CáCH HOẠT ĐỘNG CỦA ỦY QUYỀN TRƯỚC

Tại sao các công ty bảo hiểm sức khỏe yêu cầu sự cho phép trước

Có một số lý do mà nhà cung cấp bảo hiểm y tế yêu cầu sự cho phép trước. Công ty bảo hiểm sức khỏe của bạn sử dụng yêu cầu ủy quyền trước như một cách để kiểm tra chi phí chăm sóc sức khỏe. Nó muốn đảm bảo rằng:

Dịch vụ hoặc loại thuốc bạn đang yêu cầu thực sự cần thiết về mặt y tế.

Dịch vụ hoặc thuốc tuân theo các khuyến nghị cập nhật cho vấn đề y tế mà bạn đang giải quyết.

Thuốc là lựa chọn điều trị kinh tế nhất hiện có cho tình trạng của bạn. Ví dụ: Thuốc C (rẻ) và Thuốc E (đắt) đều điều trị tình trạng của bạn. Nếu bác sĩ kê đơn Thuốc E, chương trình sức khỏe của bạn có thể muốn biết tại sao Thuốc C không hoạt động hiệu quả. Nếu bạn có thể chứng minh rằng Thuốc E là một lựa chọn tốt hơn, nó có thể được cho phép trước. Nếu không có lý do y tế nào khiến Thuốc E được chọn thay cho Thuốc C rẻ hơn, chương trình sức khỏe của bạn có thể từ chối cho phép Thuốc E. Một số công ty bảo hiểm yêu cầu liệu pháp từng bước trong những tình huống như thế này, nghĩa là họ sẽ chỉ đồng ý thanh toán cho Thuốc E sau khi bạn đã thử Thuốc C nhưng không thành công.

Dịch vụ không bị trùng lặp. Đây là một mối quan tâm khi có nhiều bác sĩ chuyên khoa tham gia vào việc chăm sóc của bạn. Ví dụ, bác sĩ phổi của bạn có thể yêu cầu chụp CT ngực, nhưng không nhận ra rằng, chỉ hai tuần trước, bạn đã được bác sĩ ung thư chỉ định chụp CT ngực. Trong trường hợp này, công ty bảo hiểm của bạn sẽ không cho phép trước lần quét thứ hai cho đến khi chắc chắn rằng bác sĩ phổi của bạn đã xem kết quả quét mà bạn đã thực hiện hai tuần trước và tin rằng cần phải tiến hành quét bổ sung.

Một dịch vụ liên tục hoặc lặp lại thực sự đang giúp bạn. Ví dụ: nếu bạn đã điều trị vật lý trị liệu được ba tháng và bạn đang yêu cầu ủy quyền trong ba tháng nữa, liệu vật lý trị liệu có thực sự hữu ích không? Nếu bạn đang đạt được tiến độ chậm, có thể đo lường được, thì ba tháng bổ sung cũng có thể được ủy quyền trước. Nếu bạn không đạt được bất kỳ tiến bộ nào hoặc nếu PT thực sự khiến bạn cảm thấy tồi tệ hơn, chương trình sức khỏe của bạn có thể không cho phép bất kỳ phiên PT nào nữa cho đến khi họ trao đổi với bác sĩ của bạn để hiểu rõ hơn lý do tại sao họ nghĩ thêm ba tháng nữa PT sẽ giúp bạn.

Trên thực tế, yêu cầu ủy quyền trước là một cách phân bổ chăm sóc sức khỏe. Chương trình sức khỏe của bạn đang phân bổ quyền tiếp cận có trả tiền đối với các loại thuốc và dịch vụ đắt tiền, đảm bảo rằng những người duy nhất nhận được các loại thuốc hoặc dịch vụ này là những người mà loại thuốc hoặc dịch vụ đó phù hợp. Ý tưởng là đảm bảo rằng chăm sóc sức khỏe tiết kiệm chi phí, an toàn, cần thiết và phù hợp với từng bệnh nhân.

Nhưng các yêu cầu về sự cho phép trước cũng gây tranh cãi, vì chúng thường có thể dẫn đến sự chậm trễ trong điều trị và có thể là một trở ngại giữa bệnh nhân và sự chăm sóc mà họ cần. Đặc biệt đối với những bệnh nhân có tình trạng phức tạp, liên tục cần điều trị rộng rãi và / hoặc thuốc chi phí cao, các yêu cầu liên tục cho phép trước có thể cản trở tiến trình của bệnh nhân và tạo thêm gánh nặng hành chính cho bác sĩ và nhân viên của họ.

ACA (Obamacare) và Ủy quyền trước

Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng, được ký thành luật vào năm 2010, hầu hết cho phép các công ty bảo hiểm tiếp tục sử dụng ủy quyền trước như một cách để kiểm soát chi phí và đảm bảo rằng bệnh nhân được điều trị hiệu quả.

Nhưng nó cấm các chương trình y tế không phải do bác sĩ tổ chức yêu cầu sự cho phép trước để khám bác sĩ sản phụ khoa và cho phép bệnh nhân tự chọn bác sĩ chăm sóc chính của họ (bao gồm bác sĩ nhi khoa hoặc bác sĩ sản phụ khoa). Nó cũng cấm các chương trình y tế yêu cầu sự cho phép trước để chăm sóc cấp cứu tại một bệnh viện ngoài hệ thống.

ACA cũng cho phép những người đăng ký tham gia các chương trình sức khỏe không do đơn vị phụ trách quyền truy cập vào quy trình kháng cáo nội bộ và bên ngoài. Công ty bảo hiểm có 15 ngày (hoặc ít hơn, tùy theo quyết định của nhà nước) để trả lời yêu cầu ủy quyền trước không khẩn cấp. Nếu công ty bảo hiểm từ chối yêu cầu, bệnh nhân (thường làm việc cùng với bác sĩ của họ) có thể gửi đơn kháng cáo và công ty bảo hiểm có 30 ngày để giải quyết khiếu nại.

Ngoài ra, Đạo luật Bình đẳng Sức khỏe Tâm thần và Nghiện thuốc năm 2008, được mở rộng theo Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng, cấm các chương trình sức khỏe áp dụng một cách không cân đối các yêu cầu cho phép trước đối với dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần, so với các yêu cầu của họ về quyền lợi y tế / phẫu thuật.

Nhiều tiểu bang cũng đã áp dụng luật riêng của họ giới hạn khoảng thời gian các công ty bảo hiểm phải hoàn thành việc xem xét ủy quyền trước. Và một số tiểu bang có các yêu cầu ủy quyền trước điện tử đối với thuốc, nhằm mục đích làm cho quy trình nhanh hơn và hiệu quả hơn. Nhưng các quy định về bảo hiểm y tế của tiểu bang không áp dụng cho các kế hoạch tự bảo hiểm do chủ lao động tài trợ, vì thay vào đó, các quy định này được quy định ở cấp liên bang theo ERISA.