Hình ảnh FatCamera / E + / Getty
Bạn có thể không cảm thấy khó khăn nhưng chính phủ liên bang thì có. Các công ty bảo hiểm tư nhân có thể kiếm được lợi nhuận từ chính phủ khi họ cung cấp cho bạn những dịch vụ chăm sóc tại nhà "miễn phí". Nếu bạn đã từng đánh giá rủi ro Medicare tại nhà, bạn có thể muốn biết công ty bảo hiểm của bạn có thể sử dụng thông tin y tế đó như thế nào.
Chính phủ làm việc với các công ty bảo hiểm tư nhân
Original Medicare là cái mà bạn thường gọi là Medicare. Nó bao gồm cả bảo hiểm bệnh viện (Phần A) và bảo hiểm y tế (Phần B). Medicare Phần C, hay còn gọi là Medicare Advantage, là một giải pháp thay thế cho Original Medicare.
Tất cả các chương trình Medicare Advantage đều bao trả những gì Phần A và Phần B thực hiện nhưng nếu họ chọn, họ có thể cung cấp cho bạn các dịch vụ bổ sung. Tại sao? Bởi vì thay vì được điều hành bởi chính phủ, các kế hoạch này được điều hành bởi các công ty bảo hiểm tư nhân.
Tại sao một công ty bảo hiểm tư nhân muốn đăng ký cho mọi người tham gia Medicare? Theo định nghĩa, người thụ hưởng sẽ từ 65 tuổi trở lên hoặc nếu trẻ hơn, họ sẽ bị khuyết tật từ lâu. Bất kể bạn nhìn vào nó như thế nào, họ có nguy cơ mắc các vấn đề y tế mãn tính cao hơn có khả năng phải chi tiêu chăm sóc sức khỏe nhiều hơn.
Các công ty vì lợi nhuận đã tham gia vào hoạt động kinh doanh Medicare vì chính phủ liên bang trả cho họ số tiền "bình quân đầu người" mỗi tháng để chăm sóc bạn. Số tiền mà công ty bảo hiểm được hoàn trả sẽ cao hơn với mọi tình trạng bệnh mãn tính của bạn.
Điều này dựa trên điểm đánh giá rủi ro do Medicare tính toán để ước tính số tiền mà một bệnh nhân sử dụng Original Medicare sẽ phải chi cho chi phí y tế. Con số này ước tính là $ 11,545 cho mỗi người đăng ký vào năm 2019.
Cách thức hoạt động của Đánh giá rủi ro Medicare
Lợi ích tốt nhất của công ty bảo hiểm là được tiếp cận với một hồ sơ y tế được ghi chép đầy đủ, liệt kê càng nhiều tình trạng bệnh mãn tính càng tốt. Bằng cách này, họ có thể nhận được điểm đánh giá rủi ro Medicare cao nhất có thể và nhận được nhiều tài trợ liên bang hơn.
Các công ty bảo hiểm tư nhân không có quyền truy cập trực tiếp vào hồ sơ y tế của bạn. Hồ sơ y tế được bảo đảm bởi cơ sở chăm sóc sức khỏe của bạn, không phải công ty bảo hiểm. Công ty bảo hiểm chỉ có thể xem các chẩn đoán do bác sĩ của bạn và các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác lập hóa đơn. Một cách dễ dàng, có thể có thông tin được ghi trên biểu đồ y tế của bạn mà không được lập hóa đơn vào hệ thống.
Để tối đa hóa điểm điều chỉnh rủi ro Medicare của họ, công ty bảo hiểm của bạn có thể muốn cử bác sĩ riêng của họ đến nhà bạn để lấy thông tin đó. Họ không thể dựa vào thông tin được cung cấp qua điện thoại. Để thông tin được tính vào điểm đánh giá rủi ro Medicare, bạn phải gặp gỡ trực tiếp với nhà cung cấp dịch vụ y tế.
Đánh giá rủi ro tại nhà
Công ty bảo hiểm của bạn có thể liên hệ với bạn để được thăm khám tại nhà tùy chọn. Họ có thể gọi đó là một chuyến thăm khám sức khỏe hoặc thể chất hàng năm. Dù bằng cách nào, họ cũng quảng bá dịch vụ như một cách để đảm bảo rằng khách hàng của họ khỏe mạnh nhất có thể và an toàn khi ở trong nhà của họ. Tốt hơn, họ cung cấp nó miễn phí.
Đó là một kỹ thuật tiếp thị tuyệt vời. Bạn sẽ có một giờ gặp gỡ bác sĩ trong sự thoải mái tại nhà riêng của mình khi bạn thường có thời gian hạn chế tại phòng khám của bác sĩ. Bác sĩ thăm khám xem xét các loại thuốc của bạn, tiền sử bệnh, tiền sử gia đình của bạn, tiền sử xã hội của bạn và thực hiện một khám sức khỏe đơn giản bao gồm cả kiểm tra huyết áp.
Mặc dù bác sĩ này sẽ không thực sự điều trị hoặc kê đơn thuốc cho bạn, nhưng tất cả thông tin thu thập được sẽ được chia sẻ với bác sĩ chăm sóc chính của bạn. Quan trọng hơn, đối với công ty bảo hiểm, dữ liệu thu thập được có thể được sử dụng để nâng cao điểm đánh giá rủi ro Medicare của bạn.
Những chuyến thăm này có thực sự cải thiện chất lượng chăm sóc mà một người nào đó nhận được về lâu dài không? Điều đó là không rõ ràng. Tuy nhiên, những gì họ đã được chứng minh là để cải thiện lòng trung thành của thành viên đối với một chương trình bảo hiểm nhất định. Hơn nữa, họ đã tăng đáng kể chi tiêu liên bang cho Medicare.
Chi phí thực sự của Medicare Advantage
Cho dù bạn đi theo tuyến Medicare Nguyên thủy hay Medicare Advantage, bạn vẫn phải trả phí bảo hiểm Phần A và Phần B cho chính phủ. Rất may, hầu hết mọi người đều nhận được phí bảo hiểm Phần A miễn phí. Nếu bạn chọn chương trình Medicare Advantage, bạn cũng có thể trả phí bảo hiểm hàng tháng cho công ty bảo hiểm.
Bất kể điểm điều chỉnh rủi ro của bạn là bao nhiêu, chương trình Medicare Advantage của bạn sẽ có mức phí hoàn toàn giống nhau. Tuy nhiên, công ty bảo hiểm của bạn nhận được thêm kinh phí. Câu hỏi đặt ra là liệu công ty bảo hiểm có dùng số tiền tăng thêm đó để chăm sóc bạn hay không hay họ sẽ bỏ túi số tiền đó để thay thế. Thật không may, chính phủ liên bang đã tìm thấy điều sau là đúng.
Bộ Tư pháp Hoa Kỳ đã thu hồi 30 triệu đô la từ Sutter Health vào năm 2019 vì đã thổi phồng điểm số rủi ro của Medicare để thu lợi nhuận. Họ cũng đã kiện UnitedHealth Group Inc. vào năm 2017, Anthem Inc. vào tháng 3 năm 2020 và Cigna trong Tháng 8 năm 2020 vì lạm dụng điểm điều chỉnh rủi ro của Medicare để nhận được khoản thanh toán cao hơn.
Người ta ước tính rằng các kế hoạch Medicare Advantage đã chi trả cho chính phủ gần 70 tỷ đô la từ năm 2008 đến năm 2013 chỉ dựa trên điểm rủi ro Medicare được điều chỉnh không phù hợp. Nếu xu hướng này tiếp tục, khả năng thanh toán của Medicare (Quỹ Tín thác Medicare sẽ tồn tại trong bao lâu) gặp rủi ro.
Như hiện tại, Medicare sẽ không còn dung môi vào năm 2026. Vào thời điểm đó, nó sẽ chỉ có thể đủ khả năng chi trả cho 90% các dịch vụ mà nó thực hiện vào năm 2020. Chúng tôi có đủ khả năng để giao Medicare cho các công ty bảo hiểm không nếu họ tiếp tục đặt lợi nhuận trước mọi người?
Một lời từ rất tốt
Chính phủ liên bang trả cho chương trình Medicare Advantage theo tỷ lệ "bình quân đầu người" cho mỗi người thụ hưởng Medicare. Tỷ lệ này dựa trên điểm đánh giá rủi ro. Để nâng cao điểm số đó và tối đa hóa số tiền họ nhận được từ chính phủ liên bang, các công ty bảo hiểm có thể cung cấp cho bạn một chuyến khám nhà miễn phí với một trong những nhà cung cấp dịch vụ y tế của họ.
Mặc dù bề ngoài điều này có vẻ tốt, nhưng bất kỳ khoản tài trợ tăng thêm nào mà công ty bảo hiểm nhận được không nhất thiết phải dành cho việc chăm sóc sức khỏe cá nhân của bạn. Các công ty bảo hiểm sử dụng những chuyến thăm nhà này như một cách để thúc đẩy lợi nhuận của công ty.
.jpg)
.jpg)
