Quyền lợi bắt buộc (còn được gọi là “quyền lợi bảo hiểm y tế bắt buộc” và “quyền lợi bắt buộc”) là những quyền lợi được yêu cầu để chi trả cho việc điều trị các tình trạng sức khỏe cụ thể, một số loại nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe và một số loại người phụ thuộc, chẳng hạn như trẻ em được nhận làm con nuôi. Một số phúc lợi chăm sóc sức khỏe được yêu cầu bởi luật tiểu bang, luật liên bang — hoặc trong một số trường hợp — cả hai. Giữa chính phủ liên bang và các tiểu bang, có hàng ngàn nhiệm vụ bảo hiểm y tế.
những hình ảnh đẹpMặc dù các nhiệm vụ tiếp tục được thêm vào như các yêu cầu về bảo hiểm y tế, nhưng chúng vẫn gây tranh cãi. Những người ủng hộ bệnh nhân cho rằng nhiệm vụ giúp đảm bảo bảo hiểm y tế đầy đủ trong khi những người khác phàn nàn rằng ủy thác làm tăng chi phí chăm sóc sức khỏe và bảo hiểm y tế.
Luật Quyền lợi Bảo hiểm Y tế Bắt buộc
Các luật bảo hiểm y tế bắt buộc được thông qua ở cấp liên bang hoặc tiểu bang thường thuộc một trong ba loại:
- Yêu cầu mà các chương trình sức khỏe bao gồm các dịch vụ hoặc phương pháp điều trị chăm sóc sức khỏe khác nhau, chẳng hạn như điều trị lạm dụng chất kích thích, tránh thai, thụ tinh trong ống nghiệm, dịch vụ thai sản, thuốc theo toa và cai thuốc lá.
- Yêu cầu mà các chương trình sức khỏe bao gồm đài thọ cho việc điều trị của các nhà cung cấp không phải là bác sĩ, chẳng hạn như bác sĩ châm cứu, bác sĩ chỉnh hình, nữ hộ sinh y tá, nhà trị liệu nghề nghiệp và nhân viên xã hội.
- Một yêu cầu mà các chương trình sức khỏe bao gồm những người phụ thuộc và các cá nhân có liên quan khác, chẳng hạn như con nuôi, sinh viên phụ thuộc, cháu nội và bạn đời.
Các luật về quyền lợi bắt buộc thường áp dụng cho bảo hiểm y tế do người sử dụng lao động cung cấp và bảo hiểm y tế tư nhân được mua bởi các cá nhân, thông qua trao đổi bảo hiểm y tế hoặc không trao đổi. Nhưng cũng có những quy định áp dụng cho Medicare và Medicaid / CHIP.
Các nhiệm vụ của tiểu bang không áp dụng cho các chương trình sức khỏe nhóm tự bảo hiểm ở tiểu bang đó, vì các chương trình tự bảo hiểm được quy định theo luật liên bang (ERISA) chứ không phải luật tiểu bang. Vì vậy, ví dụ: nếu một tiểu bang yêu cầu các kế hoạch y tế chi trả cho việc thắt ống dẫn tinh (một số ít có), ngoài bảo hiểm tránh thai dành cho nữ được yêu cầu theo luật liên bang, thì nhiệm vụ đó sẽ áp dụng cho các kế hoạch thị trường cá nhân và các kế hoạch do chủ lao động tài trợ mà chủ lao động mua bảo hiểm từ một công ty bảo hiểm. Nhưng nó sẽ không áp dụng cho các kế hoạch do người sử dụng lao động tài trợ, trong đó người sử dụng lao động tự bảo hiểm, đây là điều mà hầu hết các chủ lao động rất lớn thường làm (họ thường ký hợp đồng với công ty bảo hiểm để quản lý các quyền lợi, vì vậy nhân viên sẽ có thẻ căn cước có tên công ty bảo hiểm trên chúng). Trong số những người lao động có bảo hiểm sức khỏe do người sử dụng lao động tài trợ, 61% được bảo hiểm bởi các kế hoạch tự bảo hiểm vào năm 2019. Vì vậy, các quyền lợi do nhà nước ủy nhiệm thực sự không áp dụng cho phần lớn những người nhận bảo hiểm của họ từ chương trình do người sử dụng lao động tài trợ.
Quyền lợi Bảo hiểm Bắt buộc và Chi phí Bảo hiểm Y tế
Hầu hết mọi người - dù ủng hộ hay chống lại sự ủy quyền - đồng ý rằng các phúc lợi sức khỏe được ủy quyền sẽ làm tăng phí bảo hiểm sức khỏe. Tùy thuộc vào quyền lợi được ủy thác và cách xác định quyền lợi đó, chi phí gia tăng của phí bảo hiểm hàng tháng có thể tăng từ dưới 1% đến hơn 5%.
Việc cố gắng tìm hiểu quyền lợi được ủy thác sẽ tác động như thế nào đến phí bảo hiểm là rất phức tạp. Luật ủy quyền khác nhau giữa các tiểu bang và ngay cả đối với cùng một nhiệm vụ, các quy tắc và quy định có thể khác nhau.
Ví dụ, hầu hết các bang bắt buộc bảo hiểm cho các bác sĩ chỉnh hình, nhưng số lần khám được phép có thể khác nhau giữa các bang. Một tiểu bang có thể giới hạn số lần khám chữa bệnh bằng chỉnh hình là bốn lần mỗi năm trong khi một tiểu bang khác có thể yêu cầu công ty bảo hiểm chi trả đến 12 lần khám chữa bệnh bằng chỉnh hình mỗi năm. Vì các dịch vụ chỉnh hình có thể đắt tiền, tác động đến phí bảo hiểm y tế có thể lớn hơn ở tiểu bang có quyền lợi hào phóng hơn.
Một ví dụ khác là bảo hiểm vô sinh, không bắt buộc theo luật liên bang nhưng được yêu cầu bởi một số tiểu bang. Trên khắp các tiểu bang đó, có sự khác biệt lớn về những gì phải được bảo hiểm về điều trị vô sinh, có nghĩa là tác động lên phí bảo hiểm khác nhau đáng kể giữa các tiểu bang.
Ngoài ra, việc thiếu các nhiệm vụ cũng có thểtăngchi phí chăm sóc sức khỏe và phí bảo hiểm y tế. Nếu một người nào đó gặp vấn đề về y tế mà không được chăm sóc sức khỏe cần thiết vì nó không được bảo hiểm của cô ấy chi trả, họ có thể bị ốm nặng hơn và cần những dịch vụ đắt tiền hơn trong tương lai. Một ví dụ về điều này là thực tế là chăm sóc răng miệng cho người lớn không phải là một trong những phúc lợi sức khỏe thiết yếu bắt buộc theo ACA, cũng như chăm sóc răng miệng cho người lớn không bắt buộc phải được chi trả theo Medicaid (một số tiểu bang bao gồm bảo hiểm nha khoa trong các chương trình Medicaid của họ, trong khi những tiểu bang khác thì không Kết quả là việc không được tiếp cận với dịch vụ chăm sóc răng miệng với giá cả phải chăng có thể dẫn đến các biến chứng lâu dài nghiêm trọng.
Quyền lợi Y tế Bắt buộc của Liên bang
Luật liên bang bao gồm một số quy định liên quan đến bảo hiểm:
ACA lợi ích sức khỏe thiết yếu (EHBs)
Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng là một thay đổi mang tính bước ngoặt về các quyền lợi sức khỏe bắt buộc, tạo ra một mặt bằng chung về các lợi ích sức khỏe thiết yếu phải có trong mỗi chương trình sức khỏe cá nhân và nhóm nhỏ mới ở mọi tiểu bang. Yêu cầu bao gồm EHB áp dụng cho tất cả các gói cá nhân và nhóm nhỏ có ngày có hiệu lực từ ngày 1 tháng 1 năm 2014 trở lên. Danh sách các EHB bao gồm:
- Dịch vụ cấp cứu (chăm sóc ngoại trú)
- Các dịch vụ khẩn cấp
- Nhập viện (chăm sóc nội trú)
- Chăm sóc sản phụ và trẻ sơ sinh
- Các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần và rối loạn sử dụng chất kích thích
- Thuốc theo toa
- Các dịch vụ và thiết bị phục hồi và phục hồi chức năng
- Dịch vụ phòng thí nghiệm
- Chăm sóc phòng ngừa và quản lý bệnh mãn tính (một số dịch vụ chăm sóc phòng ngừa cụ thể được miễn phí đối với tất cả các chương trình mới, bất kể thành viên của chương trình có đáp ứng được khoản khấu trừ hay không).
- Các dịch vụ nhi khoa, bao gồm chăm sóc răng miệng và thị lực (người lớnbảo hiểm nha khoa và thị lực không bắt buộc phải được bảo hiểm, và có một số linh hoạt về nhiệm vụ nha khoa trẻ em).
Trong các tham số của các danh mục EHB chung đó, mỗi tiểu bang xác định kế hoạch điểm chuẩn của riêng mình, với các công ty bảo hiểm sau đó lập mô hình kế hoạch cá nhân và nhóm nhỏ của họ trên kế hoạch điểm chuẩn EHB của tiểu bang. Vì vậy, mặc dù tất cả các kế hoạch cá nhân và nhóm nhỏ mới phải bao gồm tất cả của EHB, các chi tiết cụ thể của phạm vi bảo hiểm sẽ khác nhau giữa các tiểu bang và sẽ phụ thuộc vào các nhiệm vụ bảo hiểm khác nhau mà mỗi tiểu bang áp đặt.
Ngoại trừ các dịch vụ chăm sóc phòng ngừa và nhập viện, EHBs thực hiệnkhông phảiphải nằm trong các kế hoạch nhóm lớn ("nhóm lớn" thường có nghĩa là các kế hoạch được cung cấp bởi người sử dụng lao động với hơn 50 nhân viên, mặc dù có bốn tiểu bang trong đó "nhóm nhỏ" bao gồm người sử dụng lao động với tối đa 100 nhân viên).
Tuy nhiên, các kế hoạch nhóm lớn có xu hướng khá mạnh mẽ. Và một số nhiệm vụ khác (ví dụ, yêu cầu — được mô tả bên dưới — rằng tất cả các kế hoạch do người sử dụng lao động có từ 15 nhân viên trở lên cung cấp đều bao gồm dịch vụ chăm sóc thai sản) áp dụng cho thị trường nhóm lớn.
Bảo hiểm tiếp tục COBRA
COBRA là luật liên bang cung cấp cho một số nhân viên cũ và những người phụ thuộc của họ quyền được tiếp tục bảo hiểm trong thời gian tối đa từ 18 đến 36 tháng. (COBRA chỉ áp dụng cho người sử dụng lao động có từ 20 nhân viên trở lên, nhưng nhiều bang có luật tiếp tục của bang cho phép nhân viên tiếp tục tham gia bảo hiểm sau khi mất quyền tiếp cận với chương trình của người sử dụng lao động nhỏ hơn).
Bảo hiểm con nuôi
Một số chương trình sức khỏe nhất định phải cung cấp bảo hiểm cho trẻ em được gia đình nhận làm con nuôi trong những điều kiện tương tự áp dụng cho trẻ em ruột thịt, cho dù việc nhận con nuôi đã trở thành cuối cùng hay chưa.
Lợi ích sức khỏe tâm thần
Nếu một chương trình sức khỏe chi trả cho các dịch vụ sức khỏe tâm thần, giới hạn đô la hàng năm hoặc trọn đời phải bằng hoặc cao hơn giới hạn cho các phúc lợi y tế thông thường. Đây được gọi là sức khỏe tâm thần ngang bằng, và bắt nguồn từ luật liên bang được ban hành vào năm 1996.
Thời gian nằm viện tối thiểu cho trẻ sơ sinh và bà mẹ
Theo Đạo luật bảo vệ sức khỏe bà mẹ và trẻ sơ sinh năm 1996, các chương trình sức khỏe có thể không giới hạn quyền lợi cho bất kỳ thời gian nằm viện nào liên quan đến việc sinh nở cho bà mẹ hoặc trẻ sơ sinh.
Phẫu thuật tái tạo sau khi cắt bỏ vú
Một chương trình sức khỏe phải cung cấp cho người đang nhận trợ cấp liên quan đến phẫu thuật cắt bỏ vú được bảo hiểm để tái tạo lại vú đã được thực hiện phẫu thuật cắt bỏ vú.
Đạo luật về người khuyết tật của người Mỹ (ADA)
Các cá nhân bị tàn tật và không bị khuyết tật phải được cung cấp các quyền lợi như nhau về phí bảo hiểm, khoản khấu trừ, giới hạn bảo hiểm và thời gian chờ đợi tình trạng sẵn có.
Đạo luật Nghỉ phép Gia đình và Y tế (FMLA)
Yêu cầu người sử dụng lao động duy trì bảo hiểm sức khỏe trong thời gian nghỉ phép FMLA.
Dịch vụ thống nhất Đạo luật về quyền tuyển dụng và việc làm lại (USERRA)
Cung cấp cho nhân viên quyền tiếp tục bảo hiểm sức khỏe theo các chương trình sức khỏe của người sử dụng lao động khi nghỉ việc do phục vụ trong các dịch vụ mặc đồng phục.
Đạo luật phân biệt đối xử khi mang thai
Các chương trình sức khỏe được duy trì bởi người sử dụng lao động có từ 15 nhân viên trở lên phải cung cấp cùng mức bảo hiểm cho việc mang thai như đối với các điều kiện khác. Đây là luật liên bang từ cuối những năm 1970. Nhưng đối với những người mua bảo hiểm y tế trên thị trường cá nhân, phần lớn các gói có sẵn để mua không bao gồm quyền lợi thai sản cho đến năm 2014. Một số tiểu bang đã bắt buộc bảo hiểm thai sản cho thị trường cá nhân của họ. trước năm 2014, nhưng không có yêu cầu liên bang cho đến khi ACA bao gồm bảo hiểm thai sản như một phúc lợi sức khỏe thiết yếu.
Quyền lợi Y tế Bắt buộc của Tiểu bang
Các bang khác nhau rất nhiều về số lượng và loại quyền lợi được ủy thác, nhưng trên tất cả 50 bang, có khoảng 2.000 nhiệm vụ trợ cấp đã được áp dụng trong 30 năm qua.
Bạn có thể tìm thấy thông tin về các nhiệm vụ của nhà nước từ một số nguồn:
- Bộ phận bảo hiểm của tiểu bang của bạn, mà bạn có thể truy cập từ trang web của Hiệp hội các Ủy viên Bảo hiểm Quốc gia
- Hội nghị quốc gia của các cơ quan lập pháp tiểu bang (NCSL)
- Tập hợp các Sự kiện Y tế Tiểu bang của Tổ chức Gia đình Kaiser
Theo ACA, tất cả các kế hoạch cá nhân và nhóm nhỏ mới (có hiệu lực từ năm 2014) ở tất cả các tiểu bang phải bao gồm bảo hiểm cho các EHB, phải có mạng lưới nhà cung cấp đầy đủ và phải bao gồm các tình trạng sẵn có và được ban hành mà không cần quan tâm đến tiền sử bệnh.
Đó là tiêu chuẩn tối thiểu mà các kế hoạch phải tuân thủ, nhưng các tiểu bang có thể vượt ra ngoài các yêu cầu của ACA. Một số ví dụ về các nhiệm vụ phúc lợi bổ sung dành riêng cho tiểu bang là bảo hiểm vô sinh, bảo hiểm tự kỷ và hạn chế chi phí tự trả cho các đơn thuốc.
Nhưng có những quy tắc yêu cầu các tiểu bang — thay vì các công ty bảo hiểm — chi trả chi phí cho các nhiệm vụ phúc lợi mới vượt quá yêu cầu của ACA. Do đó, một số tiểu bang đã chọn chỉ áp dụng các nhiệm vụ mới cho các chương trình nhóm lớn, các chương trình này không tuân theo các yêu cầu phúc lợi sức khỏe thiết yếu của ACA. Nhưng như đã mô tả ở trên, các chương trình tự bảo hiểm được quy định theo các quy tắc liên bang chứ không phải tiểu bang giám sát, để họ không phải tuân theo các yêu cầu mới mà các quốc gia áp đặt; phần lớn các kế hoạch nhóm rất lớn là tự bảo hiểm.
