Hình ảnh anh hùng / Hình ảnh Getty
Nếu bạn là người mới tham gia bảo hiểm sức khỏe, việc hiểu số tiền bạn phải trả cho chi phí chăm sóc sức khỏe của mình, khi nào bạn phải thanh toán và số tiền mà chương trình sức khỏe của bạn sẽ nhận có thể gây nhầm lẫn.
Các khoản khấu trừ và đồng thanh toán của bảo hiểm y tế đều là hình thức chia sẻ chi phí, đề cập đến cách các công ty bảo hiểm y tế phân chia chi phí chăm sóc sức khỏe của bạn với bạn. Vậy, sự khác biệt giữa khoản khấu trừ và khoản đồng thanh toán là gì? Chúng khác nhau về thời điểm bạn phải trả, số tiền bạn phải trả và số tiền còn lại mà chương trình sức khỏe của bạn phải trả.
Hình ảnh anh hùng / Hình ảnh Getty
Các khoản khấu trừ
Khoản khấu trừ là số tiền cố định bạn trả mỗi năm (hoặc mỗi giai đoạn quyền lợi, nếu bạn đăng ký Original Medicare và cần chăm sóc nội trú) trước khi bảo hiểm sức khỏe của bạn có hiệu lực hoàn toàn. Khi bạn đã thanh toán khoản khấu trừ của mình, chương trình sức khỏe của bạn bắt đầu nhận phần của nó trong các hóa đơn chăm sóc sức khỏe của bạn. Đây là cách nó hoạt động.
Giả sử chương trình của bạn có khoản khấu trừ $ 2.000 và tính tất cả các dịch vụ không phòng ngừa vào khoản khấu trừ cho đến khi nó được đáp ứng. Bạn bị cúm vào tháng Giêng và hãy đến gặp bác sĩ. Sau khi chiết khấu thương lượng của chương trình sức khỏe của bạn, hóa đơn của bác sĩ là 200 đô la. Bạn chịu trách nhiệm cho toàn bộ hóa đơn vì bạn chưa thanh toán khoản khấu trừ của mình trong năm nay. Sau khi thanh toán hóa đơn 200 đô la cho bác sĩ, bạn còn lại 1.800 đô la để tiếp tục khấu trừ hàng năm của mình.
Vào tháng Ba, bạn bị ngã và gãy tay. Hóa đơn sau khi chiết khấu thương lượng của chương trình sức khỏe của bạn là $ 3,000. Bạn thanh toán 1.800 đô la cho hóa đơn đó trước khi đạt 2.000 đô la được khấu trừ hàng năm của mình. Bây giờ, bảo hiểm sức khỏe của bạn bắt đầu hoạt động và giúp bạn thanh toán phần còn lại của hóa đơn.
Vào tháng 4, bạn sẽ bị xóa diễn viên. Hóa đơn là $ 500. Vì bạn đã đáp ứng khoản khấu trừ của mình trong năm, bạn không phải trả thêm bất kỳ khoản khấu trừ nào cho khoản khấu trừ của mình. Bảo hiểm sức khỏe của bạn thanh toán toàn bộ phần của hóa đơn này.
Tuy nhiên, điều này không có nghĩa là bảo hiểm y tế của bạn sẽ thanh toán toàn bộ hóa đơn và bạn sẽ không phải trả bất cứ khoản nào. Mặc dù bạn đã hoàn tất việc thanh toán khoản khấu trừ của mình trong năm, bạn vẫn có thể nợ đồng bảo hiểm cho đến khi bạn đạt được số tiền xuất túi tối đa của chương trình trong năm (trong hầu hết các trường hợp, đồng bảo hiểm áp dụng cho các dịch vụ sẽ được tính vào khoản khấu trừ nếu bạn đã không gặp nó trong năm).
Theo Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng, tất cả các chương trình không phải là đại diện hoặc không phải do đại gia phải giới hạn chi phí tự trả trong mạng lưới cho các lợi ích sức khỏe thiết yếu ở mức không quá 8.550 đô la cho một cá nhân và 17.100 đô la cho một gia đình vào năm 2021. Hầu hết các chương trình sức khỏe đều giới hạn chi phí tự trả của người đăng ký ở mức dưới những giới hạn này, nhưng chúng không thể vượt quá chúng. [Lưu ý rằng Original Medicare không có giới hạn về chi phí tự trả, đó là lý do tại sao hầu hết những người ghi danh đều có một số hình thức bảo hiểm bổ sung.]
Giới hạn chi trả áp dụng cho tất cả dịch vụ chăm sóc sức khỏe trong mạng lưới được coi là phúc lợi sức khỏe thiết yếu. Nó bao gồm số tiền mà người ghi danh phải trả cho các khoản khấu trừ, đồng thanh toán và đồng bảo hiểm; khi chi phí kết hợp đạt đến mức tối đa tự trả của chương trình, hội viên sẽ không phải trả bất kỳ khoản nào khác trong thời gian còn lại của năm (đối với dịch vụ chăm sóc y tế cần thiết trong mạng lưới được coi là phúc lợi sức khỏe thiết yếu), bất kể nếu không nó sẽ yêu cầu một khoản đồng thanh toán hoặc đồng bảo hiểm.
Đồng thanh toán
Khoản đồng thanh toán là số tiền cố định bạn phải trả mỗi khi nhận được một loại dịch vụ chăm sóc sức khỏe cụ thể, và đồng thanh toán nói chung sẽ nhỏ hơn một chút so với khoản khấu trừ. Nhưng các khoản khấu trừ và đồng thanh toán đều là số tiền cố định, trái ngược với đồng bảo hiểm, là một tỷ lệ phần trăm của yêu cầu bồi thường.
Trong một số chương trình, một số dịch vụ nhất định được bao trả với một khoản đồng thanh toán trước khi bạn đáp ứng khoản khấu trừ, trong khi các chương trình khác chỉ có khoản đồng thanh toán sau khi bạn đã đáp ứng khoản khấu trừ của mình. Và các quy tắc đồng thanh toán khấu trừ trước và khấu trừ sau thường khác nhau tùy thuộc vào loại dịch vụ bạn đang nhận. Ví dụ: một chương trình sức khỏe có thể có $ 25 đồng thanh toán cho các lần khám bác sĩ chăm sóc chính của bạn, ngay từ đầu (tức là không yêu cầu khoản khấu trừ), nhưng chương trình tương tự có thể có khoản khấu trừ thuốc $ 500 mà bạn phải trả trước khi bắt đầu nhận được. thuốc có đồng thanh toán (nói cách khác, bạn phải trả $ 500 chi phí thuốc đầu tiên, và sau đó bạn sẽ chuyển sang có các khoản đồng thanh toán khác nhau tùy theo hạng thuốc).
Nếu chương trình sức khỏe của bạn yêu cầu bạn phải đáp ứng khoản khấu trừ (y tế hoặc theo toa) trước khi đồng thanh toán bắt đầu, bạn sẽ phải thanh toán toàn bộ chi phí chăm sóc sức khỏe của mình cho đến khi bạn đáp ứng khoản khấu trừ — mặc dù tỷ lệ thương lượng của mạng lưới, miễn là bạn ở lại trong mạng.
Nhưng nhiều chương trình sức khỏe áp dụng khoản khấu trừ cho một số dịch vụ và khoản đồng thanh toán cho các dịch vụ khác, ngay từ đầu. Các dịch vụ đồng thanh toán thường bao gồm thăm khám chăm sóc chính, thăm khám bác sĩ chuyên khoa, khám chăm sóc khẩn cấp và thuốc theo toa. Tùy thuộc vào cách chương trình của bạn được thiết kế, bạn có thể được bảo hiểm cho một số hoặc tất cả các dịch vụ này với một khoản đồng thanh toán, bất kể bạn đã đáp ứng khoản khấu trừ của mình hay chưa. Điều đó có nghĩa là công ty bảo hiểm của bạn sẽ chia sẻ chi phí chăm sóc của bạn ngay từ đầu năm kế hoạch.
Nhưng đối với các dịch vụ khác, thường bao gồm làm việc trong phòng thí nghiệm, chụp X-quang, phẫu thuật, chăm sóc bệnh nhân nội trú, v.v., bạn có thể phải đáp ứng khoản khấu trừ trước khi chương trình bảo hiểm của bạn bắt đầu chi trả cho một phần chăm sóc của bạn (và sau đó bạn sẽ thường phải trả tiền bảo hiểm cho đến khi bạn đạt được số tiền xuất túi tối đa trong năm).
Số tiền bạn trả trong khoản đồng thanh toán thường không được tính vào việc đáp ứng khoản khấu trừ của bạn, nhưng nó được tính vào chi phí tự trả tối đa của bạn.
Vì vậy, nếu bạn có khoản khấu trừ $ 2.000 cùng với các khoản đồng thanh toán khác nhau để gặp bác sĩ hoặc chuyên gia chăm sóc chính của bạn hoặc mua thuốc theo toa, bạn phải đáp ứng khoản khấu trừ của mình cho các phương pháp điều trị khác với các khoản đồng thanh toán được bao trả.
Điểm tương đồng
Các khoản khấu trừ và đồng thanh toán đều là số tiền cố định, có nghĩa là chúng không thay đổi dựa trên chi phí của dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Điều này trái ngược với một loại chia sẻ chi phí khác, đồng bảo hiểm, trong đó bạn nợ một tỷ lệ phần trăm của hóa đơn thay vì một số tiền cố định.
Bạn biết khi bạn đăng ký bảo hiểm sức khỏe sẽ được khấu trừ bao nhiêu trong năm đó; nó không thay đổi dựa trên loại dịch vụ bạn nhận được hoặc mức độ đắt đỏ của những dịch vụ đó. Nếu bạn có khoản khấu trừ 1.000 đô la, bạn sẽ trả khoản khấu trừ 1.000 đô la cho dù chi phí nằm viện của bạn là 2.000 đô la hay 200.000 đô la.
Nhưng một số chương trình có một khoản khấu trừ riêng áp dụng cho thuốc theo toa, ngoài khoản khấu trừ cho các dịch vụ y tế khác. Và như đã lưu ý ở trên, Medicare Phần A có khoản khấu trừ áp dụng cho giai đoạn phúc lợi thay vì theo năm dương lịch. Nhưng nó vẫn là số tiền ấn định trước, áp dụng bất kể chi phí chăm sóc y tế là bao nhiêu (Medicare điều chỉnh số tiền khấu trừ mỗi năm).
Bạn cũng biết khi đăng ký bảo hiểm y tế, các yêu cầu đồng thanh toán của chương trình sức khỏe của bạn là gì vì chúng cũng là một số tiền cố định. Khi bạn đến gặp bác sĩ chuyên khoa, nếu chương trình sức khỏe của bạn yêu cầu đồng thanh toán 50 đô la cho việc khám bác sĩ chuyên khoa, bạn sẽ nợ 50 đô la cho dù hóa đơn của bác sĩ chuyên khoa là 100 đô la hay 300 đô la (miễn là bác sĩ chuyên khoa có trong mạng lưới chương trình sức khỏe của bạn và hoàn thành bất kỳ ủy quyền trước nào hoặc yêu cầu giới thiệu mà chương trình sức khỏe của bạn có).
Khoản đồng thanh toán và khoản khấu trừ cũng tương tự ở chỗ một số dịch vụ y tế dự phòng nhất định được cung cấp theo Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng không phải chịu khoản đồng thanh toán hoặc khoản khấu trừ trừ khi bạn có một chương trình chung.
Nếu bạn đến gặp bác sĩ để khám sức khỏe dự phòng nằm trong danh sách chăm sóc phòng ngừa mà công ty bảo hiểm bắt buộc phải chi trả toàn bộ, bạn sẽ không phải trả bất kỳ khoản nào cho khoản khấu trừ của mình cho lần khám đó và bạn sẽ không phải trả đồng thanh toán cho chuyến thăm đó.
Lưu ý rằng một số dịch vụ có thể được cung cấp trong một lần khám phòng ngừa sẽ không nhất thiết được bao trả đầy đủ vì các nhiệm vụ chăm sóc phòng ngừa chỉ yêu cầu một số quyền lợi chăm sóc phòng ngừa nhất định được chi trả đầy đủ. Kiểm tra với công ty bảo hiểm của bạn trước khi bạn lên lịch khám chăm sóc phòng ngừa để đảm bảo rằng bạn hiểu những gì được bảo hiểm và những gì không.
Sự khác biệt chính
Sự khác biệt giữa các khoản đồng thanh toán và các khoản khấu trừ nói chung là số tiền bạn phải trả và tần suất bạn phải trả. Các khoản khấu trừ thường lớn hơn nhiều so với các khoản đồng thanh toán, nhưng bạn chỉ phải trả chúng mỗi năm một lần (trừ khi bạn đang sử dụng Medicare, trong trường hợp đó, khoản khấu trừ áp dụng cho từng giai đoạn phúc lợi thay vì theo năm dương lịch). Khi bạn đã đáp ứng khoản khấu trừ của mình trong năm, bạn sẽ không phải trả lại khoản này cho đến năm tiếp theo.
Nhưng các khoản đồng thanh toán vẫn đang tiếp tục. Bạn tiếp tục thanh toán các khoản đồng thanh toán mỗi khi bạn nhận được một dịch vụ chăm sóc sức khỏe yêu cầu chúng bất kể bạn đã thanh toán bao nhiêu khoản đồng thanh toán trong năm. Cách duy nhất để bạn ngừng nợ các khoản đồng thanh toán là nếu bạn đã đạt đến số tiền xuất túi tối đa của chương trình sức khỏe của mình trong năm. Việc đạt đến số tiền xuất túi tối đa là điều không bình thường đối với hầu hết mọi người và chỉ xảy ra khi bạn đã chi phí chăm sóc sức khỏe thực sự cao trong năm đó.
Khi bạn đã đáp ứng khoản khấu trừ của mình, bạn thường không cần phải trả khoản khấu trừ khác cho đến năm dương lịch tiếp theo. Mặt khác, bạn cần tiếp tục thanh toán chi phí đồng thanh toán của mình cho đến khi bạn đáp ứng được giới hạn xuất túi tối đa của mình.
.jpg)
