Sự khác biệt giữa đồng thanh toán và đồng bảo hiểm là gì? Cả đồng thanh toán và đồng bảo hiểm đều giúp các công ty bảo hiểm sức khỏe tiết kiệm tiền (và do đó giữ phí bảo hiểm của bạn thấp hơn) bằng cách khiến bạn chịu trách nhiệm về một phần hóa đơn chăm sóc sức khỏe của mình. Cả hai đều là hình thức chia sẻ chi phí, nghĩa là bạn trả một phần chi phí chăm sóc của mình và công ty bảo hiểm y tế trả một phần chi phí chăm sóc cho bạn. Sự khác biệt giữa đồng thanh toán và đồng bảo hiểm là ở:
- Cách chia phần chi phí giữa bạn và công ty bảo hiểm sức khỏe của bạn, bao gồm tần suất bạn phải trả.
- Mức độ rủi ro tài chính mà bạn phải gánh chịu.
Verywell / Laura Porter
Cách thức hoạt động của một đồng Copay
Khoản đồng thanh toán (đồng thanh toán) là số tiền cố định mà bạn phải trả bất cứ khi nào bạn sử dụng một loại dịch vụ chăm sóc sức khỏe cụ thể. Ví dụ: bạn có thể có $ 40 đồng thanh toán để gặp bác sĩ chăm sóc chính và $ 20 đồng thanh toán để mua thuốc theo toa. Miễn là bạn vẫn còn trong mạng lưới và thực hiện bất kỳ yêu cầu ủy quyền trước nào mà chương trình của bạn có, bạn thanh toán số tiền đồng thanh toán, công ty bảo hiểm sức khỏe của bạn thanh toán phần còn lại của hóa đơn và thế là kết thúc. Khoản đồng thanh toán của bạn cho dịch vụ cụ thể đó không thay đổi bất kể bác sĩ tính phí bao nhiêu hoặc chi phí kê đơn bao nhiêu (mặc dù các loại thuốc đắt tiền hơn có xu hướng ở mức đồng thanh toán cao hơn và các loại thuốc đắt nhất thường có đồng bảo hiểm thay thế, chúng tôi ' Tôi sẽ thảo luận trong một phút).
Không giống như khoản khấu trừ, là số tiền cụ thể cho mỗi cá nhân và / hoặc gia đình phải trả cho mỗi năm bảo hiểm, bạn phải trả một khoản đồng thanh toán mỗi khi bạn sử dụng loại dịch vụ chăm sóc sức khỏe đó.
Thí dụ
Nếu bạn có khoản đồng thanh toán 40 đô la cho các lần khám tại văn phòng bác sĩ và bạn gặp bác sĩ ba lần vì mắt cá chân bị bong gân, bạn sẽ phải trả 40 đô la cho mỗi lần khám, tổng cộng là 120 đô la.
Cách thức hoạt động của đồng bảo hiểm
Với đồng bảo hiểm, bạn trả một phần trăm chi phí của dịch vụ chăm sóc sức khỏe — thường là sau khi bạn đã đáp ứng được khoản khấu trừ của mình — và bạn chỉ phải tiếp tục thanh toán đồng bảo hiểm cho đến khi đạt được số tiền xuất túi tối đa của chương trình trong năm. Công ty bảo hiểm sức khỏe của bạn thanh toán phần còn lại của chi phí. Ví dụ: nếu bạn có 20% đồng bảo hiểm khi nằm viện, điều này có nghĩa là bạn phải trả 20% chi phí nằm viện và công ty bảo hiểm sức khỏe của bạn trả 80% còn lại.
Vì các công ty bảo hiểm sức khỏe thương lượng để nhận được mức chiết khấu từ các nhà cung cấp trong mạng lưới của họ, nên bạn phải trả tiền bảo hiểmtheo tỷ lệ chiết khấu. Ví dụ, nếu bạn cần chụp MRI, cơ sở chụp MRI có thể có mức giá tiêu chuẩn là 600 đô la. Tuy nhiên, vì công ty bảo hiểm sức khỏe của bạn đã thương lượng tỷ lệ chiết khấu là 300 đô la, nên chi phí đồng bảo hiểm của bạn sẽ là 20% của tỷ lệ chiết khấu 300 đô la, hoặc 60 đô la.
Việc tính phí đồng bảo hiểm theo tỷ giá đầy đủ thay vì tỷ lệ chiết khấu là một lỗi thanh toán tiềm ẩn khiến bạn phải trả nhiều hơn số tiền bạn phải trả. Nếu chương trình của bạn sử dụng đồng bảo hiểm, bạn sẽ muốn đảm bảo rằng hóa đơn được gửi trước cho nhà cung cấp dịch vụ bảo hiểm sức khỏe của bạn để có bất kỳ điều chỉnh nào có thể áp dụng và sau đó phần của bạn sẽ được lập hóa đơn cho bạn (thay vì thanh toán phần trăm trả trước vào thời điểm đó dịch vụ).
Ưu và nhược điểm của Copay so với Coinsurance
Ưu điểm của đồng thanh toán là không có gì ngạc nhiên về việc bạn sẽ phải trả bao nhiêu tiền cho một dịch vụ. Nếu khoản đồng thanh toán của bạn là $ 40 để đi khám bác sĩ, bạn sẽ biết chính xác số tiền mình phải trả trước khi đặt lịch hẹn. Mặt khác, nếu dịch vụ thực sự có giá thấp hơn khoản đồng thanh toán, bạn vẫn phải trả toàn bộ khoản đồng thanh toán (trường hợp này đôi khi có thể xảy ra đối với các đơn thuốc thông thường, có thể có chi phí bán lẻ thấp đến mức khoản đồng thanh toán của chương trình sức khỏe của bạn cho Bậc 1 thuốc có thể cao hơn giá bán lẻ của thuốc). Nếu bạn đi khám bác sĩ thường xuyên hoặc mua nhiều đơn thuốc, các khoản đồng thanh toán có thể tăng lên nhanh chóng.
Đồng bảo hiểm rủi ro hơn cho bạn vì bạn sẽ không biết chính xác mình sẽ nợ bao nhiêu cho đến khi dịch vụ được thực hiện.
Ví dụ, bạn có thể nhận được ước tính khoảng 6.000 đô la cho cuộc phẫu thuật sắp tới của mình. Vì bạn có 20% đồng bảo hiểm, nên phần chia sẻ chi phí của bạn sẽ là 1.200 đô la. Nhưng, điều gì sẽ xảy ra nếu bác sĩ phẫu thuật gặp một sự cố không mong muốn trong quá trình phẫu thuật và cũng phải khắc phục điều đó? Hóa đơn phẫu thuật của bạn có thể lên đến 10.000 đô la thay vì ước tính 6.000 đô la ban đầu. Vì đồng bảo hiểm của bạn là 20% chi phí, hiện tại bạn đang nợ 2.000 đô la thay vì 1.200 đô la mà bạn đã lên kế hoạch (số tiền xuất túi tối đa của chương trình sức khỏe của bạn sẽ giới hạn số tiền bạn phải trả trong một năm nhất định, vì vậy đây không phải là một rủi ro vô hạn).
Cũng có thể khó ước tính chính xác chi phí của một thủ tục đã lên kế hoạch là bao nhiêu, vì các chi tiết về mức giá thương lượng theo mạng thường là độc quyền. Ngay cả trong những trường hợp không phải như vậy, bệnh viện hoặc bác sĩ phẫu thuật đôi khi có thể khó hoặc không thể đưa ra một ước tính chính xác trước khi thủ tục hoàn thành và họ biết chính xác những gì phải làm.
Các công ty bảo hiểm thích đồng bảo hiểm vì họ biết rằng bạn sẽ phải gánh một phần chi phí lớn hơn cho việc chăm sóc đắt tiền theo thỏa thuận đồng bảo hiểm so với nếu bạn chỉ trả một khoản đồng thanh toán đơn giản. Họ hy vọng điều đó thúc đẩy bạn đảm bảo rằng bạn thực sự cần xét nghiệm hoặc thủ tục đắt tiền đó vì phần chi phí của bạn có thể rất nhiều tiền, ngay cả khi đó chỉ là 20% hoặc 30% hóa đơn.
Khi nào thì khoản khấu trừ được áp dụng?
Hầu hết các chương trình bảo hiểm y tế đều có một khoản khấu trừ phải được đáp ứngtrướcsự phân chia đồng bảo hiểm bắt đầu. Điều đó có nghĩa là bạn sẽ thanh toán 100% chi phí thương lượng của chương trình cho việc điều trị y tế của bạn cho đến khi bạn đạt đến mức khấu trừ, vàsau đósự phân chia đồng bảo hiểm sẽ được áp dụng cho đến khi bạn đạt được số tiền bỏ túi tối đa trong năm.
Thí dụ
Nếu chương trình của bạn có khoản khấu trừ 1.000 đô la và sau đó là đồng bảo hiểm 80/20, bạn sẽ trả 1.000 đô la đầu tiên cho các dịch vụ áp dụng cho khoản khấu trừ (thường không bao gồm bất kỳ dịch vụ nào áp dụng đồng thanh toán), và sau đó bạn sẽ bắt đầu thanh toán 20% chi phí tiếp theo của bạn, với công ty bảo hiểm chi trả 80%. Nó sẽ tiếp tục như vậy cho đến khi bạn đạt mức tối đa tiền túi. Nếu và khi điều đó xảy ra, công ty bảo hiểm sẽ bắt đầu thanh toán 100% chi phí được bảo hiểm của bạn cho phần còn lại của năm.
Các khoản đồng thanh toán thường được áp dụng ngay từ đầu, ngay cả khi bạn chưa đáp ứng khoản khấu trừ của mình, vì chúng có xu hướng áp dụng cho các dịch vụ tách biệt với khoản khấu trừ. Chương trình của bạn có thể có khoản khấu trừ và đồng bảo hiểm áp dụng cho dịch vụ chăm sóc nội trú, nhưng các khoản đồng thanh toán áp dụng cho các lần khám và kê đơn tại phòng khám.
Tuy nhiên, có một số chương trình được thiết kế để bạn phải đáp ứng khoản khấu trừ trước, và sau đó bạn bắt đầu có khoản đồng thanh toán cho một số dịch vụ nhất định. Vì vậy, chương trình của bạn có thể áp dụng tất cả các khoản phí (ngoại trừ chăm sóc phòng ngừa, giả sử chương trình của bạn tuân thủ Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng) vào khoản khấu trừ của bạn và bạn phải thanh toán đầy đủ cho đến khi đáp ứng khoản khấu trừ. Vào thời điểm đó, chương trình có thể bắt đầu có khoản đồng thanh toán $ 30 cho các chuyến thăm văn phòng. Với một kế hoạch như vậy, bạn sẽ phải trả toàn bộ giá cho một chuyến thăm văn phòng trước khi bạn đáp ứng khoản khấu trừ (và số tiền bạn trả sẽ được tính vào khoản khấu trừ), nhưng sau đó bạn chỉ phải trả $ 30 cho một lần đến văn phòng sau khi bạn đáp ứng được khấu trừ, và công ty bảo hiểm của bạn sẽ thanh toán phần còn lại của chi phí cho chuyến thăm đó.
Các chương trình y tế cũng thường áp dụng một khoản khấu trừ riêng áp dụng cho các loại thuốc kê đơn. Nếu chương trình của bạn có khoản khấu trừ theo toa, bạn sẽ phải thanh toán toàn bộ số tiền theo tỷ lệ thương lượng của chương trình sức khỏe của bạn cho một số đơn thuốc nhất định cho đến khi bạn đáp ứng khoản khấu trừ của chương trình thuốc. Sau đó, cơ cấu đồng thanh toán hoặc đồng bảo hiểm của chương trình sẽ bắt đầu, với việc công ty bảo hiểm trả một phần chi phí khi bạn mua thuốc theo toa.
Có rất nhiều sự thay đổi từ chương trình sức khỏe này sang chương trình sức khỏe khác, vì vậy hãy đọc bản in nhỏ trên chương trình của bạn để hiểu cách thức hoạt động của khoản khấu trừ: Bao nhiêu? những gì được tính vào nó? Bạn có nhận được các khoản đồng thanh toán cho một số dịch vụ nhất định trước khi bạn đáp ứng khoản khấu trừ không? Chương trình của bạn có bắt đầu cung cấp các khoản đồng thanh toán sau khi bạn đáp ứng được khoản khấu trừ không? Đây là tất cả những câu hỏi bạn sẽ muốn hiểu trước khi bạn phải sử dụng bảo hiểm của mình.
Cách thức đồng thanh toán và đồng bảo hiểm được sử dụng cùng nhau
Bạn có thể phải trả đồng thời một khoản đồng thanh toán và đồng bảo hiểm cho các phần khác nhau của một dịch vụ chăm sóc sức khỏe phức tạp. Đây là cách điều này có thể hoạt động: Giả sử bạn có 50 đô la đồng thanh toán cho các lần khám bác sĩ trong khi bạn đang ở bệnh viện và 30% đồng bảo hiểm khi nằm viện. Nếu bác sĩ đến thăm bạn bốn lần trong bệnh viện, bạn sẽ phải trả khoản đồng thanh toán $ 50 cho mỗi lần khám đó, tổng cộng là $ 200 tiền đồng thanh toán. Bạn cũng sẽ nợ bệnh viện khoản thanh toán đồng bảo hiểm 30% cho phần chia sẻ hóa đơn bệnh viện của bạn. Có vẻ như bạn được yêu cầu thanh toán cả đồng thanh toán và đồng bảo hiểm cho cùng một lần nằm viện. Tuy nhiên, bạn thực sự đang trả một khoản đồng thanh toán cho các dịch vụ của bác sĩ và đồng bảo hiểm cho các dịch vụ của bệnh viện, được lập hóa đơn riêng.
Tương tự, nếu bạn có một khoản đồng thanh toán cho chuyến thăm văn phòng, nó thường chỉ bao trả cho chính chuyến thăm văn phòng. Nếu bác sĩ của bạn lấy máu trong quá trình thăm khám và gửi nó đến phòng thí nghiệm, bạn có thể nhận được một hóa đơn cho công việc trong phòng thí nghiệm, tách biệt với khoản đồng thanh toán mà bạn đã trả để gặp bác sĩ. Bạn có thể phải trả toàn bộ chi phí của công việc trong phòng thí nghiệm (nếu bạn chưa đáp ứng khoản khấu trừ của mình) hoặc bạn có thể chỉ phải trả một phần trăm chi phí (tức là đồng bảo hiểm) nếu bạn đã đáp ứng khoản khấu trừ của mình. Nhưng dù thế nào đi nữa, số tiền này có thể sẽ thêm vào khoản đồng thanh toán mà bạn đã trả cho chuyến thăm văn phòng.
Một số chương trình sức khỏe có các khoản đồng thanh toán áp dụng trong một số trường hợp nhưng được miễn trong các trường hợp khác. Một ví dụ phổ biến là các khoản đồng thanh toán áp dụng cho các lần khám tại phòng cấp cứu nhưng được miễn nếu cuối cùng bạn phải nhập viện. Theo loại kế hoạch này, một chuyến thăm ER không dẫn đến nhập viện có thể là $ 100 đồng thanh toán. Nhưng nếu tình hình nghiêm trọng đến mức bạn phải nhập viện, bạn sẽ không phải trả khoản đồng thanh toán 100 đô la, mà thay vào đó bạn phải trả khoản khấu trừ và đồng bảo hiểm của mình (cho lần khám toàn bộ bệnh viện, bao gồm cả thời gian bạn ở ER và thời gian của bạn với tư cách là một bệnh nhân được nhận), lên đến số tiền chi trả tối đa cho kế hoạch của bạn.
Đồng thanh toán và đồng bảo hiểm cho thuốc theo toa
Sự khác biệt giữa đồng thanh toán và đồng bảo hiểm có thể đặc biệt gây nhầm lẫn với bảo hiểm thuốc theo toa. Hầu hết các công ty bảo hiểm sức khỏe đều có một danh mục thuốc cho bạn biết loại thuốc nào mà chương trình sức khỏe chi trả và loại chia sẻ chi phí nào được yêu cầu. Danh mục thuốc đưa các loại thuốc vào các loại giá hoặc bậc khác nhau và yêu cầu một sự sắp xếp chia sẻ chi phí khác nhau cho mỗi bậc.
Ví dụ: bậc thấp nhất có thể là thuốc gốc và thuốc thông dụng, cũ hơn, rẻ tiền. Bậc đó có thể yêu cầu khoản đồng thanh toán $ 15 cho nguồn cung cấp thuốc trong 90 ngày. Bậc thứ hai có thể là thuốc biệt dược đắt tiền hơn và yêu cầu khoản đồng thanh toán $ 35 cho nguồn cung cấp trong 90 ngày. Nhưng bậc cao nhất (đối với hầu hết các chương trình sức khỏe, đây là Bậc 4 hoặc 5, nhưng một số chương trình sức khỏe chia thuốc thành nhiều bậc đến sáu bậc) có thể là những loại thuốc đặc trị thực sự đắt tiền có giá hàng nghìn đô la mỗi liều.
Đối với cấp này, chương trình sức khỏe có thể từ bỏ việc chia sẻ chi phí đồng thanh toán mà nó đã sử dụng ở các cấp thấp hơn và chuyển sang đồng bảo hiểm ở bất kỳ đâu từ 20% đến 50%. Đồng bảo hiểm đối với các loại thuốc đắt tiền nhất cho phép công ty bảo hiểm hạn chế rủi ro tài chính bằng cách chuyển một phần lớn hơn chi phí thuốc cho bạn. Điều này có thể gây nhầm lẫn vì hầu hết các đơn thuốc của bạn sẽ yêu cầu một khoản đồng thanh toán cố định, nhưng những đơn thuốc đắt tiền nhất, thuốc cấp cao nhất, sẽ yêu cầu phần trăm đồng bảo hiểm hơn là một khoản đồng thanh toán.
Như đã lưu ý ở trên, một số chương trình sức khỏe có các khoản khấu trừ thuốc theo toa riêng và một số tính tất cả các chi phí (bao gồm thuốc theo toa) vào khoản khấu trừ của chương trình tổng thể. Trong những trường hợp đó, bạn phải đáp ứng khoản khấu trừ trước khi chương trình sức khỏe bắt đầu thanh toán một phần chi phí thuốc của bạn, mặc dù bạn sẽ nhận được mức giá thương lượng của chương trình sức khỏe cho các đơn thuốc.
Nếu bạn đang đối mặt với khả năng phải trả hàng nghìn đô la mỗi tháng cho các loại thuốc đặc trị, bạn sẽ vui mừng khi biết rằng khi bạn đã đạt được số tiền chi tiêu tối đa của chương trình trong năm, chương trình sức khỏe của bạn sẽ bắt đầu thanh toán 100% chi phí thuốc cho thời gian còn lại của năm.
Trừ khi kế hoạch của bạn được hỗ trợ hoặc đại diện, số tiền chi trả tối đa không được cao hơn $ 8.150 vào năm 2020 (những giới hạn đó áp dụng cho một người; nếu có nhiều người trong gia đình bạn cần chăm sóc y tế, thì giới hạn tổng hợp sẽ cao gấp đôi ).
Một lời từ rất tốt
Đồng bảo hiểm và đồng thanh toán có thể gây nhầm lẫn, nhưng hiểu được sự khác biệt giữa đồng thanh toán và đồng bảo hiểm có nghĩa là bạn được trang bị tốt hơn để chọn một chương trình sức khỏe đáp ứng kỳ vọng, ngân sách cho chi phí y tế và phát hiện sai sót trong hóa đơn y tế của mình.
-is-treated.jpg)