Hình ảnh Caiaimage / Paul Bradbury / OJO + / Getty
Mạng lưới nhà cung cấp bảo hiểm sức khỏe là một nhóm các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe đã ký hợp đồng với nhà cung cấp dịch vụ bảo hiểm sức khỏe (thông qua gói HMO, EPO, PPO hoặc POS) để cung cấp dịch vụ chăm sóc với mức chiết khấu và chấp nhận mức giá chiết khấu khi thanh toán đầy đủ.
Hình ảnh Caiaimage / Paul Bradbury / OJO + / GettyMạng lưới của chương trình sức khỏe bao gồm các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe như bác sĩ chăm sóc sức khỏe ban đầu, bác sĩ chuyên khoa, bệnh viện, phòng khám chăm sóc khẩn cấp, phòng thí nghiệm, cơ sở chụp X-quang, công ty chăm sóc sức khỏe tại nhà, cơ sở chăm sóc sức khỏe, nhà cung cấp thiết bị y tế, trung tâm truyền dịch, bác sĩ chỉnh hình, bác sĩ đa khoa và cùng ngày các trung tâm phẫu thuật.
Các công ty bảo hiểm y tế muốn bạn sử dụng các nhà cung cấp trong mạng lưới của họ vì hai lý do chính:
- Những nhà cung cấp này đã đáp ứng các tiêu chuẩn chất lượng của chương trình sức khỏe.
- Họ đã đồng ý chấp nhận mức chiết khấu thương lượng cho các dịch vụ của họ, để đổi lấy số lượng bệnh nhân mà họ sẽ nhận được khi trở thành một phần của mạng lưới của chương trình.
Tại sao mạng lưới của Chương trình sức khỏe của bạn lại quan trọng
Bạn sẽ trả các khoản đồng thanh toán và đồng bảo hiểm thấp hơn khi bạn nhận dịch vụ chăm sóc từ nhà cung cấp trong mạng lưới, so với khi bạn nhận dịch vụ chăm sóc từ nhà cung cấp ngoài mạng lưới và chi phí tự trả tối đa của bạn sẽ được giới hạn ở mức mức độ thấp hơn.
Trên thực tế, HMO và EPO thường thậm chí sẽ không trả tiền cho bất kỳ dịch vụ chăm sóc nào bạn nhận được từ nhà cung cấp ngoài mạng lưới trừ khi đó là tình huống khẩn cấp. Và ngay cả những PPO ít hạn chế hơn — trả tiền cho dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới — thường yêu cầu bạn trả 20% hoặc 30% đồng bảo hiểm cho các nhà cung cấp trong mạng so với đồng bảo hiểm 50% hoặc 60% cho các nhà cung cấp ngoài mạng lưới. Và họ có xu hướng có các khoản khấu trừ và chi phí tối đa cao hơn khi bạn đi ra ngoài mạng lưới. Trong một số trường hợp, họ hoàn toàn không giới hạn chi phí tự trả nếu bạn gặp một nhà cung cấp dịch vụ ngoài mạng lưới (ACA yêu cầu các chương trình sức khỏe không phải của bà con để hạn chế chi phí tự trả cho các lợi ích sức khỏe thiết yếu , nhưng chỉ trong mạng lưới; không có hạn chế về việc chi phí tự trả có thể cao như thế nào nếu bạn đi ra ngoài mạng lưới).
Một nhà cung cấp trong mạng lưới sẽ lập hóa đơn trực tiếp cho chương trình sức khỏe của bạn, chỉ thu khoản đồng thanh toán hoặc số tiền khấu trừ từ bạn tại thời điểm sử dụng dịch vụ (đối với đồng bảo hiểm, là tỷ lệ phần trăm của tổng số tiền — thay vì tỷ lệ cố định như khoản đồng thanh toán và khoản khấu trừ— Nói chung tốt hơn là yêu cầu nhà cung cấp xuất hóa đơn bảo hiểm trước và sau đó hóa đơn của bạn sẽ được xác định dựa trên tỷ lệ phần trăm của tỷ lệ thương lượng mà nhà cung cấp dịch vụ có với nhà cung cấp).
Tuy nhiên, một nhà cung cấp ngoài mạng lưới có thể không nộp đơn yêu cầu bảo hiểm cho bạn. Trên thực tế, nhiều người yêu cầu bạn phải tự thanh toán toàn bộ hóa đơn và sau đó gửi yêu cầu bồi thường với công ty bảo hiểm để công ty bảo hiểm có thể trả lại tiền cho bạn. Đó là rất nhiều tiền từ bạn trả trước, và nếu có vấn đề với yêu cầu bồi thường, bạn là người mất tiền.
Nhà cung cấp trong mạng lưới không được phép lập hóa đơn cho bạn. Họ phải chấp nhận tỷ lệ theo hợp đồng — sẽ bao gồm khoản khấu trừ, đồng thanh toán và / hoặc đồng bảo hiểm của bạn, cũng như phần khiếu nại, nếu có, mà công ty bảo hiểm của bạn thanh toán — như là thanh toán đầy đủ hoặc họ sẽ vi phạm hợp đồng của họ với công ty bảo hiểm sức khỏe của bạn.
Nhưng vì các nhà cung cấp ngoài mạng lưới không có bất kỳ hợp đồng nào với công ty bảo hiểm của bạn nên những quy tắc đó không áp dụng cho họ. Nói chung, nhà cung cấp dịch vụ ngoài mạng lưới có thể tính phí bạn bất kể mức phí thanh toán của họ là bao nhiêu, bất kể công ty bảo hiểm sức khỏe của bạn nói là phí hợp lý và thông lệ cho dịch vụ đó. Vì công ty bảo hiểm của bạn sẽ chỉ trả một tỷ lệ phần trăm của phí hợp lý và thông thường (giả sử chương trình của bạn hoàn toàn bao gồm dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới — nhiều người thì không), bạn sẽ được thanh toán toàn bộ phần còn lại của hóa đơn với nhà cung cấp ngoại mạng. Vì vậy, một nhà cung cấp trong mạng thường là lựa chọn tốt nhất.
Thay đổi mạng nhà cung cấp theo ACA
Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng yêu cầu các chương trình y tế chi trả các dịch vụ khẩn cấp ngoài mạng lưới với cùng mức chia sẻ chi phí mà họ sẽ sử dụng nếu nhà cung cấp đã ở trong mạng lưới. Điều này có nghĩa là khoản khấu trừ, đồng thanh toán và đồng bảo hiểm hiện hành của bạn cho dịch vụ chăm sóc khẩn cấp sẽ giống như họ đã từng xảy ra nếu bạn nhận được dịch vụ chăm sóc khẩn cấp trong mạng lưới.
Nhưng không có yêu cầu liên bang nào về việc phòng cấp cứu ngoài mạng lưới chấp nhận thanh toán ở cấp độ mạng lưới của chương trình sức khỏe của bạn dưới dạng thanh toán toàn bộ. Điều đó có nghĩa là các bác sĩ của bệnh viện và phòng cấp cứu vẫn được phép thanh toán hóa đơn cho bạn đối với phần chăm sóc khẩn cấp mà bạn nhận được chưa được thanh toán bằng khoản thanh toán cấp mạng lưới của chương trình sức khỏe của bạn (bạn có thể thấy điều này có thể xảy ra như thế nào, khi bạn xem xét điều đó các chương trình y tế thương lượng mức phí thấp hơn với các bệnh viện trong hệ thống của họ và bệnh viện ngoài hệ thống có thể không coi các mức phí thấp hơn đó là tương xứng). Điều này được gọi là "thanh toán số dư bất ngờ", vì tính chất khẩn cấp của việc điều trị y tế khiến bệnh nhân không thể chủ động xác định trước liệu tất cả những người tham gia chăm sóc họ có ở trong mạng lưới hay không.
Nhiều tiểu bang đã can thiệp vào các luật và quy định để giải quyết việc thanh toán số dư bất ngờ, chọn các điều khoản khác nhau giúp bệnh nhân không bị tổn hại trong những tình huống như thế này. Các quy tắc dựa trên tiểu bang này được thiết kế để đảm bảo rằng bệnh nhân chỉ phải trả số tiền chia sẻ chi phí thông thường trong mạng lưới của họ trong các tình huống khẩn cấp, ngay cả khi dịch vụ chăm sóc của họ được cung cấp bên ngoài mạng lưới. Các quy tắc áp dụng các cách tiếp cận khác nhau về cách xác định số tiền thanh toán, nhưng nó được giải quyết giữa công ty bảo hiểm và các nhà cung cấp dịch vụ y tế, mà bệnh nhân không bị vướng vào giữa.
Nhưng những nỗ lực của liên bang nhằm tạo ra các biện pháp bảo vệ người tiêu dùng tương tự ở cấp độ toàn quốc cho đến nay đã không thành công. Vì vậy, những người sống ở các tiểu bang chưa giải quyết vấn đề này vẫn có nguy cơ bị thanh toán số dư bất ngờ nếu họ nhận được dịch vụ chăm sóc khẩn cấp bên ngoài mạng lưới nhà cung cấp của chương trình sức khỏe của họ.
Trong thị trường cá nhân (bảo hiểm sức khỏe bạn mua cho chính mình, thay vì nhận từ chủ lao động hoặc từ một chương trình của chính phủ như Medicare hoặc Medicaid), mạng lưới nhà cung cấp đã thu hẹp trong vài năm qua. Có nhiều lý do cho điều này, bao gồm:
- Các hãng bảo hiểm sức khỏe đã tập trung vào việc tìm kiếm các nhà cung cấp mang lại giá trị tốt nhất.
- Các mạng nhỏ hơn mang lại cho các nhà mạng nhiều khả năng thương lượng hơn về giá cả.
- Các kế hoạch PPO trên mạng lưới rộng có xu hướng thu hút bệnh nhân nặng hơn, và kết quả là chi phí yêu cầu bồi thường cao hơn.
- HMO với các yêu cầu về người giữ cổng giúp các công ty bảo hiểm giảm chi phí, trái ngược với PPO, nơi bệnh nhân có thể chọn trực tiếp đến gặp bác sĩ chuyên khoa có chi phí cao hơn.
Các hãng bảo hiểm trong thị trường cá nhân không còn có thể sử dụng bảo lãnh y tế để từ chối bảo hiểm cho những người có bệnh từ trước. Và phạm vi bảo hiểm mà họ phải cung cấp là khá đồng đều và rộng rãi, nhờ các yêu cầu về quyền lợi sức khỏe thiết yếu của ACA. Các nhà cung cấp dịch vụ cũng bị giới hạn về tỷ lệ phần trăm đô la phí bảo hiểm mà họ có thể chi cho chi phí hành chính, nhờ các yêu cầu về tỷ lệ tổn thất y tế của ACA.
Tất cả những điều này đã khiến họ có ít lựa chọn hơn để cạnh tranh về giá. Một con đường mà họ vẫn có là chuyển từ các kế hoạch PPO mạng rộng đắt hơn sang các HMO và EPO mạng hẹp. Đó là xu hướng ở nhiều bang trong vài năm qua và một số bang không còn nhà mạng lớn nào cung cấp gói PPO trên thị trường cá nhân. Đối với những người đăng ký khỏe mạnh, điều này nói chung không phải là vấn đề, vì họ không có xu hướng có một danh sách rộng rãi các nhà cung cấp hiện có mà họ muốn tiếp tục sử dụng. Nhưng các PPO mạng lưới rộng có xu hướng thu hút những người đăng ký ốm - mặc dù phí bảo hiểm cao hơn - bởi vì chúng cho phép tiếp cận với nhiều chuyên gia và cơ sở y tế hơn. Vì các chương trình sức khỏe không còn có thể phân biệt đối xử với những người đăng ký bị bệnh bằng cách từ chối bảo hiểm cho họ, thay vào đó, nhiều nhà cung cấp dịch vụ đã chọn giới hạn mạng lưới của họ.
Ở một số tiểu bang, các mạng phân cấp có sẵn, với mức chia sẻ chi phí thấp hơn cho những bệnh nhân sử dụng các nhà cung cấp trong cấp ưu tiên của nhà cung cấp dịch vụ.
Tất cả những điều này có nghĩa là điều quan trọng hơn bao giờ hết là xem xét chi tiết về mạng lưới chương trình sức khỏe của bạn, tốt nhất là trước khi bạn cần sử dụng bảo hiểm của mình. Hãy chắc chắn rằng bạn hiểu liệu chương trình của bạn có bao trả dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới hay không (nhiều người thì không) và nếu có, bạn sẽ phải trả bao nhiêu chi phí. Điều này liên quan đến việc trao đổi với nhà cung cấp dịch vụ y tế cũng như công ty bảo hiểm của bạn, vì công ty bảo hiểm của bạn sẽ chỉ có thể cung cấp số tiền hợp lý và theo thông lệ của họ và phần họ sẽ thanh toán theo các điều khoản trong chương trình của bạn, nhưng việc thanh toán số dư có thể đẩy bạn ra- chi phí bỏ túi cao hơn. Đảm bảo rằng bạn biết liệu chương trình của mình có yêu cầu bạn phải nhận giấy giới thiệu từ bác sĩ chăm sóc chính trước khi bạn gặp bác sĩ chuyên khoa hay không và đối với những dịch vụ nào cần phải có sự cho phép trước. Bạn càng biết nhiều về mạng lưới chương trình của mình, bạn càng ít căng thẳng hơn khi cuối cùng bạn cần sử dụng bảo hiểm của mình cho một yêu cầu y tế quan trọng.
-works-for-stroke.jpg)
