Medicare Phần D đài thọ những gì?

Để tận dụng tối đa chương trình Medicare Phần D của mình, bạn cần hiểu những gì chương trình này thực hiện và không đài thọ. Mỗi kế hoạch sẽ có các tính năng riêng biệt nhưng tất cả các kế hoạch Phần D đều chạy trên các nguyên tắc cơ bản giống nhau.

Tìm hiểu cách các chương trình Phần D quyết định những loại thuốc sẽ cung cấp. Với những thông tin này trong tay, bạn sẽ có thể chọn kế hoạch đáp ứng tốt nhất nhu cầu của bạn.

Danh mục phần D

Bất kỳ chương trình bảo hiểm nào cung cấp bảo hiểm thuốc theo toa sẽ có một danh mục thuốc. Danh mục thuốc là danh sách các loại thuốc ưu tiên mà chương trình sẽ đài thọ.

Công ty bảo hiểm cung cấp chương trình Phần D của bạn và các công ty dược phẩm sản xuất thuốc sẽ thương lượng một thỏa thuận. Họ cùng nhau quyết định loại thuốc nào sẽ được đưa vào danh mục của chương trình đó. Danh mục thuốc của bạn sẽ không bao gồm tất cả các loại thuốc có thể có nhưng sẽ bao gồm rất nhiều loại.

Các chương trình Phần D được yêu cầu cung cấp hai loại thuốc từ 148 nhóm thuốc khác nhau.

Ví dụ, có nhiều loại thuốc điều trị tăng huyết áp: thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACE), thuốc chẹn thụ thể angiotensin II, thuốc chẹn beta, thuốc chẹn kênh canxi, v.v. Sẽ có ít nhất hai trong số mỗi loại thuốc này trong danh mục chương trình của bạn để đáp ứng quyền lợi tiêu chuẩn của Medicare.

Có sáu loại thuốc được bảo vệ mà tất cả các chương trình Phần D phải bao trả:

• Thuốc chống co giật (thuốc dùng để ngăn ngừa co giật)
• Thuốc chống trầm cảm
• Thuốc chống loạn thần
• Thuốc điều trị ung thư
• Thuốc điều trị HIV / AIDS
• Thuốc ức chế miễn dịch (thuốc được sử dụng để bảo vệ các cơ quan được cấy ghép)

Hầu hết, nếu không phải tất cả, các loại thuốc trong các danh mục này sẽ được bao gồm trong mọi danh mục thuốc Phần D. Medicare yêu cầu bao gồm các loại thuốc này. Nếu không cung cấp một trong những loại thuốc quan trọng này có thể dẫn đến các biến chứng sức khỏe nghiêm trọng và có thể tử vong.

Hiểu các thay đổi

Đừng cho rằng danh mục thuốc Phần D của bạn sẽ giữ nguyên quanh năm. Thuốc có thể được thêm vào hoặc xóa khỏi danh mục thuốc bất kỳ lúc nào. Nếu điều này ảnh hưởng đến thuốc của bạn, chương trình của bạn sẽ thông báo cho bạn trong vòng 60 ngày. Bạn và bác sĩ của bạn sẽ cần phải quyết định xem có nên thay đổi thuốc hoặc kháng nghị kế hoạch của bạn để tiếp tục dùng thuốc hay không.

Bạn sẽ không được phép thay đổi các chương trình Phần D cho đến khi Đăng ký Mở Medicare, diễn ra từ ngày 15 tháng 10 đến ngày 7 tháng 12 hàng năm.

Một giải pháp thay thế là tận dụng Thời gian Ghi danh Mở của Medicare Advantage kéo dài từ ngày 1 tháng 1 đến ngày 31 tháng 3. Nếu bạn có chương trình Medicare Advantage, bạn có thể thay đổi sang Original Medicare và chọn chương trình Phần D, thêm chương trình Phần D vào chương trình Medicare Advantage độc ​​lập, hoặc thay đổi sang một chương trình Medicare Advantage khác có đài thọ thuốc.

Thuốc gốc so với thuốc chính hiệu

Danh mục chương trình Phần D của bạn sẽ bao gồm cả thuốc gốc và thuốc biệt dược. Mặc dù một số người tin rằng thuốc biệt dược tốt hơn thuốc gốc, nhưng điều này không nhất thiết đúng. Chúng là cùng một thành phần hoạt tính và chúng có cùng liều lượng. Sự khác biệt chính là ai tạo ra sản phẩm.

Một công ty dược phẩm giữ độc quyền đối với một loại thuốc cho đến khi bằng sáng chế của họ hết hạn. Bằng sáng chế thuốc của Hoa Kỳ kéo dài trong 20 năm. Điều này bao gồm cả thời gian thuốc được nghiên cứu trong các thử nghiệm lâm sàng. Các thử nghiệm lâm sàng có thể kéo dài từ 6 đến 11 năm trước khi thuốc được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm (FDA) xem xét. Quá trình phê duyệt của FDA có thể mất thêm từ 6 đến 10 tháng. Vào thời điểm một loại thuốc tung ra thị trường, thông thường sẽ mất từ ​​6 đến 11 năm để được cấp bằng sáng chế.

Sau khi bằng sáng chế hết hạn, các công ty dược phẩm khác cũng có thể sản xuất thuốc. Chi phí giảm đáng kể với sự cạnh tranh trên thị trường. Thuốc gốc có thể có giá thấp hơn 85% so với thuốc chính hiệu trong một số trường hợp.

Đừng ngạc nhiên khi chương trình Phần D của bạn đề xuất thuốc gốc thay vì thuốc có thương hiệu. Mục đích là để tiết kiệm tiền cho cả bạn và công ty bảo hiểm.

Khi nào thuốc chính hiệu là cần thiết về mặt y tế

Medicare chỉ đài thọ những loại thuốc mà họ cho là cần thiết về mặt y tế. Điều này yêu cầu bạn có một tình trạng y tế cần điều trị và loại thuốc được đề cập đã được chứng minh là có lợi cho tình trạng đó. Thuốc generic có thể đáp ứng nhu cầu đó nhưng đôi khi thuốc biệt dược là cần thiết, ngay cả khi nó tốn kém hơn.

Một số loại thuốc có tên thương hiệu sẽ không có sẵn phiên bản chung — ít nhất là không cho đến khi bằng sáng chế của chúng hết hạn. Trong trường hợp này, chương trình Phần D của bạn trước tiên có thể khuyên bạn nên thử một loại thuốc khác trong cùng một nhóm thuốc, thường là thuốc gốc, để tiết kiệm tiền. Họ thậm chí có thể đề xuất một loại thuốc khác có các lựa chọn chung, nếu nó có thể hiệu quả hơn về chi phí.

Tuy nhiên, sẽ có lúc thuốc thông thường không đáp ứng được nhu cầu y tế của bạn:

• Thuốc gốc không có sẵn trong nhóm thuốc được bác sĩ khuyến nghị.
• Bạn đã không đáp ứng với các loại thuốc thông thường trong cùng một nhóm thuốc.
• Bạn đã có tác dụng phụ với các loại thuốc thông thường trong cùng một nhóm thuốc.
• Bạn đã không đáp ứng với các loại thuốc gốc trong các nhóm thuốc khác và không có sẵn các nhóm thuốc khác.
• Bạn đã có tác dụng phụ với thuốc gốc ở các nhóm thuốc khác và không có nhóm thuốc nào khác.

Bạn sẽ phải trả nhiều tiền hơn cho một loại thuốc chính hiệu hơn là một loại thuốc thông thường nhưng sức khỏe của bạn mới là điều quan trọng nhất. Bác sĩ có thể đề nghị một loại thuốc biệt dược dựa trên tình hình sức khỏe của bạn. Bất cứ khi nào có thể, họ sẽ chọn một loại thuốc có trong danh mục thuốc của bạn.

Thuốc bị Loại trừ

Các chương trình Medicare Phần D không bao gồm tất cả. Trên thực tế, Medicare sẽ loại trừ một số loại thuốc khỏi phạm vi bảo hiểm. Rất nhiều trong số này dựa trên nhu cầu y tế và bao gồm:

• Thuốc an thần nếu không được sử dụng cho các chỉ định y tế cụ thể
• Thuốc ho và cảm lạnh
• Thuốc được sử dụng vì lý do thẩm mỹ, bao gồm thuốc để mọc tóc hoặc kiểm soát cân nặng
• Thuốc cương dương hoặc rối loạn chức năng tình dục
• Thuốc sinh
• Thuốc không theo toa
• Các loại vitamin và khoáng chất theo toa, ngoại trừ florua, niacin, vitamin trước khi sinh và các dẫn xuất của Vitamin D được sử dụng cho các chỉ định y tế cụ thể

Các chương trình Phần D có thể cung cấp bất kỳ hoặc tất cả các loại thuốc này trong công thức của họ như một lợi ích bổ sung. Mặc dù bạn có thể trả thêm phí bảo hiểm, nhưng bạn có thể có quyền sử dụng các loại thuốc mà bạn sẽ phải tự bỏ tiền túi ra trả. Bạn sẽ phải quyết định xem nó có xứng đáng với chi phí tăng thêm hay không.

Hãy nhớ rằng Medicare Phần D không thanh toán cho cần sa y tế ngoài ba loại thuốc cannabinoid được FDA chấp thuận. Chúng chỉ được bảo hiểm cho các tình trạng y tế rất cụ thể. Điều này là do DEA vẫn phân loại cần sa là ma túy theo Lịch trình I.

Cuối cùng, Medicare Phần D không cho phép bạn sử dụng phiếu mua thuốc của nhà sản xuất để giảm chi phí thuốc theo toa, ngay cả khi chương trình của bạn đài thọ một loại thuốc. Bạn phải quyết định sử dụng bảo hiểm Phần D của mình hoặc phiếu mua thuốc, nhưng không phải cả hai.

Hiệu thuốc

Về mặt kỹ thuật, bạn có thể đến bất kỳ hiệu thuốc nào để mua các đơn thuốc của mình, nhưng điều đó có thể khiến bạn tốn kém hơn. Phần D có kế hoạch thương lượng với cả nhà thuốc đặt hàng tại địa phương và qua đường bưu điện để thiết lập một mạng lưới các nhà thuốc ưu tiên. Chính phủ liên bang yêu cầu các chương trình Phần D bao gồm cả hai loại hiệu thuốc trong mạng lưới của họ.

Bạn sẽ phải trả một mức giá thấp hơn cho các loại thuốc của mình nếu bạn sử dụng một trong những hiệu thuốc ưu tiên này.

Bạn sẽ cần quyết định sử dụng hiệu thuốc địa phương hay hiệu thuốc đặt hàng qua đường bưu điện. Có thể bạn có thể sử dụng cả hai. Một số người thích hiệu thuốc địa phương hơn vì nó cung cấp khả năng tiếp cận trực tiếp với dược sĩ để trả lời các câu hỏi của họ. Hiệu thuốc địa phương cũng có thể là một lựa chọn tốt cho những loại thuốc bạn cần nạp ngay, những loại thuốc không có khả năng nạp lại hoặc những loại thuốc đang được điều chỉnh, tức là liều lượng đang được điều chỉnh dần dần cho đến khi đạt được hiệu quả mong muốn.

Hiệu thuốc đặt hàng qua thư thường gửi cùng một lúc nguồn cung cấp thuốc kê đơn cho bạn trong 90 ngày, giúp bạn giảm nhu cầu đi đến cửa hàng truyền thống để mua thuốc. Mặc dù điều này thuận tiện, nhưng có thể có vấn đề nếu gói hàng của bạn đến muộn hoặc nếu liều lượng thuốc của bạn bị thay đổi.

Cho dù bạn thích đặt hàng tại địa phương hay qua đường bưu điện, bạn sẽ muốn chọn một hiệu thuốc ưu tiên. Khi bạn đăng ký chương trình Phần D, đừng cho rằng hiệu thuốc mà bạn luôn sử dụng nằm trong mạng lưới của họ. Kiểm tra với chương trình Phần D của bạn hoặc gọi cho nhà thuốc để tìm hiểu. Không làm như vậy có thể khiến bạn phải trả nhiều hơn mức cần thiết cho thuốc của mình.