Các kế hoạch y tế của hiệp hội có thể ảnh hưởng đến bảo hiểm của bạn như thế nào

Các kế hoạch y tế của hiệp hội (AHP) đã tồn tại trong nhiều thập kỷ, bắt nguồn từ Đạo luật bảo đảm thu nhập hưu trí cho nhân viên (ERISA) năm 1974 và phần lớn phải tuân theo quy định của nhà nước theo các quy tắc mới được ban hành vào đầu những năm 1980. Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng (ACA) đã áp đặt các quy định mới được thiết kế để cung cấp các biện pháp bảo vệ bổ sung cho các thành viên AHP.

Nhưng Chính quyền Trump muốn nới lỏng các quy tắc đối với AHP, đó là lý do tại sao họ đã đưa ra các tiêu đề mới gần đây. Vào tháng 10 năm 2017, lệnh điều hành "Sự lựa chọn và cạnh tranh về chăm sóc sức khỏe" của Tổng thống Trump đã kêu gọi, cùng với những điều khác, các quy định mới nhằm "mở rộng quyền tiếp cận" với AHP cho các doanh nghiệp nhỏ và cá nhân tự kinh doanh hiện đang tuân theo các quy định về thị trường cá nhân và nhóm nhỏ của ACA .

Và vào đầu tháng 1 năm 2018, Bộ Lao động đã công bố các quy định được đề xuất xuất phát từ lệnh điều hành tháng 10 của Tổng thống, mở ra thời gian lấy ý kiến ​​công chúng kéo dài 60 ngày.

Tóm lại: AHPs có thể thay đổi bảo hiểm y tế của bạn như thế nào

Nếu bạn có bảo hiểm từ một chủ lao động lớn, Medicaid hoặc Medicare, các quy tắc mới được đề xuất sẽ không ảnh hưởng đến bảo hiểm của bạn. Tuy nhiên, nếu bạn có phạm vi bảo hiểm trong thị trường cá nhân hoặc nhóm nhỏ, các quy định được đề xuất có thể ảnh hưởng đến phạm vi bảo hiểm của bạn, tùy thuộc vào nơi bạn sống.

Các quy tắc vẫn chưa được hoàn thiện và không rõ các tiểu bang sẽ phải giới hạn các quy tắc mới nếu và khi nào chúng được hoàn thiện. Nhưng khả năng tiếp cận rộng rãi với AHP có thể dẫn đến mức phí bảo hiểm y tế thấp hơn cho các nhóm nhỏ và cá nhân tự kinh doanh tham gia các hiệp hội cung cấp AHP. Tuy nhiên, với mức phí bảo hiểm thấp hơn đó có thể dẫn đến việc giảm quyền lợi bảo hiểm y tế tương ứng. Câu ngạn ngữ "bạn nhận được những gì bạn phải trả cho" là khó tránh khỏi.

Mặt khác, các cá nhân và doanh nghiệp nhỏđừngtham gia các hiệp hội và nhận được bảo hiểm theo AHP có thể thấy phí bảo hiểm cao hơn trong những năm tới và / hoặc thị trường bảo hiểm kém ổn định hơn, với ít công ty bảo hiểm cung cấp bảo hiểm hơn. Điều này xuất phát từ thực tế là AHP có thể sẽ được thiết kế để thu hút các doanh nghiệp có nhân viên trẻ hơn, khỏe mạnh hơn, để lại một thị trường già hơn, ốm yếu hơn cho các kế hoạch tuân thủ ACA.

Những người không tham gia AHP sẽ bao gồm các doanh nghiệp nhỏ và cá nhân tự kinh doanh muốn duy trì phạm vi bảo hiểm tuân thủ ACA mạnh mẽ hơn và những cá nhân không tự kinh doanh — và do đó không đủ điều kiện tham gia AHP — bao gồm cả những người nghỉ hưu sớm .

Nếu bạn hiện đang làm việc cho một công ty nhỏ không cung cấp bảo hiểm y tế và bạn nhận được bảo hiểm của mình trong cuộc trao đổi, thì khả năng hội đủ điều kiện nhận trợ cấp cao cấp (tín dụng thuế cao cấp) dựa trên thu nhập hộ gia đình của bạn. Nhưng nếu chủ lao động của bạn tham gia một hiệp hội và cung cấp bảo hiểm AHP đáp ứng định nghĩa của ACA về giá cả phải chăng, bạn sẽ không còn đủ điều kiện để nhận trợ cấp cao cấp.

Quy định hiện hành: Quy tắc thay đổi tùy thuộc vào quy mô của nhóm

Tiêu đề của các quy định được đề xuất, "Định nghĩa về 'Người sử dụng lao động' Theo Mục 3 của ERISA - Các Kế hoạch Y tế của Hiệp hội," tóm tắt điểm mấu chốt của vấn đề: Về cơ bản, ai được phép tham gia cùng nhau để tạo thành một nhóm lớn, người sử dụng lao động- kế hoạch được tài trợ?

Điều đó quan trọng bởi vì ACA quy định các nhóm lớn và nhỏ khác nhau. "Nhóm nhỏ" có nghĩa là tối đa 50 nhân viên ở hầu hết các tiểu bang, nhưng tối đa 100 nhân viên ở California, Colorado, New York và Vermont. Và các quy tắc nhóm nhỏ theo ACA (đối với các kế hoạch có hiệu lực từ tháng 1 năm 2014 trở lên) thường giống với các quy tắc về phạm vi thị trường cá nhân: Các kế hoạch phải được đảm bảo-vấn đề, với phí bảo hiểm chỉ thay đổi dựa trên vị trí, tuổi của nhân viên ( trong tỷ lệ tối đa là 3: 1 cho nhân viên lớn tuổi hơn so với nhân viên trẻ tuổi), cho dù nhân viên đó có người phụ thuộc vào chương trình và sử dụng thuốc lá hay không.

Không thể sử dụng các yếu tố như giới tính, loại ngành và sức khỏe tổng thể của nhóm để xác định phí bảo hiểm. Và các kế hoạch nhóm nhỏ được thực hiện từ năm 2014 phải bao gồm các lợi ích sức khỏe thiết yếu của ACA và phù hợp với một trong các mức kim loại của ACA (đồng, bạc, vàng hoặc bạch kim), là thước đo giá trị tính toán.

Một số quy định của ACA áp dụng cho các kế hoạch nhóm lớn và các kế hoạch tự bảo hiểm (đặc biệt phổ biến với các nhà tuyển dụng rất lớn), nhưng các quy định này không nghiêm ngặt như vậy. Phí bảo hiểm cho nhóm lớn và các gói tự bảo hiểm không phải tuân theo cùng một quy trình xem xét áp dụng cho các gói cá nhân và nhóm nhỏ, có thể thay đổi dựa trên lịch sử yêu cầu y tế của nhóm và không phải tuân theo nhóm tuổi 3: 1 tỷ lệ áp dụng cho thị trường nhóm nhỏ (tức là phí bảo hiểm cho nhân viên lớn tuổi có thể gấp hơn ba lần phí bảo hiểm cho nhân viên trẻ hơn). Và các chương trình nhóm lớn và nhóm tự bảo hiểm không phải chi trả các lợi ích sức khỏe thiết yếu của ACA.

Ngoài ra, trong khi nhiều yêu cầu của ACA không áp dụng cho các kế hoạch nhóm lớn và tự bảo hiểm, các kế hoạch tự bảo hiểm cũng không phải tuân theo các quy định của nhà nước. Thay vào đó, chúng được quản lý bởi chính phủ liên bang, theo hướng dẫn của ERISA. Vì vậy, bạn có thể nghĩ rằng khuôn khổ quy định là nghiêm ngặt nhất đối với các kế hoạch cá nhân và nhóm nhỏ, ít nghiêm ngặt nhất đối với các kế hoạch tự bảo hiểm và ở đâu đó trung bình đối với các nhóm lớn mua bảo hiểm từ một công ty bảo hiểm hơn là tự bảo hiểm, vì các công ty bảo hiểm bán các gói đó phải tuân theo quy định của nhà nước, mặc dù có các quy tắc nới lỏng theo ACA khi so sánh với các gói cá nhân và nhóm nhỏ (nói chung, một tổ chức càng lớn, họ càng có nhiều khả năng tự bảo hiểm).

Các nguyên tắc AHP được đề xuất sẽ nới lỏng các quy tắc

Theo quy định hiện hành, các AHP được phép cung cấp các kế hoạch theo nhóm lớn hoặc tự bảo hiểm cho các thành viên của họ, nhưng các quy tắc khá nghiêm ngặt: Các chủ lao động phải tham gia cùng nhau vì một mục đích khác ngoài việc tạo ra một AHP (đây được gọi là "tính chung quan tâm, "điều này thường có nghĩa là họ phải làm trong cùng một ngành), họ phải có quyền kiểm soát AHP và chủ sử dụng lao động thành viên phải có nhiều hơn một nhân viên (nghĩa là họ không thể là chủ sở hữu duy nhất mà không có nhân viên).

Các quy định được đề xuất sẽ nới lỏng các quy tắc đó. Nếu được hoàn thiện theo đề xuất, các quy tắc mới sẽ cho phép người sử dụng lao động tham gia cùng nhau để tạo AHP dựa trên ngành chung HOẶC khu vực địa lý chung, có thể là một tiểu bang hoặc một khu vực địa phương hóa hơn, chẳng hạn như một quận hoặc một khu vực đô thị (lưu ý rằng một số khu vực đô thị mở rộng trên nhiều tiểu bang). Vì vậy, một số cửa hàng sửa chữa ô tô nhỏ ở các khu vực khác nhau có thể kết hợp với nhau để tạo AHP hoặc một số doanh nghiệp nhỏ không liên quan, tất cả nằm trong cùng một thành phố hoặc tiểu bang có thể liên kết với nhau để tạo ra một AHP.

Mặc dù nhóm thợ máy sẽ phù hợp với định nghĩa hiện tại về một hiệp hội có thể tham gia cùng với mối quan tâm chung, các quy tắc mới sẽ cho phép người sử dụng lao động thành lập hiệp hội ngay cả khi vị trí địa lý là mối quan tâm chung duy nhất của họ.

Tuy nhiên, các quy định được đề xuất sẽ vẫn yêu cầu các hiệp hội phải là "các tổ chức chân chính với cơ cấu tổ chức cần thiết để hoạt động 'vì lợi ích' của những người sử dụng lao động tham gia." Hiệp hội sẽ phải có luật lệ và quản trị và được giám sát bởi các doanh nghiệp bao gồm thành viên của nó. Vì vậy, trong khi một nhóm người sử dụng lao động có thể tham gia cùng nhau với mục đích chung là có được bảo hiểm sức khỏe nhóm lớn hoặc tự bảo hiểm (và do đó tránh các quy định cá nhân và nhóm nhỏ của ACA), họ sẽ phải tạo ra một hiệp hội chân chính để làm như vậy.

Theo các quy tắc hiện hành, các cá nhân tự kinh doanh không có nhân viên không thể tham gia AHP để có được bảo hiểm y tế theo quy định của ERISA (trái ngược với phạm vi bảo hiểm thị trường cá nhân tuân thủ ACA). Nhưng các quy định được đề xuất sẽ nới lỏng quy tắc đó, cho phép "chủ sở hữu lao động" tham gia AHP miễn là họ không đủ điều kiện nhận bảo hiểm y tế được trợ cấp từ một chương trình do chủ sử dụng lao động tài trợ, làm việc ít nhất 120 giờ mỗi tháng và kiếm đủ tiền từ chính họ - Triển khai để trang trải chi phí bảo hiểm do AHP cung cấp.

AHPs sẽ cung cấp loại bảo hiểm nào?

Nếu quy tắc đề xuất được hoàn thiện, các AHP mới có thể bắt đầu xuất hiện khá sớm và có thể sẽ có phạm vi rộng về chất lượng của phạm vi bảo hiểm mà họ cung cấp. Nhưng nhìn chung, toàn bộ điểm của việc mở rộng AHP là để giảm chi phí bảo hiểm y tế. Và vì các quy định được đề xuất không làm gì để giảm chi phí củachăm sóc sức khỏe(là nguyên nhân thúc đẩy chi phí bảo hiểm y tế), cách duy nhất để họ có mức phí bảo hiểm thấp hơn là cắt giảm các lợi ích được cung cấp hoặc tuyển chọn một thành viên lành mạnh hơn mức trung bình.

Các quy tắc được đề xuất sẽ ngăn chặn AHP trực tiếp phân biệt đối xử dựa trên tình trạng sức khỏe, vì vậy họ sẽ không thể từ chối một doanh nghiệp hoặc nhân viên làm thành viên của hiệp hội (và do đó AHP được bảo hiểm) dựa trên tiền sử bệnh. Tuy nhiên, các AHP sẽ có phạm vi hoạt động đáng kể để thiết kế phạm vi bảo hiểm của họ theo cách không hấp dẫn đối với những người có tình trạng nghiêm trọng từ trước. Các công ty bảo hiểm đã làm điều này ở một mức độ nào đó trước ACA — ví dụ, cung cấp các chương trình sức khỏe chỉ bao trả thuốc gốc, hoặc không cung cấp bảo hiểm sức khỏe tâm thần.

ACA đã chấm dứt các hoạt động đó, và tất cả các hợp đồng bảo hiểm sức khỏe cá nhân và nhóm nhỏ có hiệu lực kể từ tháng 1 năm 2014 phải đáp ứng các tiêu chuẩn bảo hiểm tối thiểu. Nhưng nhiều quy tắc của ACA không áp dụng cho các kế hoạch nhóm lớn và tự bảo hiểm, đó là lý do tại sao ý tưởng mở rộng khả năng tiếp cận AHP lại hấp dẫn các doanh nghiệp nhỏ có nhân viên khỏe mạnh.

Viện Hàn lâm Định luật Hoa Kỳ và Hiệp hội Ủy viên Bảo hiểm Quốc gia bày tỏ lo ngại vào năm 2017 (khi việc mở rộng AHP đang được các nhà lập pháp xem xét) về tác động của AHP mở rộng đối với thị trường cá nhân và nhóm nhỏ. Cả hai tổ chức đều lưu ý rằng các AHP mới và mở rộng có thể dẫn đến lựa chọn bất lợi trong thị trường cá nhân và nhóm nhỏ do nhà nước quản lý (tức là không có AHP), vì AHP có thể thiết kế kế hoạch của họ để thu hút các doanh nghiệp nhỏ (và các cá nhân tự kinh doanh) với những nhân viên trẻ hơn, khỏe mạnh hơn, để lại một dân số già hơn, ốm yếu hơn trong thị trường cá nhân và nhóm nhỏ do nhà nước quản lý, tuân thủ ACA.

AAA và NAIC đều lưu ý rằng các AHP trong nhiều thập kỷ qua thường phải đối mặt với tình trạng mất khả năng thanh toán, một vấn đề có thể phát sinh trở lại. Và vì các kế hoạch này không được quy định bởi các ủy viên bảo hiểm nhà nước, các thành viên sẽ có rất ít cách để truy đòi nếu AHP của họ cuối cùng không thể thanh toán các yêu cầu của họ.