Giá trị tính toán là thước đo tỷ lệ phần trăm chi phí chăm sóc sức khỏe được chương trình bảo hiểm y tế chi trả. Nó trở nên đặc biệt quan trọng kể từ khi Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng (ACA) được thực hiện vì việc tuân thủ ACA yêu cầu các chương trình sức khỏe cá nhân và nhóm nhỏ phải tuân theo phạm vi cụ thể về giá trị tính toán của chúng.
xavierarnau / Getty ImagesBản thân khái niệm này đã đủ đơn giản: Một chương trình sức khỏe thanh toán một tỷ lệ nhất định chi phí chăm sóc sức khỏe, và các thành viên của chương trình thanh toán phần còn lại. Nhưng điều cần thiết là phải hiểu rằng giá trị tính toán không được tính toán trên cơ sở mỗi người đăng ký, thay vào đó, nó được tính trên một tập hợp tiêu chuẩn. Ví dụ: giá trị tính toán năm 2020 do Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh (HHS) tính toán dựa trên dữ liệu dân số tiêu chuẩn trên 48 triệu người đăng ký trong cả các chương trình bảo hiểm sức khỏe cá nhân và nhóm. Nói cách khác, nếu một chương trình nhất định có giá trị tính toán là 70%, nó sẽ thanh toán 70% chi phí chăm sóc sức khỏe trung bình trên toàn bộ dân số tiêu chuẩn. Nó sẽkhông phảituy nhiên, hãy trả 70%mỗi người ghi danhchi phí.
Một kế hoạch, một giá trị tính toán, các kết quả rất khác nhau cho các thành viên cá nhân
Ví dụ, chúng ta hãy xem xét hai người trong cùng một chương trình có khoản khấu trừ $ 2.500 và số tiền tự trả tối đa là $ 5.000 chỉ bao trả cho các dịch vụ phòng ngừa trước khi khoản khấu trừ được đáp ứng. Giả sử Bob được bảo hiểm theo chương trình này và dịch vụ chăm sóc y tế duy nhất của anh ấy trong năm là một chuyến đi chăm sóc khẩn cấp để khâu vài mũi khi anh ấy bị đứt tay. Để đơn giản, chúng tôi sẽ nói rằng hóa đơn chăm sóc khẩn cấp là 1.500 đô la, sau khi áp dụng chiết khấu thương lượng của mạng lưới chương trình sức khỏe. Số tiền đó ít hơn khoản khấu trừ của anh ấy, vì vậy Bob sẽ phải trả toàn bộ 1.500 đô la. Nói cách khác, anh ta đã thanh toán 100% chi phí chăm sóc sức khỏe của mình trong năm — và công ty bảo hiểm của anh ta đã trả 0% (giả sử anh ta không nhận được bất kỳ dịch vụ chăm sóc phòng ngừa nào).
Bây giờ chúng ta hãy xem xét Alan, người có phạm vi bảo hiểm trong cùng một kế hoạch. Alan được chẩn đoán mắc bệnh ung thư vào tháng Hai và đạt mức tối đa 5.000 đô la tiền túi của kế hoạch trong cùng tháng. Đến cuối năm, chương trình bảo hiểm y tế của Alan đã trả 240.000 đô la cho việc chăm sóc của anh ấy, và Alan đã trả 5.000 đô la (số tiền tối đa của anh ấy). Trong trường hợp của Alan, hợp đồng bảo hiểm của anh ấy đã thanh toán 98% chi phí và Alan chỉ trả 2% chi phí.
Hãy nhớ rằng, Alan và Bob đều có cùng một kế hoạch và đối với ví dụ này, chúng tôi sẽ nói đó là một kế hoạch bạc, có nghĩa là nó có giá trị tính toán khoảng 70%. Nhìn từ góc độ này, rõ ràng là trên cơ sở cá nhân, có sự khác biệt lớn về tỷ lệ phần trăm chi phí của mỗi người đăng ký được chương trình y tế chi trả, vì nó phụ thuộc vào mức độ chăm sóc sức khỏe của mỗi người trong năm. Nhưng nhìn chung, trên toàn bộ dân số tiêu chuẩn, kế hoạch mà Bob và Alan có sẽ bao gồm trung bình khoảng 70% chi phí.
ACA và giá trị tính toán
Theo quy định của ACA và có hiệu lực từ tháng 1 năm 2014, tất cả các kế hoạch cá nhân và nhóm nhỏ mới bắt buộc phải phù hợp với một trong bốn cấp kim loại, được phân loại dựa trên giá trị tính toán (lưu ý rằng các kế hoạch thảm khốc, không phù hợp với cấp kim loại danh mục và có giá trị tính toán dưới 60%, cũng được cho phép trên thị trường cá nhân, nhưng chỉ những người dưới 30 tuổi hoặc những người có hoàn cảnh khó khăn được miễn trách nhiệm cá nhân của ACA).
Các cấp độ kim loại được thiết kế như đồng, bạc, vàng và bạch kim. Kế hoạch đồng có giá trị tính toán khoảng 60%, kế hoạch bạc 70%, kế hoạch vàng 80% và kế hoạch bạch kim là 90%. Vì rất khó để các công ty bảo hiểm thiết kế kế hoạch có giá trị tính toán chính xác, ACA cho phép giảm thiểu phạm vi. Ban đầu nó là +/- 2, nhưng nó đã mở rộng một chút trong những năm qua.
Vào tháng 12 năm 2016, HHS đã hoàn thiện một quy tắc cho phép các kế hoạch đồng (giá trị tính toán khoảng 60%) có phạm vi tối thiểu là -2 / + 5, bắt đầu từ năm 2018 (nói cách khác là từ 58% đến 65%).
Sau đó, vào tháng 4 năm 2017, HHS đã hoàn thiện các quy định ổn định thị trường cho phép mở rộng phạm vi tối thiểu lên -4 / + 2 cho các gói bạc, vàng và bạch kim, và mở rộng hơn nữa phạm vi de minimis mới cho các gói đồng lên -4 / + 5 .
Theo các quy tắc mới, có hiệu lực vào năm 2018 và tiếp tục áp dụng cho các kế hoạch cá nhân và nhóm nhỏ:
- Kế hoạch đồng có thể có giá trị tính toán từ 56% đến 65%.
- Các kế hoạch bạc có thể có giá trị tính toán từ 66% đến 72%.
- Các gói vàng có thể có giá trị tính toán từ 76% đến 82%.
- Các gói bạch kim có thể có giá trị tính toán từ 86% đến 92%.
Tính toán giá trị tính toán: Chỉ các EHB trong mạng mới được tính
Chính phủ liên bang đã tạo ra một công cụ tính toán giá trị tính toán — được cập nhật hàng năm — mà các công ty bảo hiểm sử dụng để xác định giá trị tính toán của các kế hoạch mà họ đề xuất cho năm sau.
Chỉ những dịch vụ được coi là lợi ích sức khỏe thiết yếu (EHB) mới được tính vào tính toán. Công ty bảo hiểm có thể chi trả cho các dịch vụ bổ sung, nhưng điều đó không được tính vào giá trị tính toán của chương trình.
Ngoài ra, các tính toán giá trị tính toán chỉ áp dụng cho phạm vi phủ sóng trong mạng lưới, vì vậy phạm vi phủ sóng ngoài mạng lưới mà một chương trình cung cấp — nếu có — không phải là một phần của việc xác định giá trị tính toán của chương trình.
Nhóm lớn và các gói tự bảo hiểm có các quy tắc khác nhau
Các yêu cầu về mức kim loại giá trị tính toán trong ACA áp dụng cho các kế hoạch cá nhân và nhóm nhỏ. Nhưng các kế hoạch nhóm lớn (ở hầu hết các bang, có nghĩa là hơn 50 nhân viên, nhưng ở bốn bang, có nghĩa là hơn 100 nhân viên) và các kế hoạch tự bảo hiểm có các quy định khác nhau.
Đối với các nhóm lớn và các gói tự bảo hiểm, yêu cầu là gói cung cấp giá trị tối thiểu, được định nghĩa là bao gồm ít nhất 60% chi phí cho một nhóm dân số tiêu chuẩn (nếu một người sử dụng lao động với hơn 50 nhân viên cung cấp một gói không cung cấp giá trị tối thiểu, họ có nguy cơ bị phạt tài chính theo sự ủy quyền của người sử dụng lao động). Có một máy tính giá trị tối thiểu tương tự như máy tính giá trị tính toán được sử dụng cho các kế hoạch cá nhân và nhóm nhỏ, nhưng máy tính này có một số điểm khác biệt chính.
Các gói nhóm lớn và nhóm tự bảo hiểm không nhất thiết phải tuân theo các loại cấp kim loại áp dụng trong thị trường cá nhân và nhóm nhỏ, do đó, có thể có nhiều sự thay đổi từ gói này sang gói khác trong thị trường nhóm lớn và tự bảo hiểm. Các kế hoạch đó phải trang trải ít nhất 60% chi phí trung bình của một nhóm dân cư tiêu chuẩn, nhưng chúng có thể trang trải bất kỳ tỷ lệ phần trăm chi phí nào trên mức đó, mà không cần phải tạo ra lợi ích của chúng để phù hợp với phạm vi xác định hẹp.
Các kế hoạch có cùng giá trị tính toán thường có các thiết kế kế hoạch khác nhau
Công cụ tính toán giá trị tính toán cho phép các công ty bảo hiểm thiết kế các kế hoạch duy nhất mà tất cả đều nằm trong cùng một phạm vi giá trị tính toán. Đây là lý do tại sao bạn có thể xem xét 10 gói bạc khác nhau và thấy 10 thiết kế gói rất khác nhau, với nhiều khoản khấu trừ, đồng thanh toán và đồng bảo hiểm.
Việc trao đổi bảo hiểm y tế của California yêu cầu tất cả các chương trình cho cá nhân và nhóm nhỏ phải được tiêu chuẩn hóa, có nghĩa là trong một mức kim loại cụ thể, tất cả các chương trình có sẵn hầu như giống nhau về quyền lợi từ chương trình này sang chương trình khác, mặc dù tất cả chúng đều có mạng lưới nhà cung cấp khác nhau . Có một số tiểu bang khác yêu cầu một số kế hoạch được tiêu chuẩn hóa nhưng cũng cho phép các kế hoạch không được tiêu chuẩn hóa.
Nhưng tiêu chuẩn hóa kế hoạch không giống như giá trị tính toán. Nếu một tiểu bang hoặc sàn giao dịch yêu cầu các kế hoạch phải được tiêu chuẩn hóa, thì tất cả các kế hoạch có sẵn sẽ có cùng lợi ích chính xác trên bất kỳ số liệu nào được sử dụng để tiêu chuẩn hóa (khoản khấu trừ, đồng thanh toán, đồng bảo hiểm, tiền xuất túi tối đa, v.v.). Điều này trái ngược với các yêu cầu về giá trị tính toán cho phép có sự thay đổi đáng kể về mặt thiết kế kế hoạch và lợi ích, ngay cả đối với các kế hoạch có cùng giá trị tính toán.
Sự khác biệt giữa các kế hoạch ở cùng mức kim loại có thể xảy ra ngay cả khi các kế hoạch có cùng giá trị tính toán chính xác (tức là hai kế hoạch có thiết kế lợi ích khác nhau đều có thể có giá trị tính toán chính xác là 80%). Nhưng phạm vi tối thiểu cho phép ở mỗi cấp kim loại — và việc mở rộng phạm vi kể từ năm 2018 — làm tăng thêm sự biến đổi được phép trong một cấp kim loại. Một kế hoạch có giá trị tính toán là 56% là một kế hoạch đồng và kế hoạch có giá trị tính toán là 65% cũng vậy. Rõ ràng, hai kế hoạch đó sẽ có thiết kế lợi ích rất khác nhau, nhưng chúng đều được coi là kế hoạch đồng.
