Chăm sóc Dự phòng: Cái gì miễn phí và cái gì không

Hình ảnh anh hùng / Hình ảnh Getty

Nhờ Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng, các công ty bảo hiểm sức khỏe ở Hoa Kỳ phải chi trả cho một số dịch vụ chăm sóc sức khỏe dự phòng nhất định mà không yêu cầu bạn thanh toán khoản khấu trừ, đồng thanh toán hoặc đồng bảo hiểm. Quy tắc đó áp dụng cho tất cả các kế hoạch không phải đại diện.

Vì vậy, những gì chính xác được coi là chăm sóc phòng ngừa? Dưới đây là danh sách các dịch vụ chăm sóc dự phòng dành cho người lớn, nếu được bác sĩ đề xuất cho bạn, phải được cung cấp miễn phí chia sẻ chi phí. Trẻ em có một danh sách khác, và cũng có một danh sách bổ sung các dịch vụ phòng ngừa được chi trả đầy đủ cho phụ nữ. Miễn là chương trình sức khỏe của bạn không được phổ biến (hoặc nằm trong số các loại bảo hiểm không được quy định bởi Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng, chẳng hạn như bảo hiểm sức khỏe ngắn hạn), mọi dịch vụ trong những danh sách đó sẽ được bạn chi trả đầy đủ kế hoạch, bất kể bạn đã đáp ứng khoản khấu trừ của mình hay chưa.

Chăm sóc phòng ngừa được đài thọ bao gồm:

Các biện pháp phòng chống ung thư:

• Liên quan đến ung thư đại trực tràng: dành cho người lớn từ 50 đến 75 tuổi, bao gồm soi ruột già, cắt bỏ polyp được phát hiện trong quá trình nội soi kiểm tra và các dịch vụ gây mê cần thiết để thực hiện nội soi kiểm tra. Tuy nhiên, xin lưu ý rằng thông thường, bệnh nhân phải chia sẻ chi phí nếu cắt bỏ polyp hoặc nội soi trong tương lai sau khi polyp đã được phát hiện trong một xét nghiệm trước đó. Và nếu quá trình nội soi được thực hiện cùng với bất kỳ loại triệu chứng nào , nó sẽ được coi là chẩn đoán hơn là phòng ngừa, có nghĩa là các quy tắc chia sẻ chi phí thông thường sẽ được áp dụng. Bạn nên thảo luận kỹ lưỡng về bảo hiểm nội soi đại tràng với công ty bảo hiểm sức khỏe của bạn để đảm bảo rằng bạn hiểu đầy đủ những gì được và không được bảo hiểm theo các hướng dẫn sàng lọc.
• Liên quan đến ung thư vú:bao gồm chụp quang tuyến vú tầm soát 1-2 năm một lần cho phụ nữ trên 40 tuổi, tư vấn và xét nghiệm gen BRCA cho phụ nữ có nguy cơ cao, và tư vấn phòng ngừa ung thư vú cho phụ nữ có nguy cơ cao. Như trường hợp nội soi, chụp X quang tuyến vú chỉ được chia sẻ chi phí bằng 0 nếu chúng được thực hiện hoàn toàn như một biện pháp sàng lọc. Nếu bạn phát hiện thấy một khối u trong vú và bác sĩ của bạn muốn chụp X-quang tuyến vú để kiểm tra nó, thì việc chia sẻ chi phí thông thường (khấu trừ, đồng thanh toán và / hoặc đồng bảo hiểm) trong chương trình sức khỏe của bạn sẽ được áp dụng, vì đây sẽ là chụp X-quang chẩn đoán thay vì sàng lọc chụp quang tuyến vú.
• Ung thư cổ tử cung liên quan:sàng lọc được bảo hiểm ba năm một lần từ độ tuổi 21 đến 65; Thay vào đó, xét nghiệm DNA papillomavirus ở người có thể được thực hiện cùng với xét nghiệm pap mỗi năm năm một lần.
• Ung thư phổi liên quan:sàng lọc những người hút thuốc hoặc những người đã bỏ hút thuốc trong vòng 15 năm qua và ở độ tuổi từ 55 đến 80

Các biện pháp phòng chống bệnh truyền nhiễm:

• Sàng lọc viêm gan C một lần cho bất kỳ ai sinh từ 1945-1965 và cho bất kỳ người lớn nào có nguy cơ cao
• Sàng lọc viêm gan B cho phụ nữ mang thai trong lần khám tiền sản đầu tiên và cho bất kỳ người lớn nào được coi là có nguy cơ cao.
• Sàng lọc HIV cho bất kỳ ai trong độ tuổi từ 15-65 và những người khác có nguy cơ cao.
• Tầm soát giang mai cho người lớn có nguy cơ mắc bệnh cao và tất cả phụ nữ mang thai.
• Sàng lọc Chlamydia cho phụ nữ trẻ và phụ nữ có nguy cơ mắc bệnh cao.
• Khám sàng lọc bệnh lậu cho những phụ nữ có nguy cơ cao.
• Tư vấn phòng chống lây nhiễm qua đường tình dục cho người lớn có nguy cơ gia tăng.
• Chủng ngừa định kỳ theo khuyến cáo theo độ tuổi cho
• COVID-19 (khuyến nghị được thêm vào tháng 12 năm 2020)
• Viêm gan A
• Bệnh viêm gan B
• Herpes Zoster (bệnh zona)
• Human Papillomavirus
• Cúm (cúm)
• Sởi, Quai bị, Rubella
• Não mô cầu
• Phế cầu
• Uốn ván, Bạch hầu, Ho gà (ho gà và ho gà)
• Varicella (bệnh thủy đậu)
• Tư vấn và tầm soát bệnh béo phì.
• Tư vấn chế độ ăn uống cho người lớn có nguy cơ mắc bệnh mãn tính cao.
• Các biện pháp phòng ngừa liên quan đến bệnh tim mạch được khuyến nghị, bao gồm sàng lọc cholesterol cho người lớn có nguy cơ cao và người lớn ở các độ tuổi nhất định, kiểm tra huyết áp và sử dụng aspirin khi được kê đơn để phòng ngừa bệnh tim mạch (và / hoặc phòng ngừa ung thư đại trực tràng) ở người lớn từ 50 đến 59 tuổi.
• Tầm soát bệnh tiểu đường loại 2 cho người lớn thừa cân từ 40 đến 70 tuổi
• Kiểm tra phình động mạch chủ bụng một lần cho nam giới đã từng hút thuốc

Lạm dụng chất kích thích và chăm sóc phòng ngừa sức khỏe tâm thần được khuyến nghị:

• Kiểm tra và tư vấn lạm dụng rượu
• Khám sàng lọc và can thiệp cai nghiện thuốc lá cho người sử dụng thuốc lá
• Kiểm tra trầm cảm
• Bạo lực gia đình và bạo lực giữa các cá nhân với nhau và tư vấn sàng lọc và tư vấn cho tất cả phụ nữ

Chăm sóc Phòng ngừa Dành riêng cho Phụ nữ

• Khám sức khỏe cho phụ nữ dưới 65 tuổi.
• Tầm soát loãng xương cho phụ nữ trên 60 tuổi dựa trên các yếu tố nguy cơ.
• Tránh thai đối với phụ nữ còn khả năng sinh sản theo chỉ định của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Điều này bao gồm tất cả các phương pháp tránh thai dành cho nữ được FDA chấp thuận, bao gồm cả vòng tránh thai, cấy ghép và triệt sản. Nhưng Tòa án Tối cao đã ra phán quyết vào năm 2020 rằng những người sử dụng lao động "phản đối tôn giáo hoặc đạo đức" đối với biện pháp tránh thai có thể từ chối cung cấp bảo hiểm này như một phần của chương trình sức khỏe nhóm của họ.
• Các dịch vụ dự phòng cho phụ nữ mang thai hoặc cho con bú, bao gồm:
• Kiểm tra bệnh thiếu máu
• Hỗ trợ và tư vấn cho con bú bao gồm cả nguồn cung cấp
• Bổ sung axit folic cho phụ nữ mang thai và những người có thể mang thai
• Sàng lọc bệnh tiểu đường thai kỳ khi thai 24 và 28 tuần và những người có nguy cơ cao
• Khám sàng lọc viêm gan B ở lần khám thai đầu tiên
• Sàng lọc không tương thích Rh cho tất cả phụ nữ mang thai và sàng lọc theo dõi nếu có nguy cơ gia tăng
• Mở rộng tư vấn về thuốc lá
• Kiểm tra đường tiết niệu hoặc nhiễm trùng khác
• Kiểm tra bệnh giang mai

Ai là người quyết định những phúc lợi chăm sóc phòng ngừa nào được đài thọ?

Vậy chính phủ đã đưa ra danh sách cụ thể các dịch vụ dự phòng mà các chương trình y tế phải chi trả ở đâu? Các dịch vụ chăm sóc phòng ngừa được đài thọ là những thứ:

• Được xếp hạng “A” hoặc “B” trong các khuyến nghị hiện tại của Lực lượng Đặc nhiệm Dịch vụ Phòng ngừa Hoa Kỳ
• Được cung cấp trong các hướng dẫn toàn diện do Cục Quản lý Tài nguyên và Dịch vụ Y tế hỗ trợ (HRSA đã cập nhật các khuyến nghị của mình cho các dịch vụ phòng ngừa cho phụ nữ vào năm 2019; các hướng dẫn cập nhật có sẵn tại đây).
• Được đề xuất bởi Ủy ban Cố vấn về Thực hành Tiêm chủng của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh

Tất cả các dịch vụ được liệt kê ở trên (và trong danh sách do HealthCare.gov duy trì) đáp ứng ít nhất một trong ba hướng dẫn về chăm sóc phòng ngừa được khuyến nghị. Nhưng những hướng dẫn đó thay đổi theo thời gian, vì vậy danh sách các dịch vụ chăm sóc phòng ngừa được đài thọ cũng có thể thay đổi theo thời gian.

Nếu có một phương pháp điều trị chăm sóc phòng ngừa cụ thể mà bạn không thấy trong danh sách được đài thọ, thì có lẽ phương pháp điều trị đó hiện không được các chuyên gia y tế khuyến nghị. Đó là trường hợp của sàng lọc PSA (nó có xếp hạng "C" hoặc "D", tùy thuộc vào độ tuổi, theo USPSTF). Sàng lọc vitamin D là một ví dụ khác về dịch vụ chăm sóc phòng ngừa hiện không được khuyến nghị ( hoặc bắt buộc phải được bảo hiểm), nhưng nó hiện đang được USPSTF xem xét, vì vậy có thể đề xuất có thể thay đổi trong tương lai.

Cũng cần hiểu rằng khi bạn đến bác sĩ để được chăm sóc phòng ngừa, họ có thể cung cấp các dịch vụ khác không được bao trả theo quyền lợi chăm sóc phòng ngừa miễn phí. Ví dụ: nếu bác sĩ của bạn thực hiện xét nghiệm cholesterol và công thức máu toàn bộ, thì xét nghiệm cholesterol sẽ được bao trả nhưng CBC có thể không (nó sẽ phụ thuộc vào các quy tắc của chương trình sức khỏe của bạn, vì không phải tất cả các xét nghiệm có trong CBC đều được bắt buộc phải được bảo hiểm).

Và một số biện pháp chăm sóc có thể là phòng ngừa hoặc chẩn đoán, tùy thuộc vào tình huống. Ví dụ, chụp quang tuyến vú dự phòng được bảo hiểm, nhưng công ty bảo hiểm của bạn có thể tính phí chia sẻ chi phí nếu bạn thực hiện chụp quang tuyến vú chẩn đoán vì bạn hoặc nhà cung cấp dịch vụ y tế của bạn phát hiện thấy khối u hoặc có mối quan tâm cụ thể mà chụp quang tuyến vú nhằm giải quyết. Nếu nghi ngờ, hãy nói chuyện trước với công ty bảo hiểm của bạn để bạn hiểu cách thức hoạt động của các quyền lợi chăm sóc phòng ngừa trước khi hóa đơn đến.

Chăm sóc Phòng ngừa Liên quan đến COVID-19

Đại dịch COVID-19 đã hoành hành khắp thế giới vào năm 2020. Mặc dù thông thường có một quá trình dài (có thể kéo dài gần hai năm) liên quan đến việc bổ sung các dịch vụ phòng ngừa được chi trả thông qua các kênh mô tả ở trên, Quốc hội đã nhanh chóng hành động để đảm bảo rằng hầu hết các kế hoạch bảo hiểm y tế sẽ đài thọ toàn bộ chi phí xét nghiệm COVID-19. Và đạo luật mà Quốc hội ban hành vào mùa xuân năm 2020 — trước khi vắc-xin COVID-19 có sẵn — đảm bảo rằng một khi vắc-xin được cung cấp, các chương trình y tế không phải của đại gia sẽ chi trả vắc xin gần như ngay lập tức, mà không cần chia sẻ chi phí. ACIP đã bỏ phiếu vào tháng 12 năm 2020 để bổ sung vắc-xin COVID-19 vào danh sách vắc-xin được khuyến nghị và các chương trình y tế không dùng chung được yêu cầu bổ sung phạm vi bảo hiểm trong vòng 15 ngày làm việc (trước khi vắc-xin này thực sự có sẵn cho hầu hết người Mỹ).

Rõ ràng, chi phí y tế liên quan đến COVID-19 vượt xa quá trình thử nghiệm. Những người cần nhập viện vì căn bệnh này có thể phải đối mặt với hàng nghìn đô la chi phí tự trả, tùy thuộc vào cách cấu trúc chương trình bảo hiểm y tế của họ. Nhiều công ty bảo hiểm sức khỏe đã chọn vượt ra ngoài các yêu cầu cơ bản, đề nghị đài thọ toàn bộ COVID-19sự đối xử, cũng như xét nghiệm, trong một khoảng thời gian giới hạn. Những điều khoản đó không áp dụng cho các chương trình tự bảo hiểm trừ khi chủ lao động chọn từ bỏ chia sẻ chi phí điều trị, vì vậy, điều quan trọng là phải liên hệ với chương trình sức khỏe của bạn để xem chính xác chi phí COVID-19 đang được xử lý như thế nào.

Khi chương trình sức khỏe của bạn có thể không bao gồm dịch vụ chăm sóc dự phòng mà không chia sẻ chi phí

Nếu bảo hiểm sức khỏe của bạn là một chương trình sức khỏe tổng thể, thì nó được phép tính phí chia sẻ chi phí cho việc chăm sóc dự phòng. Vì các chương trình sức khỏe tổng thể sẽ mất đi vị thế phổ biến nếu họ thực hiện những thay đổi đáng kể đối với chương trình và không còn được các cá nhân hoặc doanh nghiệp mua nữa, nên chúng ngày càng ít phổ biến hơn theo thời gian. Nhưng vẫn còn một số lượng đáng kể những người được bảo hiểm y tế toàn diện; trong số những người lao động có bảo hiểm y tế do chủ lao động tài trợ, 14% đã đăng ký vào các chương trình grandfathered tính đến năm 2020. Tài liệu về chương trình sức khỏe của bạn sẽ cho bạn biết liệu chương trình sức khỏe của bạn có được grandfathered hay không. Ngoài ra, bạn có thể gọi đến số dịch vụ khách hàng trên thẻ bảo hiểm y tế của mình hoặc kiểm tra với bộ phận phúc lợi nhân viên của bạn.

Nếu bạn có một chương trình chăm sóc sức khỏe được quản lý sử dụng mạng lưới nhà cung cấp, thì chương trình sức khỏe của bạn được phép tính phí chia sẻ chi phí cho dịch vụ chăm sóc phòng ngừa mà bạn nhận được từ một nhà cung cấp ngoài mạng lưới. Nếu bạn không muốn trả tiền cho dịch vụ chăm sóc phòng ngừa, hãy sử dụng một nhà cung cấp trong mạng lưới.

Ngoài ra, nếu chương trình sức khỏe của bạn được coi là "quyền lợi được miễn trừ", thì nó không được quy định bởi Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng và do đó không bắt buộc phải bao trả chăm sóc phòng ngừa mà không chia sẻ chi phí (hoặc hoàn toàn). Điều này bao gồm bảo hiểm như các kế hoạch sức khỏe ngắn hạn, các kế hoạch bồi thường cố định, các kế hoạch của Bộ chia sẻ dịch vụ chăm sóc sức khỏe và các kế hoạch của Cục Trang trại ở những tiểu bang mà họ được miễn trừ các quy tắc bảo hiểm.

Chăm sóc phòng ngừa không thực sự miễn phí

Mặc dù chương trình sức khỏe của bạn phải thanh toán cho các dịch vụ y tế dự phòng mà không tính phí cho bạn một khoản khấu trừ, đồng thanh toán hoặc đồng bảo hiểm, nhưng điều này không thực sự có nghĩa là những dịch vụ đó miễn phí cho bạn. Công ty bảo hiểm của bạn sẽ tính đến chi phí của các dịch vụ chăm sóc phòng ngừa khi họ đặt mức phí bảo hiểm mỗi năm.

Mặc dù bạn không trả phí chia sẻ chi phí khi bạnnhận đượcchăm sóc phòng ngừa, chi phí của các dịch vụ đó được bao gồm trong chi phí bảo hiểm y tế của bạn. Điều này có nghĩa là, cho dù bạn có chọn nhận dịch vụ chăm sóc phòng ngừa được khuyến nghị hay không, bạn vẫn đang phải trả cho nó thông qua chi phí đóng bảo hiểm y tế của mình.