Hình ảnh Lisa Bodvar / Getty
Mức phí hợp lý và theo thông lệ là số tiền mà một công ty bảo hiểm sức khỏe cụ thể (hoặc chương trình sức khỏe tự bảo hiểm) xác định là phạm vi thanh toán bình thường hoặc chấp nhận được cho một dịch vụ hoặc thủ tục y tế cụ thể liên quan đến sức khỏe. Phí hợp lý và thông lệ khác nhau giữa các công ty bảo hiểm khác, và từ địa điểm này sang địa điểm khác.
Công ty bảo hiểm sẽ xem xét mức phí trung bình mà tất cả các nhà cung cấp dịch vụ y tế trong một khu vực nhất định đang tính cho một dịch vụ cụ thể và sẽ căn cứ vào mức phí thông thường và hợp lý trên số tiền đó. Nói chung, công ty bảo hiểm sẽ không trả nhiều hơn mức phí hợp lý và thông lệ cho một dịch vụ cụ thể, bất kể nhà cung cấp dịch vụ y tế lập hóa đơn bao nhiêu.
Hình ảnh Lisa Bodvar / Getty
Các Kế hoạch Chăm sóc Được Quản lý: Phí Hợp lý và Tùy chỉnh Áp dụng cho Dịch vụ Chăm sóc Ngoài Mạng lưới
Hầu hết tất cả các chương trình sức khỏe ngày nay đều là các chương trình chăm sóc có quản lý (HMO, PPO, EPO hoặc các chương trình POS). Trong các kế hoạch chăm sóc có quản lý, miễn là bệnh nhân ở trong mạng lưới nhà cung cấp của chương trình sức khỏe, họ không cần phải lo lắng về số tiền được coi là hợp lý và theo thông lệ. Thay vào đó, công ty bảo hiểm sẽ thương lượng mức giá với nhà cung cấp. Tỷ lệ thương lượng này tương tự như một tỷ lệ hợp lý và thông thường, ngoại trừ việc nó thay đổi từ nhà cung cấp này sang nhà cung cấp khác, ngay cả trong cùng một khu vực địa lý và cho cùng một công ty bảo hiểm. Đó là bởi vì có những yếu tố khác liên quan đến việc thiết lập tỷ lệ thương lượng, bao gồm những thứ như khối lượng kinh doanh mà công ty bảo hiểm dự kiến sẽ gửi cho nhà cung cấp và hồ sơ theo dõi kết quả thành công của nhà cung cấp.
Khi một bệnh nhân trong chương trình chăm sóc có quản lý nhận được điều trị từ một nhà cung cấp dịch vụ y tế trong mạng lưới, số tiền bệnh nhân phải trả dựa trên tỷ lệ thương lượng và bị giới hạn bởi số tiền khấu trừ, đồng thanh toán, đồng bảo hiểm hoặc ngoài- túi tối đa.
Nhưng nếu chương trình của bệnh nhân bao gồm dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới (thường chỉ có các gói POS và PPO), mức phí hợp lý và thông lệ sẽ có hiệu lực khi bệnh nhân ra ngoài mạng lưới. Đó là bởi vì nhà cung cấp ngoại mạng chưa ký bất kỳ hợp đồng nào với công ty bảo hiểm, và vì vậy không có tỷ lệ thương lượng.
Một số ví dụ trợ giúp để chỉ ra cách hoạt động của nó
Dinesh có chương trình sức khỏe được khấu trừ cao (HDHP) với khoản khấu trừ 5.000 đô la, tiền xuất túi tối đa 7.000 đô la (mức cao nhất cho phép đối với HDHP vào năm 2021) và mạng lưới PPO. Chương trình sức khỏe của anh ta sẽ chỉ thanh toán cho dịch vụ chăm sóc phòng ngừa trước khi được khấu trừ. Anh ta đến gặp một bác sĩ trong mạng lưới, người tính phí 300 đô la cho dịch vụ chăm sóc mà Dinesh nhận được. Nhưng công ty bảo hiểm sức khỏe của Dinesh và bác sĩ của anh ta đã đưa ra mức giá thương lượng là 220 đô la cho dịch vụ đó. Vì vậy, bác sĩ trừ đi 80 đô la kia và Dinesh phải trả 220 đô la, số tiền này sẽ được tính vào khoản khấu trừ của anh ta.
Bây giờ, hãy giả sử rằng Dinesh có một yêu cầu bồi thường lớn vào cuối năm và đáp ứng đầy đủ khoản khấu trừ của anh ấy. Tại thời điểm này, chương trình sức khỏe của anh ấy bắt đầu thanh toán 80% chi phí nội mạng và 60% chi phí ngoại mạng của anh ấy (lưu ý rằng chỉ chi phí tự trả trong mạng lưới của anh ấy mới được tính vào 2.000 đô la bổ sung. anh ta phải thanh toán để đạt được số tiền xuất túi tối đa 7.000 đô la của mình; gói này có thể có giới hạn tự trả cao hơn — hoặc có thể không có giới hạn nào cả — đối với các khoản phí phát sinh bên ngoài mạng lưới).
Sau đó, anh ấy quyết định đến gặp một bác sĩ không thuộc mạng lưới chương trình sức khỏe của anh ấy. Công ty bảo hiểm của anh ấy sẽ trả 60% —nhưng điều đó không có nghĩa là họ sẽ trả 60% bất cứ khoản phí bác sĩ ngoại mạng nào. Thay vào đó, họ sẽ trả 60% số tiền hợp lý và theo thông lệ.
Vì vậy, nếu bác sĩ tính phí 500 đô la nhưng công ty bảo hiểm của Dinesh xác định rằng số tiền hợp lý và theo thông lệ chỉ là 350 đô la, chương trình sức khỏe của anh ta sẽ trả 210 đô la, tức là 60% của 350 đô la. Nhưng bác sĩ vẫn hy vọng sẽ nhận được đầy đủ 500 đô la, vì cô ấy chưa ký hợp đồng đồng ý với mức giá thấp hơn. Vì vậy, sau khi công ty bảo hiểm của Dinesh trả 210 đô la, bác sĩ có thể lập hóa đơn cho Dinesh 290 đô la kia. Không giống như bác sĩ nội mạng, người phải xóa số tiền phí cao hơn mức giá thương lượng của mạng lưới, nhà cung cấp ngoại mạng không có nghĩa vụ phải xóa bất kỳ số tiền nào trên số tiền hợp lý và theo thông lệ.
[Lưu ý rằng một số tiểu bang đã thực hiện các quy tắc để bảo vệ người tiêu dùng khỏi những gì được coi là thanh toán số dư "bất ngờ", xảy ra trong các tình huống khẩn cấp hoặc khi bệnh nhân đến bệnh viện trong mạng lưới nhưng sau đó được điều trị từ nhà cung cấp ngoài mạng lưới trong khi cơ sở trong mạng lưới. Và một luật liên bang mới sẽ có hiệu lực vào năm 2022, cấm thanh toán số dư đột xuất trên toàn quốc, ngoại trừ phí xe cứu thương mặt đất.]
Các kế hoạch bồi thường: Áp dụng các khoản phí hợp lý và theo phong tục, nhưng rất ít người có các kế hoạch này
Theo phân tích năm 2020 của Kaiser Family Foundation về các kế hoạch y tế do chủ sử dụng lao động tài trợ, chỉ 1% nhân viên được bảo hiểm có các kế hoạch bồi thường truyền thống — hầu như tất cả mọi người đã quản lý bảo hiểm chăm sóc thay thế (điều này đã thay đổi trong vài thập kỷ qua; bảo hiểm bồi thường đã giảm không được ưa chuộng khi các công ty bảo hiểm y tế chuyển sang chăm sóc có quản lý với nỗ lực cắt giảm chi phí và cải thiện kết quả của bệnh nhân).
Nhưng các kế hoạch bồi thường truyền thống hoạt động khác nhau. Họ không có mạng lưới nhà cung cấp, vì vậy cũng không có giá mạng thương lượng. Người ghi danh có thể gặp bất kỳ bác sĩ nào họ chọn, và sau khi bệnh nhân thanh toán khoản khấu trừ, chương trình bồi thường thường thanh toán một tỷ lệ nhất định của chi phí.Nhưng kế hoạch bồi thường trả một tỷ lệ phần trăm của chi phí hợp lý và thông thường, thay vì tỷ lệ phần trăm của số tiền mà nhà cung cấp dịch vụ y tế lập hóa đơn. Bạn có thể nghĩ về điều này tương tự như tình huống ngoài mạng lưới được mô tả ở trên vì mọi bác sĩ ngoại mạng đều có chương trình bồi thường.
Như với các nhà cung cấp dịch vụ ngoài mạng lưới khi bệnh nhân có kế hoạch chăm sóc được quản lý, bệnh nhân có bảo hiểm bồi thường phải chịu trách nhiệm cho các khoản phí của bác sĩ cao hơn số tiền mà công ty bảo hiểm trả. Nhà cung cấp dịch vụ y tế không có nghĩa vụ phải chấp nhận các khoản phí hợp lý và thông lệ là khoản thanh toán đầy đủ và có thể gửi cho bệnh nhân hóa đơn cho bất cứ thứ gì còn lại sau khi chương trình bồi thường thanh toán phần của họ. Bệnh nhân có thể thương lượng trực tiếp với nhà cung cấp dịch vụ y tế trong trường hợp này — một số sẽ giảm tổng hóa đơn nếu bệnh nhân thanh toán tiền mặt, ví dụ, hoặc sẽ đồng ý thiết lập một cuộc thanh toán.
Thủ tục nha khoa
Các kế hoạch bồi thường phổ biến hơn đối với bảo hiểm nha khoa so với bảo hiểm y tế, nhưng hầu hết các công ty bảo hiểm nha khoa hiện sử dụng mạng lưới chăm sóc được quản lý và các kế hoạch bồi thường chiếm một phần nhỏ trong tổng số.
Cũng như với một chương trình y tế bồi thường hoặc chăm sóc ngoài mạng lưới trên một chương trình sức khỏe PPO hoặc POS, bảo hiểm bồi thường nha khoa hoạt động dựa trên các khoản phí hợp lý và theo thông lệ. Chương trình thường sẽ có một khoản khấu trừ, và sau đó sẽ trả một tỷ lệ phần trăm của phí hợp lý và thông lệ cho một dịch vụ nha khoa cụ thể. Bệnh nhân sẽ chịu trách nhiệm thanh toán phần phí còn lại cho nha sĩ.
Khi các khoản phí hợp lý và thông lệ được sử dụng, bạn có thể phải tìm kiếm khoản bồi hoàn từ công ty bảo hiểm của mình
Khi chương trình sức khỏe của bạn sử dụng phí hợp lý và thông thường (trái ngược với mức phí do mạng lưới thương lượng), điều đó có nghĩa là không có thỏa thuận mạng nào giữa chương trình sức khỏe của bạn và nhà cung cấp dịch vụ y tế mà bạn đang sử dụng. Điều này là do bạn đang ra ngoài mạng lưới của chương trình của mình hoặc vì bạn có một chương trình bồi thường. Hãy nhớ rằng nếu bạn có một chương trình sức khỏe hoàn toàn không chi trả cho dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới, thường là trường hợp của HMO và EPO, bạn sẽ phải thanh toán toàn bộ hóa đơn nếu bạn đi ra ngoài- của mạng; phí hợp lý và thông thường sẽ không nằm trong phương trình, vì công ty bảo hiểm của bạn sẽ không phải trả bất kỳ khoản nào (ngoại trừ chăm sóc khẩn cấp và các tình huống thanh toán số dư bất ngờ được mô tả ở trên, theo các quy tắc của tiểu bang hoặc liên bang được thiết kế để bảo vệ người tiêu dùng trong những trường hợp này).
Khi nhà cung cấp dịch vụ y tế không có thỏa thuận với công ty bảo hiểm của bạn, họ có thể không sẵn sàng gửi hóa đơn cho công ty bảo hiểm của bạn. Thay vào đó, họ có thể mong đợi bạn thanh toán đầy đủ cho họ (lưu ý rằng đây sẽ là bất cứ khoản nào họ tính - không phải phí hợp lý và thông lệ) và sau đó yêu cầu công ty bảo hiểm của bạn hoàn lại tiền.
Nếu bạn đang nhận dịch vụ chăm sóc y tế với một nhà cung cấp không có thỏa thuận hợp đồng với công ty bảo hiểm của bạn, hãy đảm bảo rằng bạn hiểu trước cách thanh toán sẽ hoạt động. Nếu bạn sẽ phải thanh toán toàn bộ hóa đơn và sau đó yêu cầu công ty bảo hiểm bồi hoàn một phần, bác sĩ có thể cho phép bạn thanh toán trước một phần và sau đó đợi thanh toán phần còn lại cho đến khi bạn nhận được khoản bồi hoàn từ công ty bảo hiểm. Nhưng một lần nữa, đây là điều bạn sẽ muốn sắp xếp trước để bạn và các nhà cung cấp dịch vụ y tế của bạn ở trên cùng một trang.
Cũng được biết đến như là
Phí hợp lý và theo thông lệ cũng thường được gọi là Phí thông thường, Phí hợp lý và Phí theo tập quán.
