí thuốc theo toa tự trả hàng năm ước tính của Mary trong năm với chương trình Medicare Phần D của cô ấy sẽ là $ 435 (được khấu trừ) + $ 896 (phần 25% của cô ấy trong bảo hiểm thuốc của cô ấy trước khi lỗ bánh rán) + $ 370 (số tiền cô ấy phải thanh toán khi ở trong lỗ bánh rán) = $ 1,701 (cộng với phí bảo hiểm hàng tháng của cô ấy cho chương trình Medicare Phần D).