Bạn có thể đã nghe thuật ngữ bảo hiểm thiết yếu tối thiểu, và bạn có thể biết rằng nó bắt nguồn từ Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng (ACA). Nhưng nếu bạn giống như hầu hết mọi người, bạn có thể tự hỏi nó khác với các thuật ngữ phổ biến khác như thế nào, như "phạm vi tuân thủ ACA" và "giá trị tối thiểu". Vì vậy, chúng ta hãy tìm hiểu ý nghĩa của việc có phạm vi bảo hiểm thiết yếu tối thiểu và tại sao điều đó lại quan trọng.
Hình ảnh anh hùng / Hình ảnh Getty"Mức độ bảo hiểm cần thiết tối thiểu" có nghĩa là gì?
Phạm vi bảo hiểm thiết yếu tối thiểu được định nghĩa là phạm vi bảo hiểm được coi là có thể chấp nhận được để hoàn thành điều khoản trách nhiệm chung của cá nhân ACA — hay còn gọi là nhiệm vụ cá nhân. Nói cách khác, miễn là bạn có mức bảo hiểm thiết yếu tối thiểu từ năm 2014 đến năm 2018, bạn không phải chịu hình phạt bắt buộc cá nhân của ACA Ngay cả khi bạn không có mức bảo hiểm thiết yếu tối thiểu, bạn không phải chịu hình phạt nếu bạn đủ điều kiện để được miễn trừ, nhưng điều đó không giống với việc có mức bảo hiểm thiết yếu tối thiểu (ví dụ: những người có bảo hiểm của bộ chia sẻ chăm sóc sức khỏe được miễn hình phạt ủy nhiệm cá nhân, nhưng các kế hoạch của bộ chia sẻ chăm sóc sức khỏe không phải là bảo hiểm thiết yếu tối thiểu) .
Vẫn có nhiệm vụ cá nhân vào năm 2019 và hơn thế nữa, nhưng không còn bị phạt nếu không tuân thủ, trừ khi bạn sống ở Quận Columbia, New Jersey, Massachusetts, California hoặc Rhode Island. Tuy nhiên, khái niệm phạm vi bảo hiểm thiết yếu tối thiểu vẫn quan trọng, vì có một số trường hợp trong đó một người phải có mức bảo hiểm thiết yếu tối thiểu tại chỗ trước khi sự kiện đủ điều kiện diễn ra, để có một khoảng thời gian ghi danh đặc biệt do sự kiện đủ điều kiện kích hoạt.
Và điều quan trọng là phải hiểu rằng phạm vi bảo hiểm không nhất thiết phải tuân thủ ACA để được coi là phạm vi bảo hiểm thiết yếu tối thiểu.
Điều gì được coi là Bảo hiểm Cần thiết Tối thiểu?
Có nhiều chương trình được coi là bảo hiểm thiết yếu tối thiểu, và do đó đáp ứng nhiệm vụ cá nhân của ACA. Nếu bạn có một trong các loại bảo hiểm sau đây từ năm 2014 đến năm 2018, bạn được coi là được bảo hiểm và không bị phạt thuế do không được bảo hiểm. Và nếu bạn có một trong số họ trước một trong những sự kiện đủ điều kiện yêu cầu bảo hiểm trước, bạn sẽ đủ điều kiện cho một giai đoạn đăng ký đặc biệt:
- Bảo hiểm do chủ lao động cung cấp, bao gồm bảo hiểm COBRA và các chương trình sức khỏe cho người về hưu
- Bảo hiểm bạn đã nhận được thông qua trao đổi ACA ở tiểu bang của bạn
- Bảo hiểm theo Chương trình Sức khỏe Cơ bản ACA (chỉ Minnesota và New York có các chương trình như vậy)
- Bảo hiểm tuân thủ ACA mà bạn có được bên ngoài sàn giao dịch (trực tiếp từ công ty bảo hiểm hoặc thông qua đại lý hoặc nhà môi giới)
- Các kế hoạch chăm sóc sức khỏe được áp dụng (các kế hoạch có hiệu lực sau khi ACA được ký thành luật vào tháng 3 năm 2010, nhưng trước khi phần lớn các điều khoản của ACA có hiệu lực vào năm 2014). Các kế hoạch này không hoàn toàn tuân thủ ACA, nhưng chúng đã được phép duy trì ở nhiều tiểu bang. Các công ty bảo hiểm không bắt buộc phải tiếp tục gia hạn các kế hoạch đã quản lý và thay vào đó có thể chọn chấm dứt chúng và cung cấp cho người được bảo hiểm một tùy chọn để chuyển sang vùng phủ sóng tuân thủ ACA.
- Các kế hoạch sức khỏe tổng hợp (các kế hoạch đã có hiệu lực khi ACA được ký thành luật vào tháng 3 năm 2010 và không bị thay đổi đáng kể kể từ đó). Các kế hoạch này không hoàn toàn tuân thủ ACA, nhưng chúng được phép duy trì vô thời hạn, ở mọi trạng thái. Tuy nhiên, các công ty bảo hiểm có quyền lựa chọn ngừng tiếp tục, vì vậy không bao giờ có bất kỳ đảm bảo nào rằng các kế hoạch này sẽ tiếp tục khả dụng theo thời gian.
- Bảo hiểm sức khỏe học sinh tuân thủ ACA, hoặc bảo hiểm sức khỏe học sinh tự bảo hiểm đã được chấp thuận là bảo hiểm thiết yếu tối thiểu. Tất cả các chương trình sức khỏe của học sinh bắt buộc phải tuân thủ ACAnếu chúng được cung cấp cho học sinh của trường bởi một công ty bảo hiểm. Nếu nhà trường tự bảo hiểm chương trình sức khỏe cho học sinh của mình, bảo hiểm không cần phải tuân thủ ACA, nhưng các trường này có thể chọn thực hiện các kế hoạch của họ tuân thủ ACA và được chứng nhận là bảo hiểm thiết yếu tối thiểu.
- Medicare Phần A hoặc Medicare Advantage (bạn cũng có thể có Medicare Phần B, Medicare Phần D hoặc chương trình Medigap, nhưng đó không phải là những phần được coi là bảo hiểm thiết yếu tối thiểu)
- Bảo hiểm Chương trình Bảo hiểm Y tế Trẻ em (CHIP)
- Hầu hết bảo hiểm Medicaid. Một số loại bảo hiểm Medicaid về mặt kỹ thuật không được coi là bảo hiểm thiết yếu tối thiểu, bao gồm Medicaid khi Mang thai, Medicaid Cần thiết về Y tế, và CHIP Trẻ chưa sinh. Nhưng theo các quy tắc liên bang mới ban hành vào năm 2019, các loại bảo hiểm này đáp ứng yêu cầu bảo hiểm trước trong trường hợp có sự kiện đủ điều kiện yêu cầu người đó phải có bảo hiểm trước sự kiện đủ điều kiện để đủ điều kiện tham gia giai đoạn đăng ký đặc biệt. Trong khi đó, bạn sẽ không gặp phải khó khăn gì.
- Bảo hiểm TRICARE (quân sự), bảo hiểm Chương trình phúc lợi sức khỏe của Quỹ không được phê duyệt và bảo hiểm toàn diện của Cơ quan quản lý cựu chiến binh (VA)
- Hỗ trợ y tế cho người tị nạn
- Hầu hết phạm vi bảo hiểm của nhóm rủi ro cao của tiểu bang (ở những tiểu bang vẫn hoạt động của nhóm rủi ro cao)
Một số loại bảo hiểm thiết yếu tối thiểu tuân thủ ACA, bao gồm các kế hoạch do người sử dụng lao động tài trợ có hiệu lực từ đầu năm 2014 (mặc dù các quy tắc ACA khác nhau đối với các kế hoạch nhóm lớn và nhỏ) và các kế hoạch thị trường cá nhân có hiệu lực vào tháng 1 năm 2014 hoặc sau đó.
Nhưng các loại bảo hiểm thiết yếu tối thiểu khác không tuân thủ ACA, hoặc không được ACA quy định chặt chẽ. Điều này bao gồm các kế hoạch tổng thể và tổng thể, các nhóm rủi ro cao, Medicare và Medicaid (có một số điều khoản ACA áp dụng cho một số loại bảo hiểm này, nhưng không ở mức độ mà các kế hoạch cá nhân và nhóm nhỏ được quy định).
Vì vậy, thực tế là kế hoạch của bạn không đáp ứng các nguyên tắc về tuân thủ ACA, hoặc trước thời hạn của ACA, không nhất thiết có nghĩa là nó không phải là phạm vi bảo hiểm thiết yếu tối thiểu. Nếu nghi ngờ, hãy kiểm tra với quản trị viên gói của bạn để tìm hiểu chắc chắn.
Điều gì Không được Tính là Mức độ Bảo hiểm Cần thiết Tối thiểu?
Nói chung, phạm vi bảo hiểm không toàn diện không được coi là phạm vi bảo hiểm thiết yếu tối thiểu. Vì vậy, các chương trình được thiết kế để bổ sung cho phạm vi bảo hiểm khác, hoặc chỉ cung cấp các lợi ích hạn chế, không được coi là bảo hiểm thiết yếu tối thiểu.
Nếu bạn dựa vào một trong những chương trình này làm bảo hiểm duy nhất của mình, bạn sẽ không đủ điều kiện cho giai đoạn ghi danh đặc biệt nếu bạn gặp phải một sự kiện đủ điều kiện yêu cầu bảo hiểm trước (hầu hết các chương trình đều có). Và bạn có thể sẽ phải tuân theo điều khoản trách nhiệm chung nếu bạn sống ở DC, Massachusetts, New Jersey, California, Vermont hoặc Rhode Island.
Ví dụ về các kế hoạch không phải là mức bảo hiểm thiết yếu tối thiểu bao gồm:
- Bất kỳ thứ gì được coi là "quyền lợi được miễn trừ" theo ACA, có nghĩa là nó không được điều chỉnh bởi luật cải cách chăm sóc sức khỏe. Điều này bao gồm bảo hiểm nha khoa và thị lực độc lập, kế hoạch bồi thường cố định, bổ sung tai nạn, kế hoạch bệnh hiểm nghèo, bảo hiểm cho người lao động, v.v. Nói chung, các phúc lợi bị loại trừ không bao giờ được thiết kế để phục vụ như nguồn bảo hiểm duy nhất của một người — chúng được cho là để bổ sung một kế hoạch bảo hiểm y tế "thực sự".
- Các kế hoạch bảo hiểm y tế ngắn hạn, bao gồm bảo hiểm ngắn hạn được cung cấp cho các Tình nguyện viên của Quân đoàn Hòa bình trở về gần đây. Mặc dù các chương trình sức khỏe ngắn hạn hiện có thể kéo dài đến ba năm (bao gồm cả gia hạn) ở nhiều tiểu bang, việc chấm dứt chương trình ngắn hạn không dẫn đến thời gian ghi danh đặc biệt bị mất bảo hiểm. Vì vậy, một người mất bảo hiểm ngắn hạn sẽ không thể đăng ký tham gia bảo hiểm tuân thủ ACA cho đến kỳ đăng ký mở hàng năm tiếp theo.
- Một số chương trình Medicaid có quyền lợi giới hạn (bảo hiểm chỉ giới hạn trong kế hoạch hóa gia đình, hoặc chỉ chăm sóc liên quan đến thai nghén, hoặc chỉ chăm sóc khẩn cấp, v.v.). Như đã lưu ý ở trên, HHS đã thay đổi các quy tắc để cho phép các chương trình này được tính là " bảo hiểm trước "trong tình huống một người trải qua một sự kiện đủ điều kiện yêu cầu bảo hiểm trước để kích hoạt một giai đoạn ghi danh đặc biệt. Nhưng sự khác biệt vẫn rất quan trọng, vì một người chỉ đủ điều kiện nhận bảo hiểm Medicaid không phải của MEC cũng đủ điều kiện nhận trợ cấp cao cấp để bù đắp chi phí của một chương trình tư nhân được mua trong sàn giao dịch (nếu thu nhập của họ khiến họ đủ điều kiện), trong khi một người đủ điều kiện bảo hiểm thiết yếu tối thiểu Medicaid sẽ không đủ điều kiện nhận bất kỳ trợ cấp nào trong trao đổi.
- Phạm vi bảo hiểm của AmeriCorps (nhưng các thành viên của AmeriCorps đủ điều kiện tham gia một giai đoạn ghi danh đặc biệt — khi bắt đầu và kết thúc dịch vụ — trong thời gian đó họ có thể đăng ký vào một chương trình tuân thủ ACA tại cơ quan trao đổi của tiểu bang của họ)
Giá trị tối thiểu có nghĩa là cùng điều với mức bảo hiểm thiết yếu tối thiểu không?
Giá trị tối thiểu và phạm vi bảo hiểm thiết yếu tối thiểu là cả hai điều khoản đã được giới thiệu với ACA. Và mặc dù chúng nghe có vẻ giống nhau, nhưng chúng có ý nghĩa khác nhau.
Như đã mô tả ở trên, phạm vi bảo hiểm thiết yếu tối thiểu là phạm vi bảo hiểm đáp ứng nhiệm vụ cá nhân của ACA và bảo hiểm đáp ứng các yêu cầu bảo hiểm trước khi một sự kiện đủ điều kiện yêu cầu bảo hiểm trước để kích hoạt giai đoạn ghi danh đặc biệt.
Tuy nhiên, giá trị tối thiểu phải tuân theo quy định của pháp luật về người sử dụng lao động và đủ điều kiện để được trợ cấp phí bảo hiểm khi một người có quyền truy cập vào chương trình do chủ lao động ở bất kỳ quy mô nào cung cấp.
Theo ACA, người sử dụng lao động có từ 50 nhân viên toàn thời gian trở lên tương đương phải cung cấp bảo hiểm y tế cho nhân viên toàn thời gian (hơn 30 giờ mỗi tuần) của họ. Để tuân thủ nhiệm vụ của người sử dụng lao động và tránh bị phạt thuế, có hai quy tắc cơ bản áp dụng cho chính phạm vi bảo hiểm:
- Phí bảo hiểm phải ở mức hợp lý, có nghĩa là người lao động không phải trả quá 9,78% thu nhập hộ gia đình vào năm 2020, chỉ đối với phạm vi bảo hiểm của người lao động. (Ngưỡng này sẽ tăng lên 9,83% thu nhập hộ gia đình vào năm 2021). chi phí để thêm thành viên gia đình vào kế hoạch không được tính đến khi khả năng chi trả được xác định.
- Phạm vi bảo hiểm phải cung cấpgiá trị tối thiểu, có nghĩa là nó sẽ bao trả ít nhất 60% chi phí y tế cho một dân số trung bình và cung cấp bảo hiểm "đáng kể" cho các dịch vụ nội trú và bác sĩ.
Mặc dù các nhà tuyển dụng nhỏ (ít hơn 50 nhân viên toàn thời gian tương đương) không bắt buộc phải cung cấp bảo hiểm, nhưng nhiều người trong số họ đã làm như vậy.Và bất kể quy mô của người sử dụng lao động, nếu một nhân viên được cung cấp bảo hiểm được coi là hợp túi tiền (không quá 9,78% thu nhập hộ gia đình vào năm 2020—9,83% vào năm 2021 — chỉ đối với phạm vi bảo hiểm của nhân viên) và cung cấp giá trị tối thiểu, nhân viên không đủ điều kiện nhận trợ cấp cao cấp để bù đắp chi phí của một kế hoạch thị trường cá nhân trong trao đổi. Các thành viên gia đình của nhân viên cũng không đủ điều kiện nhận trợ cấp, giả sử họ được phép đăng ký gói do chủ lao động tài trợ — bất kể số tiền bao nhiêu sẽ có chi phí để có được bảo hiểm gia đình theo chương trình của chủ nhân. Vì vậy, nếu nhân viên và / hoặc gia đình của họ muốn từ chối đề nghị bảo hiểm của chủ lao động và có được gói bảo hiểm do tư nhân mua của riêng họ, họ sẽ phải trả giá đầy đủ miễn là đề nghị bảo hiểm của chủ nhân được coi là hợp lý và cung cấp giá trị tối thiểu.
Các nhà tuyển dụng lớn thường đưa ra các kế hoạch cung cấp giá trị tối thiểu, cả vì các kế hoạch do nhà tuyển dụng tài trợ có xu hướng khá mạnh mẽ và vì các nhà tuyển dụng muốn tránh bị phạt do chủ lao động ủy quyền. Phạm vi bảo hiểm do nhà tuyển dụng tài trợ cũng được coi là bảo hiểm thiết yếu tối thiểu, nhưng rõ ràng là hai thuật ngữ có ý nghĩa khác nhau.
Mức bảo hiểm thiết yếu tối thiểu so với lợi ích sức khỏe thiết yếu
"Các lợi ích sức khỏe thiết yếu" là một thuật ngữ khác do ACA tạo ra và thường được ghép với khái niệm về mức bảo hiểm thiết yếu tối thiểu (và giá trị tối thiểu). Các phúc lợi sức khỏe thiết yếu đề cập đến một bộ mười hạng mục bảo hiểm phải được bao gồm trong tất cả các chương trình sức khỏe cá nhân và nhóm nhỏ có ngày có hiệu lực từ tháng 1 năm 2014 trở lên.
Tất cả các chương trình sức khỏe cá nhân và nhóm nhỏ có hiệu lực từ năm 2014 trở lên được coi là bảo hiểm thiết yếu tối thiểu. Và các kế hoạch nhóm nhỏ cũng tuân thủ các yêu cầu về giá trị tối thiểu. Nhưng như đã lưu ý ở trên, phạm vi của các kế hoạch được coi là phạm vi bảo hiểm thiết yếu tối thiểu và cung cấp giá trị tối thiểu vượt xa các kế hoạch cá nhân và nhóm nhỏ tuân thủ ACA.
Vì vậy, các kế hoạch được yêu cầu kết hợp bảo hiểm cho các lợi ích sức khỏe thiết yếu cũng được coi là bảo hiểm thiết yếu tối thiểu (và các kế hoạch nhóm nhỏ cũng cung cấp giá trị tối thiểu). Nhưng có rất nhiều chương trình được coi là bảo hiểm thiết yếu tối thiểu mà không phải chi trả cho các phúc lợi sức khỏe thiết yếu. Và các chương trình sức khỏe nhóm lớn không bắt buộc phải chi trả các lợi ích sức khỏe thiết yếu (mặc dù hầu hết đều có), nhưng bắt buộc phải tuân thủ các yêu cầu về giá trị tối thiểu.
.jpg)
