Được Tổng thống Barack Obama ký thành luật vào năm 2010, Đạo luật Bảo vệ Bệnh nhân và Chăm sóc Giá cả phải chăng - thường được gọi là Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng hoặc ACA - chịu trách nhiệm về những cải cách sâu rộng nhất của hệ thống chăm sóc sức khỏe của Hoa Kỳ kể từ khi Medicare và Medicaid thông qua năm 1965 .
Hình ảnh Adam Berry / GettyLý lịch
Tranh cãi gay gắt dọc theo đường lối của đảng, đảng Cộng hòa phản đối Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng, sử dụng thuật ngữ Obamacare một cách chế nhạo để mô tả Đạo luật. Nhưng cần lưu ý rằng mặc dù không có đảng viên Cộng hòa nào bỏ phiếu cho dự luật cuối cùng, quá trình tạo ra ACA rất mang tính lưỡng đảng. Đến năm 2012, Tổng thống Obama đã chấp nhận thuật ngữ Obamacare và hiện nó được sử dụng rộng rãi bởi cả những người ủng hộ và phản đối đạo luật. Nhưng tranh cãi về ACA vẫn tiếp tục sau khi nó được thông qua, với nhiều thách thức của tòa án đối với luật pháp.
GìChúng tôiCải cách?
ACA đã thực hiện một loạt các cải cách. Một số hoạt động hậu trường hơn, bao gồm cải cách thanh toán, hiệu quả trong hệ thống Medicare và tập trung vào dịch vụ chăm sóc dựa trên giá trị. Nhưng nhiều cải cách đã thay đổi đáng kể bối cảnh bảo hiểm y tế ở Mỹ, bao gồm phạm vi bảo hiểm, khả năng tiếp cận và khả năng chi trả. Phần lớn các cải cách hướng tới người tiêu dùng này đã áp dụng cho thị trường cá nhân và ở một mức độ nào đó, thị trường nhóm nhỏ. Nhưng cũng đã có những thay đổi trong thị trường nhóm lớn và Medicare và Medicaid. Dưới đây là tóm tắt về một số thay đổi quan trọng nhất (lưu ý rằng các kế hoạch tổng thể và quy mô lớn được miễn trừ nhiều — nhưng không phải tất cả — các yêu cầu của ACA):
Phạm vi phát hành được đảm bảo trong thị trường cá nhân
Tất cả các chương trình sức khỏe y tế lớn của cá nhân được mua từ năm 2014 đều đã được đảm bảo. ACA ngăn các công ty bảo hiểm từ chối bảo hiểm cho những người có tình trạng bệnh từ trước, hoặc tính phí bảo hiểm cao hơn vì tình trạng bệnh đã có từ trước. Điều này đúng cả trong và ngoài các sàn giao dịch và thể hiện một sự thay đổi đáng kể so với cách thị trường cá nhân hoạt động trước năm 2014 ở hầu hết mọi tiểu bang. [Lưu ý rằng trong khi các chương trình sức khỏe ngắn hạn đôi khi được gọi là các kế hoạch y tế lớn, chúng không được ACA quy định và chúng vẫn sử dụng bảo lãnh y tế.]
Trao đổi Bảo hiểm Y tế
Việc tạo ra các sàn giao dịch bảo hiểm y tế, hoặc thị trường, nơi các cá nhân và gia đình — và ở một số tiểu bang, các doanh nghiệp nhỏ — có thể mua các chương trình bảo hiểm y tế đủ tiêu chuẩn có vấn đề. Lưu ý rằng chỉ có một sàn giao dịch chính thức ở mỗi bang. Ở hầu hết các tiểu bang, đó là HealthCare.gov, nhưng DC và 12 tiểu bang có các sàn giao dịch hoàn toàn do nhà nước điều hành và sử dụng các trang web riêng của họ để đăng ký. Các chương trình y tế lớn riêng lẻ cũng có thể được mua trực tiếp từ các công ty bảo hiểm (ngoại trừ DC, nơi tất cả các chương trình được bán qua sàn giao dịch) và bảo hiểm vẫn được đảm bảo.
Windows đăng ký có giới hạn
Bất kể bảo hiểm y tế chính cá nhân được mua thông qua sàn giao dịch hay trực tiếp từ công ty bảo hiểm, nó chỉ có sẵn trong thời gian đăng ký mở hoặc kỳ đăng ký đặc biệt (ngoại trừ Nevada, nơi có thể mua nó quanh năm nhưng với thời gian chờ đợi trước nó có hiệu lực). Trước ACA, bảo hiểm y tế lớn cá nhân có thể được mua bất cứ lúc nào, nhưng người nộp đơn phải được bảo lãnh y tế ở hầu hết mọi tiểu bang.
Trợ cấp trả phí
ACA cung cấp cho những người mua có thu nhập thấp và trung bình các khoản trợ cấp (tín dụng thuế phí bảo hiểm) để mua bảo hiểm sức khỏe hợp lý hơn. Để đủ điều kiện nhận các khoản trợ cấp cao cấp này, người đăng ký không được có thu nhập trên 400% mức nghèo, hoặc 103.000 đô la cho một gia đình bốn người vào năm 2020. Không có hỗ trợ tài chính nào trên 400% mức nghèo (trừ khi bạn ở California , nơi một chương trình của tiểu bang bổ sung trợ cấp của liên bang), do đó, khả năng chi trả của bảo hiểm y tế là chủ quan hơn nhiều đối với những người có thu nhập trên mức đó.
Giảm chia sẻ chi phí
Ngoài ra còn có các khoản trợ cấp để giảm chi phí tự trả cho những người đăng ký đủ điều kiện lựa chọn gói bạc trong trao đổi (thu nhập không được vượt quá 250% mức nghèo hoặc 64.375 đô la cho một gia đình bốn người vào năm 2019). Các khoản trợ cấp này giúp cải thiện khả năng tiếp cận với dịch vụ chăm sóc sức khỏe bằng cách giảm số tiền mà người đăng ký phải trả khi họ được chăm sóc y tế.
Ủy nhiệm cá nhân
Đối với các năm thuế từ 2014 đến 2018, ACA cũng áp dụng hình phạt thuế đối với những người không có bảo hiểm; hình phạt có hiệu lực vào năm 2014 và dần dần tăng lên đến mức tối đa vào năm 2016. Nhưng mặc dù vẫn có luật yêu cầu hầu hết người Mỹ duy trì mức bảo hiểm y tế thiết yếu tối thiểu, hình phạt cho việc không tuân thủ đã giảm xuống còn 0 đô la kể từ tháng 1 năm 2019 , theo các điều khoản của Đạo luật cắt giảm thuế và việc làm (HR1) được ban hành vào cuối năm 2017. Mọi người không còn phải chịu hình phạt vì không có bảo hiểm trừ khi họ sống ở một trong những tiểu bang mà các cá nhân theo quy định của tiểu bang (và các hình phạt) Đã được thực hiện.
Xóa bỏ giới hạn thời gian sống và hàng năm
ACA đã loại bỏ giới hạn đô la hàng năm và trọn đời về số tiền công ty bảo hiểm sẽ trả cho dịch vụ chăm sóc sức khỏe được bảo hiểm của người được bảo hiểm (các lợi ích sức khỏe thiết yếu) và giới hạn mức chi trả tối đa. Các chương trình sức khỏe nhóm lớn không bắt buộc phải chi trả tất cả các lợi ích sức khỏe thiết yếu (tuy nhiên, hầu hết đều có), nhưng đối với bất kỳ lợi ích sức khỏe thiết yếu nào mà họ đài thọ, họ không thể áp đặt bất kỳ giới hạn đô la nào về số tiền họ sẽ trả cho các dịch vụ đó.
Các lợi ích thiết yếu cho sức khỏe
ACA yêu cầu các chương trình bảo hiểm y tế trong thị trường cá nhân và nhóm nhỏ phải bao trả mười lợi ích sức khỏe thiết yếu. Một trong những hạng mục phúc lợi sức khỏe thiết yếu là chăm sóc dự phòng, và một loạt các dịch vụ chăm sóc dự phòng được yêu cầu được chi trả mà không phải chia sẻ chi phí. Mặc dù các kế hoạch nhóm lớn không bắt buộc phải bao gồm danh sách đầy đủ các lợi ích sức khỏe thiết yếu, nhưng các kế hoạch nhóm lớn không quy mô được yêu cầu bao gồm chăm sóc phòng ngừa mà không chia sẻ chi phí.
Yêu cầu về giá trị tính toán
Trong thị trường cá nhân và nhóm nhỏ, tất cả các kế hoạch được ban hành từ năm 2014 (ngoại trừ các kế hoạch thảm khốc trên thị trường cá nhân) phải phù hợp với một trong bốn mức "kim loại" được xác định dựa trên giá trị tính toán.
Ủy nhiệm của nhà tuyển dụng
ACA yêu cầu những người sử dụng lao động lớn — những người có từ 50 nhân viên toàn thời gian trở lên tương đương — cung cấp bảo hiểm sức khỏe giá trị tối thiểu, giá cả phải chăng cho tất cả nhân viên toàn thời gian (hơn 30 giờ mỗi tuần), hoặc có nguy cơ bị phạt theo quy định trách nhiệm chung của chủ nhân. Người sử dụng lao động phải đảm bảo rằng bảo hiểm được coi là hợp lý cho nhân viên, nhưng không có bài kiểm tra khả năng chi trả cho chi phí bảo hiểm cho các thành viên gia đình theo chương trình. Do cách thức hoạt động và cách xác định tính khả dụng của trợ cấp trong các sàn giao dịch, một số người không thể nhận được bảo hiểm giá cả phải chăng do điều được gọi là "trục trặc gia đình".
Mở rộng Medicaid và chuyển đổi sang tính đủ điều kiện dựa trên MAGI
Medicaid đã từng bảo hiểm cho những người Mỹ có thu nhập thấp, tài sản thấp, những người cũng đang mang thai, trẻ em, cha mẹ của trẻ vị thành niên, người tàn tật hoặc người già. ACA kêu gọi mở rộng Medicaid để bảo hiểm cho người lớn tuổi 19-64 (bao gồm cả những người không có con và không mang thai hoặc khuyết tật) có thu nhập cao tới 138% mức nghèo (133% cộng với 5% thu nhập bất chấp. ). Luật pháp cũng chuyển một số quần thể Medicaid sang một hệ thống đủ điều kiện chỉ xem xét thu nhập mà không xem xét tài sản. Nhưng một phán quyết của Tòa án Tối cao vào năm 2012 đã khiến việc mở rộng Medicaid trở thành tùy chọn cho mỗi tiểu bang và vẫn còn 14 tiểu bang (tính đến năm 2019) chưa thực hiện hành động nào đối với việc mở rộng Medicaid. Kết quả là có 2,5 triệu người Mỹ vướng vào khoảng cách bao trả Medicaid — thu nhập của họ quá thấp để được trợ cấp cao cấp, nhưng họ cũng không đủ điều kiện nhận Medicaid.
Cải tiến đối với Medicare
ACA đã dần dần đóng lỗ bánh rán Medicare Phần D, và bổ sung các quyền lợi chăm sóc phòng ngừa mới cho Medicare.
Một số phần của Đạo luật chăm sóc giá cả phải chăng đã bị trì hoãn hoặc bị loại bỏ
Một số phần của ACA sẽ không bao giờ được thực hiện: Như đã lưu ý ở trên, Tòa án Tối cao không cho phép một điều khoản có thể rút lại tài trợ Medicaid của liên bang cho các tiểu bang không cung cấp Medicaid cho nhiều người hơn. Hầu hết các bang đều đã mở rộng Medicaid, nhưng một số bang vẫn tiếp tục chống lại việc mở rộng, khiến 2,5 triệu người ở 14 bang về cơ bản không có cơ hội tiếp cận thực tế với bảo hiểm.
Ngoài ra, Quốc hội đã bãi bỏ điều khoản chăm sóc dài hạn của ACA, được gọi là Đạo luật CLASS, vào tháng 1 năm 2013 sau khi Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh xác định rằng nó không thể hoạt động được.
Nhiều khía cạnh của ACA đã bị trì hoãn, bao gồm điều khoản chia sẻ trách nhiệm của người sử dụng lao động (nó có hiệu lực vào năm 2015, thay vì năm 2014 và chưa hoàn thành theo từng giai đoạn cho đến năm 2016), Thuế Cadillac (hiện có hiệu lực vào năm 2022, nhưng có khả năng sẽ bị bãi bỏ trước đó) và việc chấm dứt các kế hoạch không chung chung, không tuân thủ ACA đã được ban hành trước năm 2014 (các kế hoạch này mang tính chất chuyển tiếp, hoặc "được thực hiện" và chúng được phép tiếp tục có hiệu lực cho đến cuối năm 2020, theo quyết định của các tiểu bang và các công ty bảo hiểm y tế).
Và mặc dù nhiệm vụ cá nhân (quy định trách nhiệm cá nhân được chia sẻ) đã được thực hiện và tiếp tục tồn tại, thuế mà IRS đánh vào việc không tuân thủ đã bị loại bỏ sau cuối năm 2018, theo các điều khoản của Đạo luật việc làm và cắt giảm thuế của GOP. Điều này dẫn đến phí bảo hiểm y tế cao hơn vào năm 2019, vì các công ty bảo hiểm biết rằng những người có khả năng từ bỏ bảo hiểm nhất sẽ là những người khỏe mạnh — tức là những người cần thiết nhất để cân bằng sức khỏe tổng thể của nhóm rủi ro.
Những thách thức pháp lý đang diễn ra
ACA đã phải chịu đựng nhiều thách thức pháp lý trong nhiều năm. Vào năm 2018, một vụ kiện đã được đệ trình (Texas kiện Azar) đe dọa lật ngược toàn bộ luật. Vụ kiện xuất phát từ thực tế là một vụ kiện trước đó (vụ kiện mà Tòa án tối cao ra phán quyết vào năm 2012 rằng ACA là hợp hiến nhưng các bang không thể bị buộc phải mở rộng Medicaid hoặc mất nguồn tài trợ Medicaid liên bang của họ) đã xác định rằng cơ chế thực thi đối với nhiệm vụ cá nhân cấu thành một khoản thuế hơn là một hình phạt.
Khoản thuế đó đã bị loại bỏ (có hiệu lực vào tháng 1 năm 2019) bởi dự luật thuế GOP được ban hành vào cuối năm 2017. Ngay sau đó, một nhóm 20 bang do GOP lãnh đạo đã kiện lật ngược ACA, lập luận rằng nếu không có thuế, phần còn lại của luật có thể không còn được coi là hợp hiến. Các học giả pháp lý thường đồng ý rằng đây là một sự kéo dài, nhưng vào tháng 12 năm 2018, một thẩm phán liên bang đã ra phán quyết rằng ACA thực sự nên được lật lại.
Dưới thời chính quyền Trump, Bộ Tư pháp đã từ chối bảo vệ ACA và đồng ý với phán quyết của thẩm phán - rằng ACA nên được lật lại toàn bộ. Các tranh luận miệng trong kháng nghị đã được xét xử vào tháng 7 năm 2019.Cuối năm đó, một tòa án phúc thẩm liên bang đã phán quyết rằng luật yêu cầu bảo hiểm y tế là vi hiến mà không bị phạt thuế nhưng đã dừng việc vô hiệu hóa phần còn lại của luật, thay vào đó gửi lại cho tòa án cấp dưới.
Dưới sự quản lý của Biden, Bộ Tư pháp đã thay đổi lập trường của mình đối với ACA và bảo vệ khả năng của ACA mà không cần ủy quyền. Tòa án Tối cao đã nghe các tranh luận bằng miệng vào tháng 11 năm 2020 và dự kiến sẽ trả lại quyết định vào tháng 6 năm 2021.
.jpg)