CẢNH BáO CẤM ĐỐI VỚI TỐI ĐA QUYỀN LỢI HàNG NĂM Và TRỌN ĐỜI

Các lợi ích thiết yếu cho sức khỏe

Khi ACA được viết ra, các nhà lập pháp đã xác định rằng có mười loại hình chăm sóc được coi là thiết yếu. Họ dán nhãn cho họ những lợi ích sức khỏe thiết yếu và tất cả các chương trình cá nhân và nhóm nhỏ có ngày có hiệu lực từ tháng 1 năm 2014 trở lên phải bao gồm bảo hiểm cho họ (nha khoa trẻ em là một trong những lợi ích sức khỏe thiết yếu, nhưng các quy tắc khác nhau đối với bảo hiểm nha khoa trẻ em).

Việc hạn chế quyền lợi tối đa trọn đời và hàng năm chỉ áp dụng cho các lợi ích sức khỏe thiết yếu. Được cho là, hầu như tất cả các dịch vụ chăm sóc cần thiết về mặt y tế đều thuộc phạm vi các lợi ích sức khỏe thiết yếu vì một số danh mục khá rộng (ví dụ: chăm sóc ngoại trú là một trong những lợi ích sức khỏe thiết yếu và chăm sóc nội trú là một trong những lợi ích khác).

Nhưng như một ví dụ, các dịch vụ nha khoa dành cho người lớn không được coi là một lợi ích sức khỏe thiết yếu theo ACA. Rất hiếm khi tìm thấy một chương trình sức khỏe bao gồm bảo hiểm nha khoa dành cho người lớn, nhưng chúng vẫn tồn tại. Tuy nhiên, các kế hoạch như vậy có thể giới hạn quyền lợi hàng năm và trọn đời đối với các dịch vụ nha khoa dành cho người lớn, vì đó không phải là một trong những lợi ích sức khỏe thiết yếu.

Các vấn đề mạng

Lệnh cấm của ACA về giới hạn phúc lợi trọn đời và hàng năm áp dụng cho cả dịch vụ chăm sóc trong mạng lưới và ngoài mạng lưới.Nhưng các chương trình y tế không bắt buộc phải chi trả cho dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới.Tuy nhiên, nếu có, họ không thể áp đặt giới hạn đô la đối với các phúc lợi hàng năm hoặc trọn đời.

Các chương trình HMO thường chỉ bao trả dịch vụ chăm sóc nhận được từ các nhà cung cấp trong mạng lưới, ngoại trừ trường hợp khẩn cấp xảy ra bên ngoài khu vực dịch vụ của chương trình, hoặc khi cơ sở khẩn cấp gần nhất không thuộc mạng lưới của HMO. Nhưng đối với dịch vụ chăm sóc không khẩn cấp được nhận bên ngoài mạng lưới của HMO, bệnh nhân thường sẽ chịu trách nhiệm cho toàn bộ hóa đơn.

Các chương trình PPO thường bao trả dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới, nhưng với mức khấu trừ cao hơn và giới hạn chi trả tối đa cho bệnh nhân. Theo quy định của liên bang, tất cả các chương trình chăm sóc sức khỏe không do bà ngoại, không được giám đốc bắt buộc phải giới hạn chi phí tự trả cho một cá nhân không quá 8.550 đô la vào năm 2021, nhưng điều này chỉ áp dụng cho dịch vụ chăm sóc trong mạng lưới. Những bệnh nhân chọn khám ngoài mạng lưới hoặc vô tình sử dụng nhà cung cấp dịch vụ ngoài mạng lưới có thể phải chịu chi phí tự trả cao hơn nhiều. Nó cũng trở nên phổ biến hơn trong những năm gần đây đối với các kế hoạch của PPO để tiếp xúc với tiền túi không giới hạn để điều trị nhận được bên ngoài mạng lưới của chương trình. Nhưng nếu chương trình bao trả dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới cho các lợi ích sức khỏe thiết yếu, thì chương trình không thể áp đặt mức tối đa cho lợi ích suốt đời hoặc hàng năm.

Lưu ý rằng điều quan trọng là phải hiểu sự phân biệt giữa giới hạn quyền lợi và giới hạn chi trả; giới hạn quyền lợi là số tiền tối đa mà công ty bảo hiểm sẽ trả và đó là điều không còn được phép. Giới hạn tiền túi là số tiền cao nhất mà bệnh nhân sẽ phải trả trong một năm nhất định, bất kể tổng số tiền yêu cầu của họ là bao nhiêu; đó là mức giới hạn ở mức 8.550 đô la vào năm 2021 cho dịch vụ chăm sóc trong mạng lưới vì các lợi ích sức khỏe thiết yếu (số tiền này được Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh điều chỉnh hàng năm, với số tiền được cập nhật được công bố hàng năm trong Thông báo về Quyền lợi và Tham số Thanh toán). Đây là số tiền xuất túi tối đa cho phép đối với các phúc lợi sức khỏe thiết yếu trong mạng lưới. Nhưng các kế hoạch có thể có giới hạn chi trả thấp hơn nhiều và nhiều kế hoạch thì có.

Vẫn có thể có giới hạn, họ không thể bằng đô la

Lệnh cấm của ACA đối với các giới hạn phúc lợi trọn đời và hàng năm đối với các lợi ích sức khỏe thiết yếu áp dụng cho các giới hạn được nêu dưới dạng đô la. Vì vậy, các chương trình sức khỏe không còn có thể có giới hạn phúc lợi trọn đời là 3.000.000 đô la, ví dụ: hoặc giới hạn quyền lợi hàng năm 500.000 đô la.

Nhưng các chương trình sức khỏe vẫn có thể và đưa ra các giới hạn khác về mức độ chăm sóc mà họ sẽ chi trả. Ví dụ, một kế hoạch có thể nêu rõ rằng nó sẽ cung cấp 20 lần khám vật lý trị liệu mỗi năm hoặc 60 ngày điều dưỡng chuyên môn mỗi năm. Ngay cả khi dịch vụ chăm sóc được đề cập thuộc một trong những chỉ định lợi ích sức khỏe thiết yếu, các nhà cung cấp dịch vụ có thể giới hạn phạm vi bảo hiểm. Họ chỉ không thể làm điều đó với một giới hạn được quy định bằng đô la. Vì vậy, họ sẽ không thể nói rằng bạn chỉ có thể có liệu pháp vật lý trị giá 2.000 đô la trong một năm, mặc dù thực tế là họ có thể nói rằng bạn chỉ có thể có 20 lần đến gặp bác sĩ vật lý trị liệu được bảo hiểm trong năm.

Các quy tắc không áp dụng cho các kế hoạch không được ACA quy định

Mặc dù lệnh cấm về giới hạn quyền lợi áp dụng cho gần như tất cả các chương trình sức khỏe y tế lớn, nó không áp dụng cho các chương trình đơn giản không được ACA quy định. Điều này bao gồm những thứ như kế hoạch sức khỏe ngắn hạn, kế hoạch mục vụ chia sẻ dịch vụ chăm sóc sức khỏe, kế hoạch bồi thường cố định (theo định nghĩa, kế hoạch áp đặt giới hạn quyền lợi) và kế hoạch chăm sóc ban đầu trực tiếp. Các loại chương trình này - một số chương trình thậm chí không được coi là bảo hiểm y tế - không được ACA quy định và do đó không bị ảnh hưởng bởi các quy tắc của nó. Họ có thể và làm, tiếp tục áp đặt giới hạn về số tiền họ sẽ trả cho các dịch vụ cụ thể hoặc trong một năm nhất định hoặc trong suốt thời gian của chủ hợp đồng.