Hầu hết các công ty bảo hiểm không trả tiền cho phẫu thuật thẩm mỹ và Medicare không phải là ngoại lệ. Tất nhiên, nó sẽ phức tạp hơn khi một thủ thuật được coi là thẩm mỹ được thực hiện vì lý do y tế. Medicare vẽ đường ở đâu?
Hình ảnh IMANE / Corbis / GettyBảo hiểm Medicare cho các ca phẫu thuật
Medicare phân loại các thủ tục phẫu thuật là nội trú hoặc ngoại trú. Trung tâm Dịch vụ Medicare & Medicaid (CMS) công bố danh sách các thủ tục chỉ dành cho bệnh nhân nội trú (IPO) hàng năm. Các thủ tục này phức tạp hơn về mặt phẫu thuật, có nguy cơ biến chứng cao hơn và yêu cầu theo dõi chặt chẽ sau phẫu thuật. Họ được Medicare Phần A đài thọ.
Bất kỳ thủ tục nào không có trong danh sách IPO đều là thủ tục ngoại trú và được thanh toán cho Medicare Phần B. Một thủ tục ngoại trú có thể được xem xét để nằm viện điều trị nội trú nếu bệnh nhân có các tình trạng y tế cơ bản làm tăng nguy cơ biến chứng, có biến chứng phẫu thuật hoặc có vấn đề hậu phẫu.
Bất kể thủ tục nào, Medicare sẽ không đài thọ nếu nó không được coi là cần thiết về mặt y tế. Đó là nơi mà các thủ tục thẩm mỹ phát huy tác dụng. Bạn có khả năng phải trả tiền túi cho một thủ thuật được thực hiện vì lý do thẩm mỹ. Tuy nhiên, Medicare có thể đài thọ cho phẫu thuật thẩm mỹ trong những trường hợp sau:
- Để tái tạo vú sau khi phẫu thuật cắt bỏ vú vì ung thư
- Để cải thiện chức năng của một bộ phận cơ thể bị dị tật (ví dụ: phẫu thuật sứt môi hoặc vòm miệng)
- Để sửa chữa tổn thương sau chấn thương hoặc chấn thương do tai nạn (ví dụ: phẫu thuật dái tai sau khi bị rách)
Thay đổi đối với năm loại phẫu thuật
CMS đã đưa ra lo ngại rằng Medicare đang thanh toán cho các thủ thuật thẩm mỹ với tỷ lệ ngày càng tăng, nhiều hơn dự kiến dựa trên số lượng người thụ hưởng Medicare ngày càng tăng (10.000 người dự kiến sẽ đủ điều kiện cho Medicare mỗi ngày cho đến năm 2030) hoặc về những tiến bộ trong điều trị y tế .
Người ta cho rằng các nhà cung cấp dịch vụ y tế có thể yêu cầu các thủ tục cần thiết về mặt y tế khi họ có thể không. Để giảm chi phí Medicare và để duy trì Quỹ Tín thác Medicare, họ đã nhắm mục tiêu cụ thể vào năm loại thủ tục ngoại trú.
Blepharoplasty
Nó là gì: Phẫu thuật này loại bỏ da chùng, cơ và / hoặc mỡ thừa ở mí mắt trên và / hoặc dưới.
Mức độ thường xuyên được Medicare thanh toán: Các yêu cầu của Medicare đối với phẫu thuật mí mắt trên đã tăng lên 49% từ năm 2011 đến năm 2012.
Những lý do cần thiết về mặt y tế cho thủ thuật: Mặc dù phẫu thuật tạo hình vành mắt thường được sử dụng để cải thiện vẻ ngoài của mắt, nó cũng có thể được sử dụng để điều trị chứng co thắt đau đớn xung quanh mắt (co thắt não), điều trị liệt dây thần kinh, cải thiện thị lực khi nắp trên bị che khuất. mắt, để điều trị các biến chứng do tình trạng bệnh lý khác (ví dụ, bệnh tuyến giáp), hoặc để chuẩn bị cho việc lắp mắt giả.
Tiêm độc tố Botulinum vào mặt và cổ
Nó là gì: Tiêm độc tố botulinum, một dẫn xuất của chất độc thần kinh từ vi khuẩnClostridium botulinum, được sử dụng để tạm thời thư giãn và / hoặc làm tê liệt cơ bắp.
Tần suất Medicare thanh toán: Các yêu cầu của Medicare đối với việc tiêm botulinum vào mặt đã tăng 19,3% từ năm 2007 đến năm 2017.
Các lý do cần thiết về mặt y tế cho thủ thuật: Mặc dù tiêm botulinum thường được sử dụng để giảm sự xuất hiện của nếp nhăn, nó cũng có thể được sử dụng để điều trị co thắt cơ ở cổ (loạn trương lực cổ tử cung) hoặc để giảm tần suất đau nửa đầu mãn tính khi điều trị khác đã thất bại.
Cắt dây thần kinh
Nó là gì: Phẫu thuật này loại bỏ phần bụng - da và mỡ thừa bám ở bụng dưới.
Mức độ thường xuyên của Medicare cho việc này: Các yêu cầu của Medicare cho việc cắt bỏ panniculectron đã tăng 9,2% từ năm 2007 đến năm 2017.
Các lý do cần thiết về mặt y tế đối với thủ thuật: Mặc dù phẫu thuật cắt bỏ vùng bụng giúp cải thiện hình dáng và đường viền của bụng, nhưng việc loại bỏ mô có thể cần thiết để giải quyết tình trạng nhiễm trùng da tái phát (viêm mô tế bào) và các vết loét trên pannus mà không được điều trị hiệu quả bằng các liệu pháp khác.
Nâng mũi
Nó là gì: Nâng mũi là một thủ tục tái tạo làm thay đổi hình dạng và đường nét của mũi.
Tần suất Medicare thanh toán: Các yêu cầu của Medicare về việc mở rộng đường mũi đã tăng lên 34,8% từ năm 2016 đến năm 2017.
Những lý do cần thiết về mặt y tế đối với thủ thuật: Mặc dù nâng mũi, còn được gọi là sửa mũi, thường được sử dụng để cải thiện vẻ ngoài của mũi, nó cũng có thể được sử dụng để sửa một khiếm khuyết bẩm sinh hoặc chấn thương gây ra suy giảm chức năng hoặc điều trị tắc nghẽn mũi mãn tính không thể được điều trị hiệu quả bằng một thủ thuật ít xâm lấn (ví dụ: tạo hình mũi).
Cắt bỏ tĩnh mạch
Nó là gì: Quy trình này sử dụng phương pháp điều trị bằng hóa chất, laser hoặc tần số vô tuyến nhắm mục tiêu để làm tắc các tĩnh mạch đã mở rộng và chuyển hướng máu đến các tĩnh mạch khỏe mạnh lân cận.
Tần suất Medicare thanh toán: Các yêu cầu của Medicare cho việc cắt bỏ tĩnh mạch đã tăng 11,1% từ năm 2007 đến năm 2017.
Các lý do cần thiết về mặt y tế cho thủ thuật: Mặc dù cắt bỏ tĩnh mạch thường được sử dụng để cải thiện sự xuất hiện của giãn tĩnh mạch và tĩnh mạch mạng, nó cũng có thể được sử dụng để điều trị các tĩnh mạch gây loét da, để giảm tần suất viêm tắc tĩnh mạch nông ở những người có các triệu chứng tái phát, và để giải quyết cơn đau và sưng tấy nghiêm trọng vẫn tồn tại mặc dù đã dùng thuốc.
Quy trình ủy quyền trước
CMS đã đưa ra một giao thức ủy quyền trước cho năm loại thủ tục ngoại trú được liệt kê ở trên. Quy trình bắt đầu vào ngày 1 tháng 7 năm 2020 và yêu cầu bệnh viện phải nhận được sự chấp thuận trước khi thủ tục được thực hiện. Điều này sẽ liên quan đến việc cung cấp hồ sơ y tế cho Medicare để xem xét.
Dựa trên các hồ sơ y tế đó, Nhà thầu Hành chính Medicare (MAC) sẽ xác định liệu thủ tục có cần thiết về mặt y tế hay không. MAC là một nhà thầu tư nhân được chỉ định để xử lý các yêu cầu Medicare trong một khu vực được chỉ định của quốc gia.
Tham khảo các tiêu chuẩn chăm sóc và hướng dẫn đã được thiết lập từ các tổ chức chuyên khoa, mỗi MAC sẽ thiết lập định nghĩa riêng cho những gì làm cho một quy trình cụ thể cần thiết về mặt y tế. Các yêu cầu ủy quyền trước sẽ được MAC xử lý trong vòng 10 ngày, mặc dù một yêu cầu có thể được xử lý nhanh trong các trường hợp rủi ro cao.
Một thủ tục được MAC cho là cần thiết về mặt y tế sẽ được xác nhận và nên được Medicare chi trả. Nếu yêu cầu ủy quyền trước nhưng không được xác nhận, Medicare sẽ từ chối thanh toán cho thủ thuật nhưng bệnh viện và bất kỳ nhà cung cấp dịch vụ nào có thể khiếu nại bảo hiểm sau khi thủ thuật được thực hiện.
Nếu không yêu cầu trước sự cho phép trước, Medicare sẽ không thanh toán và không đủ điều kiện để kháng cáo.
Điều quan trọng là phải biết về giao thức ủy quyền trước này vì nó có thể khiến bạn phải trả phí. Nếu bệnh viện chưa xác nhận thông qua sự cho phép trước cho một trong những thủ tục này, bạn có thể được yêu cầu ký vào Thông báo Người thụ hưởng Trước (ABN).
Đó sẽ là sự thừa nhận rằng Medicare có thể không bao trả thủ tục và rằng bạn đồng ý trả tiền túi cho tất cả các dịch vụ. Trước khi bạn ký nó, hãy biết quyền của bạn. Hỏi xem sự cho phép trước đã được yêu cầu chưa, nếu nó đã được xác nhận và liệu nó có đủ điều kiện để kháng cáo Medicare hay không.
Đưa ra quyết định về một thủ tục có thể tốn kém mà không được công bố đầy đủ các chi phí dự kiến không chỉ là không công bằng mà còn là phi đạo đức.
Một lời từ rất tốt
Medicare không chi trả cho các ca phẫu thuật vì lý do thẩm mỹ. Tuy nhiên, nếu một thủ tục có chỉ định y tế, họ có thể trả tiền cho nó. Nếu bạn chuẩn bị phẫu thuật tạo hình não, tiêm độc tố botulinum vào mặt hoặc cổ, cắt cơ, nâng mũi hoặc cắt bỏ tĩnh mạch, hãy hỏi bác sĩ nếu bạn đã được yêu cầu cho phép trước khi thực hiện thủ thuật. Điều này sẽ cho bạn biết liệu Medicare có đài thọ hay không và bạn có thể phải trả bao nhiêu tiền túi.
