Bảo hiểm y tế Death Spiral là gì?

Vòng xoáy tử vong của bảo hiểm y tế mô tả một kịch bản trong đó phí bảo hiểm tăng nhanh chóng, khiến những người khỏe mạnh từ bỏ bảo hiểm của họ khi họ nhận thấy rằng nó không còn xứng đáng với chi phí. Do đó, điều đó làm cho phí bảo hiểm thậm chí còn tăng lên, khi sự di cư của những người khỏe mạnh để lại một nhóm rủi ro nhỏ hơn, kém lành mạnh hơn. Khi phí bảo hiểm tiếp tục tăng, những người khỏe mạnh tiếp tục bỏ bảo hiểm của họ, và tình hình tiếp tục xoắn ốc cho đến khi nó đạt đến điểm mà thị trường chỉ đơn giản là sụp đổ.

Sự sụp đổ xảy ra khi bảo hiểm quá đắt đối với bất kỳ ai đủ khả năng chi trả và / hoặc các công ty bảo hiểm chọn rút khỏi thị trường hoàn toàn. Các công ty bảo hiểm thường chỉ muốn duy trì ở những thị trường khá ổn định. Và để thị trường bảo hiểm ổn định, phần lớn các thành viên trong nhóm bảo hiểm phải tương đối khỏe mạnh, vì vậy phí bảo hiểm của họ có thể bù đắp chi phí chăm sóc những thành viên ốm yếu nhất của nhóm.

Trong tình trạng vòng xoáy tử vong, số lượng người đăng ký khỏe mạnh giảm mạnh, khiến số người đăng ký ít hơn nhiều, nhưng tổng chi phí lại cao gần bằng trước khi người khỏe mạnh bỏ việc, vì phần lớn các yêu cầu đến từ những người đăng ký ốm yếu nhất. Khi những chi phí đó được dàn trải trên một nhóm bảo hiểm nhỏ hơn còn lại, phí bảo hiểm sẽ tăng lên và vòng xoáy tử thần xảy ra sau đó.

Vòng xoáy tử thần là trường hợp xấu nhất đối với thị trường bảo hiểm, và nó dẫn đến sự sụp đổ hoặc gần như sụp đổ của thị trường.

Xoắn ốc tử thần thường bị xuyên tạc khi bảo hiểm y tế được chính trị hóa

Thuật ngữ "vòng xoáy tử thần" thường được ghép với khái niệm tăng phí bảo hiểm, bất kể các khía cạnh khác của vòng xoáy tử thần - lượng tuyển sinh thu hẹp đáng kể và thị trường cuối cùng sụp đổ - có xuất hiện hay không. Và bất kể mọi người có hiểu đầy đủ về khái niệm vòng xoáy tử thần hay không, thuật ngữ này chắc chắn không gợi lên những hình ảnh dễ chịu.

Vì vậy, không có gì ngạc nhiên khi thuật ngữ "vòng xoáy tử thần" thường xuyên được sử dụng bởi những người phản đối Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng để mô tả thị trường bảo hiểm sức khỏe cá nhân tuân thủ ACA ở Mỹ. Tuy nhiên, những người ủng hộ ACA cũng đưa ra cảnh báo về các vòng xoáy tử vong tiềm ẩn, bày tỏ lo ngại về việc các thay đổi pháp luật và quy định khác nhau có thể đe dọa sự ổn định của thị trường bảo hiểm cá nhân như thế nào, đặc biệt là ở các bang dễ bị tổn thương nhất.

Bài học từ Cải cách Chăm sóc Sức khỏe Dựa trên Tiểu bang trước ACA

Trước khi ACA được thực hiện, yếu tố quan trọng nhất mà các công ty bảo hiểm thị trường cá nhân sử dụng để giữ phí bảo hiểm ở mức hợp lý (và do đó tránh vòng xoáy tử vong) là bảo lãnh phát hành y tế. Các công ty bảo hiểm ở hầu hết mọi tiểu bang sẽ xem xét lịch sử y tế của người nộp đơn để xác định liệu người đó có phải là một rủi ro tốt hay không.

Những người nộp đơn có tiền sử bệnh tật cho thấy rằng họ có thể có các yêu cầu bồi thường đáng kể trong tương lai thường bị từ chối hoàn toàn hoặc được đề nghị bảo hiểm với phí bảo hiểm cao hơn đáng kể hoặc loại trừ chung về các tình trạng đã có từ trước. Bằng cách này, các công ty bảo hiểm trên thị trường cá nhân có thể giữ tổng chi phí yêu cầu bồi thường càng thấp càng tốt, dẫn đến phí bảo hiểm thấp hơn nhiều so với phí bảo hiểm sức khỏe do người sử dụng lao động tài trợ (thậm chí trước ACA, các công ty bảo hiểm cung cấp bảo hiểm do người sử dụng lao động tài trợ không được phép từ chối nhân viên bị ốm hoặc tính phí bảo hiểm cao hơn cho họ; ngoài ra, phạm vi thị trường cá nhân trước đây ít toàn diện hơn phạm vi bảo hiểm do người sử dụng lao động tài trợ, với phí bảo hiểm tương ứng thấp hơn).

Khi ACA được soạn thảo, việc đảm bảo khả năng tiếp cận thị trường cá nhân cho những người có các điều kiện từ trước là một ưu tiên. Nhưng các nhà lập pháp biết rằng nếu họ chỉ đơn giản yêu cầu các công ty bảo hiểm chấp nhận tất cả những người nộp đơn trong thị trường cá nhân, với phí bảo hiểm không dựa trên tiền sử bệnh, thị trường sẽ sụp đổ.

Một sự sụp đổ của thị trường cá nhân đã xảy ra ở bang Washington, một thập kỷ trước khi ACA được thành lập. Các nhà lập pháp Washington đã tiến hành cải cách chăm sóc sức khỏe vào đầu những năm 1990, ban hành Đạo luật Dịch vụ Y tế Bang Washington năm 1993. Luật yêu cầu các công ty bảo hiểm phải chấp nhận tất cả người nộp đơn, bất kể tiền sử bệnh tật.

Nhưng phần luật bắt buộc cá nhân, dự kiến ​​có hiệu lực vào năm 1998, đã bị bãi bỏ vào năm 1995. Điều này cho phép những người khỏe mạnh hoàn toàn từ bỏ bảo hiểm y tế, biết rằng họ có thể đăng ký vào một ngày sau đó nếu họ bị ốm. Thật dễ dàng để thấy điều này tạo ra một thị trường năng động không bền vững như thế nào. Khi Đạo luật Dịch vụ Y tế được ban hành, đã có 19 công ty bảo hiểm bán bảo hiểm trên thị trường cá nhân của Washington. Đến năm 1999, con số không - thị trường đã sụp đổ hoàn toàn. Các nhà lập pháp Washington đã sửa đổi các quy định về vấn đề bảo đảm của tiểu bang vào năm 2000, khiến mọi người khó chờ đợi cho đến khi họ cần chăm sóc để đăng ký tham gia bảo hiểm y tế, và thị trường phục hồi.

Bang New York cũng bắt đầu yêu cầu các công ty bảo hiểm y tế bảo hiểm cho tất cả những người nộp đơn, bất kể tiền sử bệnh tật, vào đầu những năm 1990. Phí bảo hiểm chỉ có thể thay đổi tùy theo vị trí và quy mô gia đình, vì vậy những người trẻ hơn, khỏe mạnh hơn được tính phí tương đương với người già, ốm yếu hơn (New York vẫn yêu cầu các công ty bảo hiểm tính phí cho người lớn tuổi bằng với người trẻ hơn là 3 người ít nghiêm ngặt hơn: 1 tỷ lệ mà ACA áp đặt) Nhưng như trường hợp ở Washington, không có quy định bắt buộc mọi người phải duy trì bảo hiểm, và kết quả là phí bảo hiểm cao ngất ngưởng và rất ít công ty bảo hiểm cung cấp bảo hiểm trong tiểu bang.

New York có các khoản trợ cấp khác nhau của tiểu bang dành cho cư dân có thu nhập thấp và Chương trình Y tế Cơ bản của Washington cung cấp trợ cấp cho những người đăng ký có thu nhập thấp. Nhưng cả hai bang đều không có cơ chế trợ cấp chi phí bảo hiểm cho những người đăng ký thuộc tầng lớp trung lưu.

ACA được thiết kế để ngăn chặn xoắn ốc tử thần

Các nhà lập pháp soạn thảo ACA đã nhận thức được các vấn đề gây ra khi bảo hiểm phải được đảm bảo vấn đề (nghĩa là không ai có thể bị từ chối hoặc tính thêm phí dựa trên tiền sử bệnh) mà không có các điều khoản khác để đảm bảo rằng những người khỏe mạnh tiếp tục mua bảo hiểm.

Vì vậy, để tránh gây ra một vòng xoáy tử thần trên thị trường cá nhân, ACA đã bao gồm:

• Trợ cấp đặc biệt cho những người có thu nhập lên đến 400% mức nghèo. Đối với bảo hiểm có hiệu lực vào năm 2020, đó là 49.960 đô la cho một cá nhân hoặc 103.000 đô la cho một gia đình bốn người (con số mức nghèo năm 2019 được sử dụng để xác định tính đủ điều kiện nhận trợ cấp năm 2020). Các khoản trợ cấp phát triển để theo kịp với phí bảo hiểm và chúng được thiết kế để giữ cho chi phí bảo hiểm sau trợ cấp ở một tỷ lệ phần trăm thu nhập cụ thể được coi là phải chăng.
• Một nhiệm vụ cá nhân yêu cầu hầu hết tất cả người Mỹ phải có bảo hiểm y tế hoặc phải trả tiền phạt. Theo các điều khoản của dự luật thuế GOP ban hành vào năm 2017, hình phạt không còn áp dụng kể từ năm 2019. Nhưng kể từ năm 2020, New Jersey, Massachusetts, Rhode Island, California và Washington DC có các nhiệm vụ riêng và các hình phạt liên quan đối với những trường hợp không tuân thủ.
• Một cửa sổ đăng ký mở hàng năm trong đó mọi người có thể đăng ký tham gia thị trường cá nhân (thông qua sàn giao dịch hoặc trực tiếp thông qua công ty bảo hiểm). Thời hạn ghi danh mở hàng năm hiện là ngày 1 tháng 11 đến ngày 15 tháng 12 ở hầu hết mọi tiểu bang. Ngoài thời hạn đó, mọi người không thể mua bảo hiểm trong thị trường cá nhân trừ khi họ đủ điều kiện cho thời gian ghi danh đặc biệt và các quy tắc về thời gian ghi danh đặc biệt đã được thắt chặt trong những năm gần đây. Vì bảo hiểm trong thị trường cá nhân không thể đơn giản được mua vào bất kỳ lúc nào mà một người chọn, nó khiến mọi người khó đi mà không có bảo hiểm và sau đó có thể mua bảo hiểm nếu và khi họ cần chăm sóc y tế.

Không có hình xoắn ốc tử thần, thậm chí không có hình phạt khi không được bảo hiểm

Đạo luật cắt giảm thuế và việc làm, được ban hành vào tháng 12 năm 2017, đã loại bỏ hình phạt ủy quyền cá nhân sau khi kết thúc năm 2018. Vì vậy, những người không có bảo hiểm trong năm 2019 trở về sau sẽ không còn phải đối mặt với hình phạt trừ khi họ ở trong một tiểu bang áp dụng hình phạt của riêng mình.

Không còn nghi ngờ gì nữa, điều này khiến phí bảo hiểm cho năm 2019 cao hơn so với mức bình thường — ngay cả ở những tiểu bang nơi phí bảo hiểm trung bình giảm cho năm 2019 (họ sẽ còn giảm nhiều hơn nếu không có sự bãi bỏ hình phạt ủy nhiệm cá nhân). Văn phòng Ngân sách Quốc hội ban đầu dự kiến ​​rằng nếu không có hình phạt ủy nhiệm cá nhân, phí bảo hiểm trong những năm tới sẽ cao hơn trung bình 10% so với mức bình thường. ) cho năm 2019.

Những thay đổi về phí bảo hiểm trên thị trường cá nhân hơi phức tạp cho năm 2019: Phí bảo hiểm trung bình tăng nhẹ trên toàn quốc, mặc dù mức trung bìnhđiểm chuẩnphí bảo hiểm giảm nhẹ ở các bang sử dụng HealthCare.gov (chiếm phần lớn trong cả nước; chỉ có 13 sàn giao dịch hoàn toàn do nhà nước điều hành tính đến năm 2020). Nhưng mặc dù mức tăng phí bảo hiểm trung bình trên tất cả các gói là nhỏ, nhưng có khả năng sẽ có mức tăng phí bảo hiểm trung bình tổng thểgiảm bớtnếu không phải vì việc loại bỏ hình phạt ủy nhiệm cá nhân và nỗ lực của Chính quyền Trump để mở rộng khả năng tiếp cận với bảo hiểm y tế ngắn hạn và các kế hoạch y tế của hiệp hội (những người khỏe mạnh có nhiều khả năng bị thu hút vào các kế hoạch đó, khiến những người ốm yếu hơn trong thị trường tuân thủ ACA, dẫn đến phí bảo hiểm cao hơn).

Nhưng thời lượng ghi danh hạn chế và trợ cấp phí bảo hiểm vẫn không thay đổi, và chúng là chìa khóa để ngăn chặn vòng xoáy tử thần lan rộng trên thị trường cá nhân.

Mặc dù phí bảo hiểm tăng mạnh từ năm 2017 đến năm 2019, trợ cấp phí bảo hiểm cũng tăng (và tăng lớn không tương xứng bắt đầu từ năm 2018, do mất nguồn tài trợ liên bang để giảm chia sẻ chi phí; điều này cuối cùng làm cho mức bảo hiểm hợp lý hơn cho nhiều người hơn). Bởi vì các khoản trợ cấp phí bảo hiểm đã giữ cho mức bảo hiểm có thể chi trả được cho phần lớn những người có bảo hiểm thông qua các sàn giao dịch trên toàn quốc, việc đăng ký tham gia vào các sàn giao dịch chỉ thấp hơn một chút vào năm 2019 so với năm trước, mặc dù đã loại bỏ hình phạt do không được bảo hiểm. Và đến năm 2020, việc đăng ký tham gia các sàn giao dịch bảo hiểm y tế gần như giống hệt như năm trước, với 11,41 triệu người đăng ký vào năm 2020 so với 11,44 triệu người đăng ký vào năm 2019.

Trong số 10,2 triệu người đăng ký có hiệu lực trên các sàn giao dịch trên toàn quốc tính đến giữa năm 2019, gần 8,9 triệu người đang nhận trợ cấp đặc biệt. Trợ cấp đặc biệt bắt kịp với phí bảo hiểm của kế hoạch chuẩn, giữ cho giá của kế hoạch chuẩn rất giống từ một năm tới tiếp theo. [Tuy nhiên, điều đó không có nghĩa là giá của một kế hoạch cụ thể sẽ không thay đổi từ năm này sang năm tiếp theo, ngay cả khi đã tính đến trợ cấp. Giá sau trợ cấp của một gói nhất định phụ thuộc vào cách mức phí bảo hiểm của gói đó thay đổi, cũng như mức phí bảo hiểm chuẩn (và do đó là khoản trợ cấp phí bảo hiểm) trong khu vực đó thay đổi như thế nào. Do đó, mọi người có thể nhận được phí bảo hiểm ròng cao hơn hoặc thấp hơn chỉ dựa trên sự thay đổi của số tiền trợ cấp, bất kể chi phí của kế hoạch của riêng họ thực sự thay đổi bao nhiêu.]

Nhưng nhìn chung, khả năng xảy ra vòng xoáy tử thần (tức là phí bảo hiểm cao hơn dẫn đến việc những người khỏe mạnh giảm bảo hiểm) bị tắt đối với nhóm dân số nhận trợ cấp phí bảo hiểm, vì họ được cách ly khỏi mức phí bảo hiểm cao hơn.

Một Vòng xoáy Tử thần trong Thị trường Tuân thủ ACA chưa được hỗ trợ?

Mặc dù việc đăng ký tham gia vào các sàn giao dịch vẫn khá ổn định trong năm 2019 và 2020, nhưng chắc chắn đã có sự sụt giảm trong các kế hoạch thị trường cá nhân tuân thủ ACA được bán bên ngoài sàn giao dịch, nơi những người đăng ký không đủ điều kiện nhận trợ cấp cao cấp.

Từ năm 2016 đến năm 2018, tỷ lệ đăng ký tham gia thị trường cá nhân giữa những người không nhận trợ cấp cao cấp đã giảm 2,5 triệu người - giảm khoảng 40%. Hầu hết những người đăng ký này trước đây đều có phạm vi bảo hiểm bên ngoài sàn giao dịch, nhưng trợ cấp không có sẵn để trao đổi những người ghi danh kiếm được hơn 400% mức nghèo, bị ảnh hưởng bởi trục trặc gia đình, hoặc đang ở trong khoảng cách bao trả Medicaid.

Trong khi trợ cấp phí bảo hiểm bảo vệ hầu hết những người đăng ký hối đoái khỏi việc tăng tỷ giá mạnh, không có gì để bảo vệ những người đăng ký chưa được hỗ trợ khi phí bảo hiểm tăng mạnh. Không có gì đáng ngạc nhiên, việc giảm tỷ lệ ghi danh không được hỗ trợ đặc biệt nghiêm trọng ở các bang nơi tỷ lệ gia tăng đặc biệt lớn.

Tỷ lệ tăng mạnh đó là phổ biến trong các năm 2016, 2017 và 2018, nhưng tỷ lệ thay đổi rất ít vào năm 2019 và ít thay đổi hơn vào năm 2020 (nói chung, tỷ lệ trung bình giảm rất nhẹ vào năm 2020). Vì vậy, cuộc di cư của người dân khỏi thị trường không đủ tiêu chuẩn khó có thể tiếp tục với tốc độ đã xảy ra trong vài năm qua. Nhưng các quy định mới của chính quyền Trump giúp những người khỏe mạnh dễ dàng đăng ký tham gia các kế hoạch ngắn hạn (thay vì phạm vi thị trường cá nhân tuân thủ ACA) có thể dẫn đến việc tiếp tục giảm số lượng người trả giá đầy đủ cho phạm vi bảo hiểm tuân thủ ACA.

Quốc gia có thể làm gì để ngăn chặn xoắn ốc tử thần?

Mặc dù các quy định của ACA được áp dụng trên toàn quốc, nhưng bảo hiểm sức khỏe cá nhân cũng được quy định ở cấp tiểu bang. ACA đặt ra các tiêu chuẩn và yêu cầu tối thiểu, nhưng các tiểu bang có thể áp đặt các quy tắc bổ sung, hoặc thậm chí thực hiện các điều chỉnh đối với các quy tắc của ACA bằng cách sử dụng 1332 miễn trừ.

Có một số phương pháp tiếp cận mà các bang có thể sử dụng để cải thiện sự ổn định của thị trường bảo hiểm cá nhân của họ và ngăn chặn vòng xoáy tử vong trong nhóm dân số không đủ điều kiện nhận trợ cấp phí bảo hiểm:

• Các quốc gia có thể áp đặt nhiệm vụ cá nhân của mình.
• Các tiểu bang có thể cung cấp các khoản trợ cấp cao cấp cho những người kiếm được quá nhiều tiền trợ cấp của ACA.Minnesota đã làm điều này vào năm 2017 (chỉ trong một năm) và California sẽ làm điều đó vào năm 2020, cho những người có thu nhập lên đến 600% mức nghèo. Washington đang thực hiện kế hoạch cung cấp các khoản trợ cấp cao cấp cho những người có thu nhập đến năm 2021 giảm đến 500% tỷ lệ hộ nghèo.
• Các quốc gia có thể ban hành các quy định và luật pháp để ngăn chặn sự tiếp cận rộng rãi với các kế hoạch ngắn hạn dài hơn và các kế hoạch y tế của hiệp hội. Gần 2/3 số bang có những hạn chế đối với các kế hoạch ngắn hạn khắt khe hơn các quy định của liên bang. Bằng cách ngăn chặn những người khỏe mạnh vượt qua thị trường tuân thủ ACA để ủng hộ các kế hoạch không tuân thủ các quy định của ACA, các tiểu bang giúp đảm bảo rằng các thị trường tuân thủ ACA của họ tiếp tục có sự kết hợp tốt giữa những người khỏe mạnh, những người giúp giữ cho nhóm rủi ro ổn định.
• Các tiểu bang có thể xin 1332 sự miễn trừ để nhận được tài trợ của liên bang để thực hiện các chương trình tái bảo hiểm hoặc các cách tiếp cận sáng tạo khác để giữ phí bảo hiểm trong tầm kiểm soát. Hàng chục bang đã thành lập các chương trình tái bảo hiểm, giúp ổn định thị trường riêng lẻ của họ. Trong hầu hết các trường hợp, các bang đã tạo ra các chương trình tái bảo hiểm có kết quả là phí bảo hiểm giảm. Những khoản giảm này áp dụng cho phí bảo hiểm toàn giá, vì vậy chúng làm cho bảo hiểm hợp lý hơn cho những người không được trợ cấp phí bảo hiểm. [Mặc dù trong một số trường hợp, các chương trình tái bảo hiểm có thể dẫn đếncao hơnphí bảo hiểm sau trợ cấp cho những ngườilàmđược trợ cấp, vì việc giảm số tiền trợ cấp đôi khi vượt quá mức giảm phí bảo hiểm trung bình chung. Đây là Catch-22 mà các cơ quan quản lý nhà nước phải ghi nhớ khi thiết kế các chương trình tái bảo hiểm.]

Một lời từ rất tốt

Cuộc thảo luận về vòng xoáy tử vong liên quan đến ACA áp dụng cho thị trường bảo hiểm sức khỏe cá nhân, và tương đối ít người mua bảo hiểm trong thị trường cá nhân. Hầu hết tất cả những người Mỹ được bảo hiểm đều nhận được bảo hiểm từ chủ lao động hoặc từ chính phủ (Medicare, Medicaid, CHIP). Ít hơn 15 triệu người, trong tổng số 327 triệu người, nhận được bảo hiểm trong thị trường cá nhân. Vì vậy, những lo lắng về bất ổn thị trường bảo hiểm có lẽ sẽ không ảnh hưởng đến phạm vi bảo hiểm của bạn.

Và ngay cả trong thị trường cá nhân, phần lớn những người đăng ký hiện tại nhận được trợ cấp cao cấp, giữ cho mức bảo hiểm của họ khá hợp lý. Nhưng điều này không mấy an ủi đối với vài triệu người cần mua bảo hiểm trên thị trường cá nhân và không đủ điều kiện nhận trợ cấp cao cấp. Nếu bạn thuộc nhóm này, bạn có thể bị cám dỗ để chuyển sang bảo hiểm không tuân thủ ACA, nhưng điều quan trọng là phải hiểu những hạn chế của những chương trình đó trước khi đăng ký — có lý do vì chúng rẻ hơn nhiều so với bảo hiểm y tế thực .