Nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe là gì?

Hình ảnh Kemal Yildirim / Getty

Nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe là một cá nhân hoặc công tycung cấpmột dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho bạn. Nói cách khác, nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của bạn sẽ chăm sóc cho bạn.

Thuật ngữ "nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe" đôi khi được sử dụng không chính xác để chỉ một chương trình bảo hiểm y tế, nhưng bảo hiểm y tế khác với chăm sóc sức khỏe. Chương trình bảo hiểm sức khỏe của bạn sẽ thanh toán cho nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của bạn cho các dịch vụ mà họ cung cấp cho bạn, giả sử dịch vụ được chi trả và bạn đã đáp ứng trách nhiệm chia sẻ chi phí của mình.

Nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe là ai?

Nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe mà bạn có thể quen thuộc nhất là bác sĩ chăm sóc chính (PCP) của bạn hoặc các bác sĩ chuyên khoa mà bạn gặp khi bạn cần chăm sóc y tế cụ thể nhất định. Nhưng có tất cả các loại nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác nhau. Bất kỳ loại dịch vụ chăm sóc sức khỏe nào bạn có thể cần đều được cung cấp bởi một số loại nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe.

Dưới đây là một số ví dụ không phải là bác sĩ về các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe:

• Chuyên gia vật lý trị liệu giúp bạn phục hồi sau chấn thương đầu gối
• Công ty chăm sóc sức khỏe tại nhà cung cấp y tá thăm khám cho bạn
• Công ty thiết bị y tế lâu bền cung cấp oxy tại nhà hoặc xe lăn của bạn
• Hiệu thuốc của bạn
• Phòng thí nghiệm lấy và xử lý các xét nghiệm máu của bạn
• Cơ sở hình ảnh thực hiện chụp X quang tuyến vú, chụp X-quang và chụp cộng hưởng từ (MRI) của bạn
• Nhà trị liệu ngôn ngữ làm việc với bạn để đảm bảo bạn có thể nuốt thức ăn một cách an toàn sau đột quỵ
• Phòng khám phẫu thuật ngoại trú nơi bạn đã thực hiện nội soi
• Phòng thí nghiệm chuyên khoa thực hiện xét nghiệm DNA của bạn
• Trung tâm chăm sóc khẩn cấp hoặc phòng khám đi bộ trong trung tâm mua sắm lân cận của bạn
• Bệnh viện nơi bạn được chăm sóc nội trú (hoặc trong một số trường hợp là ngoại trú)

Tại sao nó quan trọng

Ngoài sở thích cá nhân của bạn về việc nhà cung cấp nào bạn muốn chăm sóc cho bạn, việc lựa chọn nhà cung cấp của bạn còn quan trọng vì lý do tài chính và bảo hiểm.

Hầu hết các chương trình sức khỏe đều có mạng lưới nhà cung cấp. Những mạng lưới này là các nhóm nhà cung cấp đã đồng ý cung cấp dịch vụ cho các thành viên của chương trình sức khỏe với mức chiết khấu và đáp ứng các tiêu chuẩn chất lượng theo yêu cầu của công ty bảo hiểm của bạn. Chương trình sức khỏe của bạn muốn bạn sử dụng các nhà cung cấp trong mạng lưới của nó hơn là sử dụng các nhà cung cấp ngoài mạng lưới.

Trên thực tế, các tổ chức duy trì sức khỏe (HMO) và các tổ chức cung cấp độc quyền (EPO) thường sẽ không trả tiền cho các dịch vụ mà bạn nhận được từ một nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe ngoài mạng lưới ngoại trừ các trường hợp giảm nhẹ.

Các tổ chức nhà cung cấp ưu tiên (PPO), và ở mức độ thấp hơn, các chương trình sức khỏe tại điểm dịch vụ (POS), thường sẽ thanh toán cho dịch vụ chăm sóc do các nhà cung cấp ngoài mạng lưới cung cấp. Tuy nhiên, họ khuyến khích bạn nhận dịch vụ chăm sóc của bạn từ các nhà cung cấp trong mạng lưới của họ bằng cách tính phí cho bạn một khoản khấu trừ, đồng thanh toán và / hoặc đồng bảo hiểm cao hơn khi bạn sử dụng một nhà cung cấp ngoài mạng lưới.

Nếu bạn thích bác sĩ của mình hoặc nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác, nhưng họ không có trong mạng lưới với chương trình sức khỏe của bạn, bạn có các lựa chọn. Trong cửa sổ đăng ký mở tiếp theo, bạn có thể chuyển sang một chương trình sức khỏe bao gồm các chương trình này trong mạng lưới của nó. (Điều này có thể nói dễ hơn làm, tùy thuộc vào các tùy chọn có sẵn cho bạn.Nếu bạn đăng ký trong phạm vi bảo hiểm do chủ lao động cung cấp, các lựa chọn của bạn sẽ bị giới hạn bởi các tùy chọn mà chủ lao động cung cấp. Nếu bạn mua bảo hiểm của riêng mình trong thị trường cá nhân / gia đình, lựa chọn của bạn sẽ bị giới hạn bởi các tùy chọn chương trình và loại bảo hiểm mà các công ty bảo hiểm cung cấp trong khu vực của bạn.)

Bạn cũng có thể khiếu nại chương trình sức khỏe của mình yêu cầu chương trình này đài thọ dịch vụ chăm sóc mà bạn nhận được từ nhà cung cấp ngoại mạng này như thể đó là dịch vụ chăm sóc trong mạng lưới. Chương trình sức khỏe của bạn có thể sẵn sàng thực hiện việc này nếu bạn đang ở giữa một phác đồ điều trị phức tạp do nhà cung cấp này quản lý hoặc điều hành hoặc nếu nhà cung cấp của bạn là lựa chọn địa phương duy nhất để cung cấp phương pháp điều trị mà bạn cần.

Một lý do khác mà chương trình của bạn có thể cho phép điều này là nếu bạn có thể cho chương trình biết lý do tại sao nhà cung cấp của bạn là lựa chọn tốt hơn cho dịch vụ này so với nhà cung cấp trong mạng lưới.

Ví dụ: bạn có dữ liệu chất lượng cho thấy bác sĩ phẫu thuật này có tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật thấp hơn đáng kể so với bác sĩ phẫu thuật trong mạng lưới không? Bạn có thể chỉ ra rằng bác sĩ phẫu thuật này có nhiều kinh nghiệm hơn trong việc thực hiện thủ thuật phức tạp và hiếm gặp của bạn không?

Nếu bác sĩ phẫu thuật trong mạng lưới chỉ thực hiện quy trình bạn cần sáu lần, nhưng bác sĩ phẫu thuật ngoài hệ thống của bạn đã thực hiện quy trình đó hai lần một tuần trong một thập kỷ, bạn có cơ hội thuyết phục công ty bảo hiểm của mình. Nếu bạn có thể thuyết phục chương trình sức khỏe của mình rằng việc sử dụng nhà cung cấp dịch vụ ngoài mạng lưới này có thể tiết kiệm tiền về lâu dài, bạn có thể thắng được đơn kháng cáo của mình.

Cách Tránh Hóa đơn Số dư Bất ngờ

Hóa đơn số dư bất ngờ xảy ra trong tình huống khẩn cấp khi một bệnh nhân được điều trị bởi các nhà cung cấp ngoài mạng lưới nhưng không có ý kiến ​​gì về vấn đề này (ví dụ: họ được vận chuyển bằng xe cứu thương đến phòng cấp cứu gần nhất, nơi không có bảo hiểm của họ kế hoạch), hoặc khi một bệnh nhân đang được điều trị tại một cơ sở trong mạng lưới nhưng được điều trị hoặc các dịch vụ từ một nhà cung cấp ngoài mạng lưới.

Ví dụ: bạn có thể phẫu thuật đầu gối tại một bệnh viện trong mạng lưới chương trình sức khỏe của mình và sau đó phát hiện ra rằng nhà cung cấp thiết bị y tế lâu bền mà bệnh viện sử dụng để cung cấp nẹp và nạng cho bạn không có hợp đồng với chương trình bảo hiểm của bạn.

Vì vậy, ngoài việc phải đáp ứng mức chi trả tối đa trong mạng lưới của chương trình sức khỏe của bạn, bạn cũng có thể phải trả các khoản phí ngoài mạng lưới cho nẹp đầu gối và nạng, khung tập đi hoặc xe lăn mà bạn phải mua sau phẫu thuật.

Bạn càng biết nhiều về phạm vi các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc y tế, bạn càng có thể chuẩn bị tốt hơn, ít nhất là trong các tình huống không khẩn cấp. Ngày càng nhiều tiểu bang đã thông qua luật để hạn chế sự tiếp xúc của bệnh nhân với việc thanh toán số dư trong các tình huống mà một số nhà cung cấp tại một cơ sở nhất định không thuộc mạng lưới bảo hiểm mà cơ sở đó ký hợp đồng.

Và các quy định liên bang có hiệu lực vào năm 2018, áp dụng cho các gói sức khỏe được mua trong các sàn giao dịch bảo hiểm y tế, cung cấp một phương thức bảo vệ khi bệnh nhân phải thanh toán số dư bất ngờ.

Các kế hoạch trao đổi được yêu cầu áp dụng các khoản phí ngoài mạng lưới từ các nhà cung cấp phụ trợ (tức là các nhà cung cấp bổ sung cho nhà cung cấp chính đang thực hiện thủ thuật) đối với giới hạn chi phí tự trả của bệnh nhân trong mạng lưới trừ khi công ty bảo hiểm cung cấp thông báo đầy đủ cho bệnh nhân để họ biết rằng họ sẽ phải đối mặt với các khoản phí ngoại mạng.

Nhưng bệnh nhân vẫn phải chịu trách nhiệm thanh toán các khoản phí ngoại mạng, và các quy định không yêu cầu bất kỳ loại giới hạn nào đối với các khoản phí đó.

Vì vậy, ví dụ: hãy xem xét một gói có khoản khấu trừ 5.000 đô la trong mạng lưới và giới hạn 7.000 đô la cho chi phí tự trả trong mạng lưới. Bệnh nhân có một cuộc phẫu thuật nhỏ với chi phí 4.000 đô la sau chiết khấu thương lượng trong mạng lưới của công ty bảo hiểm nhưng bao gồm thêm hóa đơn 1.500 đô la từ bác sĩ gây mê ngoài mạng lưới.

Bệnh nhân sẽ phải trả hóa đơn cho bác sĩ gây mê, nhưng tổng cộng 5.500 đô la sẽ được ghi có vào giới hạn tiền túi của anh ta trong năm, có nghĩa là anh ta sẽ chỉ cần chi thêm 1.500 đô la trước khi bảo hiểm của anh ta bắt đầu thanh toán tất cả số tiền được bảo hiểm của anh ta. hóa đơn nội mạng đầy đủ.

Điều này cung cấp một số mức độ bảo vệ, nhưng nó không đi xa như những người ủng hộ người tiêu dùng đã đề xuất về việc bảo vệ bệnh nhân khỏi việc thanh toán số dư bất ngờ. Một số tiểu bang đã tự giải quyết vấn đề, nhưng ở nhiều tiểu bang, các hóa đơn cân bằng đột xuất vẫn còn phổ biến. Và các kế hoạch nhóm tự bảo hiểm được quy định theo quy tắc của liên bang chứ không phải quy định của tiểu bang. Phần lớn những người có bảo hiểm do chủ lao động tài trợ được đăng ký vào các chương trình tự bảo hiểm và các quy định của tiểu bang không áp dụng cho các chương trình này.

Vì vậy, nói chung, bạn càng đặt ra nhiều câu hỏi trước thời hạn, bạn càng có lợi. Hỏi về việc tham gia mạng lưới bảo hiểm của bất kỳ nhà cung cấp nào có thể điều trị cho bạn — trực tiếp hoặc gián tiếp, như đối với các nguồn cung cấp thiết bị y tế lâu bền, bác sĩ X quang và phòng thí nghiệm.

Hãy hỏi bệnh viện hoặc phòng khám xem có tùy chọn nhà cung cấp trong mạng lưới trong mỗi trường hợp hay không và nêu mong muốn của bạn để sử dụng các nhà cung cấp trong mạng lưới — hãy nhớ rằng "nhà cung cấp" vượt xa bác sĩ giám sát việc chăm sóc của bạn.