Phí bảo hiểm y tế là gì?

ERproductions Ltd / Blend Images / Getty Images

Phí bảo hiểm sức khỏe là khoản phí hàng tháng trả cho công ty bảo hiểm hoặc chương trình sức khỏe để cung cấp bảo hiểm sức khỏe. Bản thân phạm vi bảo hiểm (tức là số tiền mà công ty bảo hiểm y tế thanh toán và số tiền bạn trả cho các dịch vụ liên quan đến sức khỏe như khám bác sĩ, nhập viện, kê đơn và thuốc) thay đổi đáng kể giữa các chương trình sức khỏe này sang chương trình sức khỏe khác, và có thường là mối tương quan giữa phí bảo hiểm và phạm vi bảo hiểm. Bạn càng phải trả ít tiền cho bảo hiểm của mình, thì bạn càng có nhiều khả năng phải trả khi bạn cần chăm sóc sức khỏe, và ngược lại.

Nói tóm lại, phí bảo hiểm là khoản thanh toán mà bạn thực hiện cho công ty bảo hiểm sức khỏe của mình để bảo hiểm hoạt động hoàn toàn; đó là số tiền bạn phải trả để mua bảo hiểm của mình. Các khoản thanh toán phí bảo hiểm có ngày đến hạn cộng với thời gian gia hạn. Nếu phí bảo hiểm không được thanh toán đầy đủ vào cuối thời gian gia hạn, công ty bảo hiểm sức khỏe có thể đình chỉ hoặc hủy bỏ bảo hiểm.

Các chi phí bảo hiểm y tế khác có thể bao gồm các khoản khấu trừ, đồng bảo hiểm và đồng thanh toán. Đây là những số tiền mà bạn phải trả khi bạn cần điều trị y tế. Nếu bạn không cần điều trị, bạn sẽ không phải trả khoản khấu trừ, đồng thanh toán hoặc đồng bảo hiểm. Nhưng bạn phải trả phí bảo hiểm của mình hàng tháng, bất kể bạn có sử dụng bảo hiểm y tế hay không.

Ai trả phí bảo hiểm y tế?

Nếu bạn nhận được bảo hiểm chăm sóc sức khỏe thông qua công việc của mình, chủ nhân của bạn thường sẽ trả một phần hoặc toàn bộ phí bảo hiểm hàng tháng. Thông thường, công ty của bạn sẽ yêu cầu bạn trả một phần phí bảo hiểm hàng tháng, phần này sẽ được khấu trừ vào phiếu lương của bạn. Sau đó, họ sẽ chi trả phần còn lại của phí bảo hiểm.

Theo khảo sát về quyền lợi người sử dụng lao động năm 2020 của Kaiser Family Foundation, người sử dụng lao động đã trả trung bình hơn 83% tổng phí bảo hiểm của những nhân viên độc thân và trung bình gần 74% tổng phí bảo hiểm gia đình cho những nhân viên thêm thành viên gia đình vào chương trình. Trong khi đó, bạn sẽ không gặp khó khăn.

Nếu bạn tự kinh doanh hoặc mua bảo hiểm y tế của riêng mình, bạn với tư cách là một cá nhân có trách nhiệm đóng phí bảo hiểm hàng tháng mỗi tháng. Tuy nhiên, kể từ năm 2014, Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng (ACA) đã cung cấp các khoản tín dụng thuế cao cấp (trợ cấp) dành cho những người mua bảo hiểm cá nhân thông qua sàn giao dịch. Để đủ điều kiện nhận trợ cấp cao cấp, thu nhập của bạn không được vượt quá 400% mức nghèo của liên bang và bạn không thể tiếp cận với bảo hiểm toàn diện, giá cả phải chăng từ chủ lao động của bạn hoặc chủ lao động của vợ / chồng bạn.

Các kế hoạch ngoại hối được mua từ năm 2014 tuân thủ ACA, nhưng không thể sử dụng trợ cấp phí bảo hiểm để bù đắp chi phí của chúng.

Ví dụ về phí bảo hiểm

Giả sử bạn đang nghiên cứu các gói và mức giá chăm sóc sức khỏe để tìm một gói có giá cả phải chăng và phù hợp với bạn và những người thân yêu của bạn. Sau nhiều nghiên cứu, cuối cùng bạn chọn một gói cụ thể có giá 400 đô la mỗi tháng. Phí hàng tháng $ 400 đó là phí bảo hiểm y tế của bạn. Để tất cả các quyền lợi chăm sóc sức khỏe của bạn vẫn có hiệu lực, bạn phải thanh toán đầy đủ phí bảo hiểm sức khỏe hàng tháng.

Nếu bạn đang tự trả phí bảo hiểm của mình, hóa đơn hàng tháng sẽ đến trực tiếp cho bạn. Nếu người sử dụng lao động của bạn cung cấp gói bảo hiểm sức khỏe nhóm, phí bảo hiểm sẽ được chủ nhân của bạn trả cho gói bảo hiểm, mặc dù một phần của tổng phí bảo hiểm có thể sẽ được thu từ mỗi nhân viên thông qua khấu trừ tiền lương (hầu hết các chủ lao động rất lớn đều tự bảo hiểm, Có nghĩa là họ chi trả trực tiếp chi phí y tế của nhân viên, thường chỉ ký hợp đồng với công ty bảo hiểm để quản lý chương trình).

Nếu bạn có một chương trình sức khỏe cá nhân thông qua sàn giao dịch và đang được trợ cấp phí bảo hiểm, khoản trợ cấp này sẽ được chính phủ chi trả, trực tiếp cho công ty bảo hiểm của bạn. Số dư còn lại của phí bảo hiểm sẽ được lập hóa đơn cho bạn và bạn sẽ phải thanh toán phần của mình để bảo hiểm của bạn có hiệu lực. Ngoài ra, bạn có thể chọn tự thanh toán toàn bộ phí bảo hiểm mỗi tháng và yêu cầu tổng số tiền trợ cấp phí bảo hiểm của bạn trên tờ khai thuế vào mùa xuân năm sau. (Đây không phải là một lựa chọn phổ biến, nhưng nó có sẵn và sự lựa chọn là của bạn. Nếu bạn nhận khoản trợ cấp trả trước, bạn sẽ phải điều chỉnh nó trên tờ khai thuế của mình bằng cách sử dụng cùng một biểu mẫu được sử dụng để yêu cầu trợ cấp của những người đã trả đầy đủ giá trong năm).

Các khoản khấu trừ, đồng thanh toán và đồng bảo hiểm

Phí bảo hiểm là phí ấn định phải trả hàng tháng. Nếu phí bảo hiểm của bạn được cập nhật, bạn được bảo hiểm. Tuy nhiên, việc bạn được bảo hiểm không nhất thiết có nghĩa là tất cả các chi phí chăm sóc sức khỏe của bạn đều do chương trình bảo hiểm của bạn chi trả.

• Các khoản khấu trừ. Các khoản khấu trừ, theo Healthcare.gov, là "số tiền bạn trả cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe được bảo hiểm trước khi chương trình bảo hiểm của bạn bắt đầu chi trả." Nhưng điều quan trọng là phải hiểu rằng một số dịch vụ có thể được bao trả toàn bộ hoặc một phần trước khi bạn đáp ứng khoản khấu trừ, tùy thuộc vào cách kế hoạch được thiết kế. Các kế hoạch tuân thủ ACA, bao gồm các kế hoạch do người sử dụng lao động tài trợ và các kế hoạch thị trường cá nhân, đài thọ một số dịch vụ phòng ngừa miễn phí cho người ghi danh, ngay cả khi khoản khấu trừ chưa được đáp ứng. Và khá phổ biến khi thấy các chương trình bao trả một phần các dịch vụ nhất định — bao gồm thăm khám tại văn phòng, khám chăm sóc khẩn cấp và kê đơn — trước khi khoản khấu trừ được đáp ứng. Thay vì yêu cầu người ghi danh thanh toán toàn bộ chi phí cho những lần khám này, chương trình bảo hiểm có thể yêu cầu thành viên chỉ thanh toán một khoản đồng thanh toán, với chương trình sức khỏe sẽ nhận phần còn lại của hóa đơn. Nhưng các chương trình sức khỏe khác được thiết kế để tất cả các dịch vụ — ngoài các quyền lợi chăm sóc phòng ngừa bắt buộc — được áp dụng cho khoản khấu trừ và chương trình sức khỏe sẽ không bắt đầu thanh toán cho bất kỳ dịch vụ nào cho đến khi khoản khấu trừ được đáp ứng. Chi phí bảo hiểm thường gắn chặt với các khoản khấu trừ: bạn thường sẽ trả nhiều hơn cho một hợp đồng bảo hiểm có các khoản khấu trừ thấp hơn và ngược lại
• Đồng thanh toán. Ngay cả khi hợp đồng bảo hiểm y tế của bạn có mức khấu trừ thấp hoặc không có, bạn có thể sẽ được yêu cầu trả ít nhất một khoản phí danh nghĩa khi bạn nhận được hầu hết các loại hình chăm sóc y tế không phòng ngừa (đối với các chương trình chăm sóc sức khỏe không dành cho người lớn, không có phí cho một số chăm sóc phòng ngừa nhất định ). Phí này được gọi là đồng thanh toán, hay viết tắt là đồng thanh toán, và thường sẽ thay đổi tùy thuộc vào dịch vụ y tế cụ thể và chi tiết về chương trình của người đó. Hầu hết các chương trình bao gồm cả khoản khấu trừ và khoản đồng thanh toán, với khoản đồng thanh toán áp dụng cho những việc như khám bệnh tại phòng khám và kê đơn, trong khi khoản khấu trừ áp dụng cho các trường hợp nhập viện, làm việc trong phòng thí nghiệm, phẫu thuật, v.v. Một số chương trình có các khoản đồng thanh toán chỉ áp dụng sau khi khoản khấu trừ đã được đáp ứng; điều này ngày càng phổ biến vì lợi ích kê đơn. Các khoản đồng thanh toán có thể cao hơn nếu phí bảo hiểm hàng tháng thấp hơn.
• Đồng bảo hiểm. Healthcare.gov mô tả đồng bảo hiểm như sau: "tỷ lệ phần trăm chi phí của dịch vụ chăm sóc sức khỏe được bảo hiểm mà bạn phải trả (ví dụ: 20%) sau khi bạn đã thanh toán khoản khấu trừ của mình. Giả sử chương trình bảo hiểm sức khỏe của bạn cho phép số tiền cho một lần khám tại văn phòng là 100 đô la và đồng bảo hiểm của bạn là 20%. Nếu bạn đã thanh toán khoản khấu trừ của mình, bạn sẽ trả 20% của 100 đô la hoặc 20 đô la. "Đồng bảo hiểm thường áp dụng cho các dịch vụ tương tự sẽ được tính vào khoản khấu trừ trước khi được đáp ứng. Nói cách khác, các dịch vụ chịu khoản khấu trừ sẽ phải chịu đồng bảo hiểm sau khi khoản khấu trừ được đáp ứng, trong khi các dịch vụ chịu khoản đồng thanh toán nói chung sẽ tiếp tục phải chịu khoản đồng thanh toán.

Các khoản khấu trừ, đồng thanh toán và đồng bảo hiểm được áp dụng cho mức tối đa tiền túi hàng năm của bệnh nhân. Số tiền xuất túi tối đa hàng năm là tổng số tiền cao nhất mà công ty bảo hiểm y tế yêu cầu bệnh nhân phải tự trả cho chi phí chăm sóc sức khỏe tổng thể của họ (nói chung, số tiền xuất túi tối đa chỉ áp dụng cho điều trị nội mạng đối với được bảo hiểm, chăm sóc cần thiết về mặt y tế, trong đó mọi quy tắc cho phép trước đều được tuân theo).

Sau khi các khoản khấu trừ, đồng thanh toán và đồng bảo hiểm của một bệnh nhân được thanh toán cho một năm cụ thể cộng với số tiền tự trả tối đa, các yêu cầu chia sẻ chi phí của bệnh nhân sẽ được hoàn tất cho năm cụ thể đó. Sau khi hoàn thành mức chi trả tối đa, chương trình sức khỏe sau đó sẽ tính tất cả chi phí chăm sóc trong mạng lưới được đài thọ trong thời gian còn lại của năm (lưu ý rằng điều này hoạt động khác với Medicare Phần A, sử dụng các khoảng thời gian phúc lợi thay vì so với năm dương lịch).

Vì vậy, nếu chương trình sức khỏe của bạn có 80/20 đồng bảo hiểm (nghĩa là bảo hiểm thanh toán 80% sau khi bạn đáp ứng khoản khấu trừ và bạn thanh toán 20%), điều đó không có nghĩa là bạn phải trả 20% tổng số phí bạn phải chịu. Nó có nghĩa là bạn phải trả 20% cho đến khi bạn đạt mức tối đa xuất túi của mình và sau đó bảo hiểm của bạn sẽ bắt đầu thanh toán 100% các khoản phí được bảo hiểm. Tuy nhiên, phí bảo hiểm phải tiếp tục được trả hàng tháng để duy trì bảo hiểm.