Các mã bảo hiểm được chương trình sức khỏe của bạn sử dụng để đưa ra quyết định về số tiền phải trả cho bác sĩ và các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác của bạn. Thông thường, bạn sẽ thấy những mã này trên Giải thích về Quyền lợi và hóa đơn y tế.
Hình ảnh DNY59 / E + / GettyGiải thích về Quyền lợi (EOB) là một biểu mẫu hoặc tài liệu có thể được công ty bảo hiểm của bạn gửi cho bạn vài tuần hoặc vài tháng sau khi bạn nhận được dịch vụ chăm sóc sức khỏe do công ty bảo hiểm chi trả.
EOB của bạn là một cửa sổ vào lịch sử thanh toán y tế của bạn. Xem lại cẩn thận để đảm bảo rằng bạn thực sự nhận được dịch vụ đang được lập hóa đơn, số tiền bác sĩ nhận được và phần chia sẻ của bạn là chính xác, đồng thời chẩn đoán và quy trình của bạn được liệt kê và mã hóa chính xác.
Tầm quan trọng của mã bảo hiểm
EOB, biểu mẫu yêu cầu bảo hiểm và hóa đơn y tế từ bác sĩ hoặc bệnh viện của bạn có thể khó hiểu vì việc sử dụng mã để mô tả các dịch vụ được thực hiện và chẩn đoán của bạn. Những mã này thường được sử dụng thay vì tiếng Anh thông thường và có thể hữu ích cho bạn khi tìm hiểu về những mã này, đặc biệt nếu bạn có một hoặc nhiều vấn đề sức khỏe mãn tính.
Ví dụ, hàng triệu người Mỹ mắc bệnh tiểu đường loại 2 cùng với huyết áp cao và cholesterol cao. Nhóm người này có khả năng có nhiều dịch vụ y tế hơn người Mỹ bình thường và do đó, sẽ cần phải xem xét nhiều EOB và hóa đơn y tế hơn.
Hệ thống mã hóa
Các chương trình y tế, công ty thanh toán y tế và nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe sử dụng ba hệ thống mã hóa khác nhau. Các quy tắc này được phát triển để đảm bảo rằng có một cách nhất quán và đáng tin cậy để các công ty bảo hiểm y tế xử lý các yêu cầu từ các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe và thanh toán cho các dịch vụ y tế.
Thuật ngữ thủ tục hiện tại
Các mã thuật ngữ thủ tục (CPT) hiện tại được các bác sĩ sử dụng để mô tả các dịch vụ mà họ cung cấp. Bác sĩ của bạn sẽ không được chương trình sức khỏe của bạn thanh toán trừ khi mã CPT được liệt kê trong đơn yêu cầu.
Các mã CPT được phát triển và cập nhật bởi Hiệp hội Y khoa Hoa Kỳ (AMA). Rất tiếc, AMA không cung cấp quyền truy cập mở vào các mã CPT. Người viết mã y tế sử dụng mã phải mua sách viết mã hoặc truy cập trực tuyến vào mã từ AMA.
Trang web AMA cho phép bạn tìm kiếm mã hoặc tên của một quy trình. Tuy nhiên, tổ chức giới hạn bạn không quá năm lần tìm kiếm mỗi ngày (bạn phải tạo tài khoản và đăng nhập để có thể sử dụng tìm kiếm đặc tính).
Ngoài ra, bác sĩ của bạn có thể có một trang tính (được gọi là biểu mẫu gặp gỡ hoặc "superbill") liệt kê các mã chẩn đoán và CPTTT phổ biến nhất được sử dụng tại văn phòng của họ. Văn phòng bác sĩ của bạn có thể chia sẻ mẫu này với bạn.
Một số ví dụ về mã CPT là:
- 99201: Văn phòng hoặc khám bệnh ngoại trú khác để đánh giá và quản lý bệnh nhân mới
- 93000: Điện tâm đồ
- 36415: Lấy máu tĩnh mạch bằng cách lấy máu tĩnh mạch (lấy máu)
Hệ thống mã hóa quy trình thông thường trong chăm sóc sức khỏe
Hệ thống Mã hóa Quy trình Chung trong Chăm sóc sức khỏe (HCPCS) là hệ thống mã hóa được Medicare sử dụng. Mã HCPCS cấp I giống như mã CPT của Hiệp hội Y khoa Hoa Kỳ.
Medicare cũng duy trì một bộ mã được gọi là HCPCS Cấp II. Những mã này được sử dụng để xác định các sản phẩm, vật tư và dịch vụ không có trong mã CPT, chẳng hạn như dịch vụ xe cứu thương và thiết bị y tế lâu bền (xe lăn và giường bệnh), chân tay giả, dụng cụ chỉnh hình và vật tư được sử dụng bên ngoài phòng khám của bác sĩ.
Một số ví dụ về mã HCPCS Cấp II là:
- L4386: Nẹp đi bộ
- E0605: Thiết bị hóa hơi
- E0455: Lều dưỡng khí
Trung tâm Dịch vụ Medicare và Medicaid duy trì một trang web nơi thông tin mã HCPCS cập nhật có sẵn cho công chúng.
Phân loại bệnh quốc tế
Hệ thống mã hóa thứ ba là Bảng phân loại bệnh tật quốc tế, hay còn gọi là mã ICD. Những mã này, do Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) phát triển, xác định tình trạng sức khỏe hoặc chẩn đoán của bạn.
Mã ICD thường được sử dụng kết hợp với mã CPT để đảm bảo rằng tình trạng sức khỏe của bạn và các dịch vụ bạn nhận được phù hợp. Ví dụ, nếu chẩn đoán của bạn là viêm phế quản và bác sĩ yêu cầu chụp X-quang mắt cá chân, thì có khả năng là chụp X-quang sẽ không được thanh toán vì nó không liên quan đến viêm phế quản. Tuy nhiên, chụp X-quang phổi là phù hợp và sẽ được hoàn trả.
Một số ví dụ về mã ICD-10 là:
- E66.0: Béo phì do thừa calo
- F32.0: Trầm cảm nhẹ
- S93.4: Mắt cá chân bị bong gân
Danh sách đầy đủ các mã chẩn đoán (được gọi là ICD-10) có sẵn để tải xuống từ trang web CMS và ICD10data.com giúp bạn tìm kiếm các mã khác nhau khá đơn giản.
Hoa Kỳ đã chuyển từ mã ICD-9 sang ICD-10 vào năm 2015, nhưng phần còn lại của các hệ thống chăm sóc sức khỏe hiện đại trên thế giới đã triển khai ICD-10 nhiều năm trước đó. Mã CPT tiếp tục được sử dụng cùng với mã ICD-10 (cả hai đều hiển thị trên các yêu cầu y tế), vì mã CPT là để thanh toán, trong khi mã ICD-10 là để ghi lại các chẩn đoán.
Lỗi mã hóa
Việc sử dụng ba hệ thống mã hóa có thể là gánh nặng đối với một bác sĩ hành nghề và nhân viên bệnh viện bận rộn và dễ hiểu tại sao những lỗi mã hóa lại xảy ra. Vì chương trình sức khỏe của bạn sử dụng các mã để đưa ra quyết định về số tiền phải trả cho bác sĩ và các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác, nên những sai lầm có thể khiến bạn phải trả giá.
Một mã sai có thể gắn nhãn bạn với một tình trạng liên quan đến sức khỏe mà bạn không mắc phải (vẫn còn lo ngại rằng các tình trạng bệnh từ trước có thể một lần nữa trở thành trở ngại cho việc nhận được bảo hiểm y tế theo nỗ lực cải cách chăm sóc sức khỏe của GOP), gây ra chi phí quá cao cho bác sĩ và có khả năng làm tăng chi phí tự trả của bạn, hoặc chương trình sức khỏe của bạn có thể từ chối yêu cầu của bạn và không thanh toán bất kỳ khoản nào.
Bác sĩ, phòng cấp cứu hoặc bệnh viện có thể mã hóa sai các dịch vụ mà bạn nhận được, hoặc mã hóa chẩn đoán sai hoặc các quy trình sai. Ngay cả những lỗi đánh máy đơn giản cũng có thể gây ra những hậu quả đáng kể.
Ví dụ về lỗi mã hóa
Doug M. bị ngã khi đang chạy bộ. Do bị đau ở mắt cá chân nên anh đã đến phòng cấp cứu tại địa phương. Sau khi chụp X-quang mắt cá chân của anh ấy, bác sĩ ER chẩn đoán rằng anh ấy bị bong gân mắt cá chân và cho Doug về nhà nghỉ ngơi.
Vài tuần sau Doug nhận được hóa đơn từ bệnh viện hơn 500 đô la cho việc chụp X-quang mắt cá chân. Khi EOB của anh ấy đến, anh ấy nhận thấy rằng chương trình sức khỏe của anh ấy đã từ chối yêu cầu chụp X-quang.
Doug đã gọi cho chương trình sức khỏe của mình. Phải mất một lúc để sửa lỗi do nhân viên thanh toán trong phòng cấp cứu thực hiện. Cô ấy đã vô tình đặt sai một số trong mã chẩn đoán của Doug, thay đổi S93.4 (bong gân mắt cá chân) thành S53.4 (bong gân khuỷu tay).
Chương trình sức khỏe của Doug đã bác bỏ yêu cầu này vì chụp X-quang mắt cá chân không phải là một xét nghiệm được thực hiện khi ai đó bị chấn thương ở khuỷu tay.
Một lời từ rất tốt
Có một số bước trong quá trình điền và gửi yêu cầu y tế. Trên đường đi, con người và máy tính tham gia vào quá trình này có thể mắc lỗi. Nếu yêu cầu của bạn bị từ chối, đừng ngại gọi cho cả văn phòng bác sĩ và chương trình sức khỏe của bạn.
