Trong khi viêm phổi nặng và hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS) là những đặc điểm nổi bật nhất của COVID-19 nghiêm trọng, thì coronavirus mới cũng có thể ảnh hưởng đến nhiều hệ thống cơ quan và chức năng cơ thể khác. Các bác sĩ hiện đã nhận ra rằng, trong nhiều trường hợp, các biểu hiện ngoài hô hấp của COVID-19 thường có thể liên quan đến rối loạn đông máu do nhiễm trùng này.
Máu đông là gì?
Cục máu đông là máu đã đông lại hoặc đông lại. Mặc dù đông máu là rất quan trọng trong một số trường hợp — chẳng hạn như chữa lành vết thương trên da bằng cách hình thành vảy — cục máu đông xảy ra trong động mạch hoặc tĩnh mạch có thể nguy hiểm và thậm chí đe dọa tính mạng nếu chúng chặn dòng chảy của máu đến các cơ quan thiết yếu, bao gồm cả tim , phổi và não.
Rối loạn đông máu với COVID-19 hiện được công nhận là một trong những biểu hiện khó và nguy hiểm nhất của nó. Các bác sĩ và nhà nghiên cứu vẫn đang xác định nguyên nhân gây ra các vấn đề đông máu khi gặp COVID-19, cũng như cách phát hiện sớm, cách phòng ngừa và cách điều trị.
Nguyên nhân nào gây ra vấn đề đông kết với COVID-19?
Những bất thường về đông máu thường gặp ở những người bị COVID-19 nặng phải nhập viện. Trong phần lớn các trường hợp, những rối loạn đông máu này có nghĩa là xu hướng hình thành cục máu đông tăng lên. Hiếm khi hơn, chảy máu có thể xảy ra.
Nguyên nhân của rối loạn đông máu liên quan đến COVID-19 vẫn còn hơi suy đoán, nhưng ít nhất ba nguyên nhân có thể đã được xác định:
- Những người bị bệnh nặng với COVID-19 có thể bị viêm lan rộng khắp cơ thể. Tình trạng viêm này dường như đặc biệt ảnh hưởng đến lớp nội mô của mạch máu. Tổn thương do viêm đối với lớp nội mô được biết đến là một yếu tố kích hoạt mạnh mẽ cho sự hình thành cục máu đông.
- Các bệnh nhân nặng nhập viện thường nằm bất động, và việc bất động (cho dù do COVID-19 hay do bất kỳ nguyên nhân nào khác), dẫn đến ứ trệ tĩnh mạch hoặc tụ máu trong tĩnh mạch chân. Sự ứ trệ tĩnh mạch này là yếu tố chính gây ra huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT), kết quả của quá trình đông máu.
- Có bằng chứng cho thấy COVID-19 có thể tạo ra "trạng thái siêu đông." Đây là một tình trạng được đặc trưng bởi sự gia tăng các yếu tố đông máu trong tuần hoàn — các protein trong máu, khi được kích hoạt, sẽ kích hoạt sự hình thành cục máu đông. Mức độ cao trong máu của các yếu tố đông máu có thể dẫn đến sự hình thành quá nhiều cục máu đông.
Nhiều nhà nghiên cứu đã nhận thấy rằng các vấn đề đông máu gặp với COVID-19 gần giống với rối loạn đông máu được gọi là đông máu nội mạch lan tỏa (DIC). DIC là một tình trạng đe dọa tính mạng, đặc trưng bởi đông máu quá mức, chảy máu quá nhiều hoặc cả hai. Nó gặp ở những người bị ung thư, các bệnh viêm nhiễm, nhiễm trùng, chấn thương mô nặng, bệnh gan và một số bệnh khác. Trong DIC, một số yếu tố đông máu tuần hoàn được kích hoạt bất thường, dẫn đến sự hình thành quá nhiều cục máu đông trong các mạch máu khắp cơ thể. Đôi khi, quá trình đông máu lan rộng này tiêu thụ các yếu tố đông máu tuần hoàn, cuối cùng dẫn đến chảy máu bất thường.
Ở ít nhất một số bệnh nhân có các vấn đề về đông máu liên quan đến COVID-19, những điểm tương đồng về mặt lâm sàng với DIC là rất rõ ràng. Tuy nhiên, tại thời điểm này vẫn chưa rõ liệu các rối loạn đông máu được thấy với COVID-19 thực sự là một dạng DIC, hay thay vào đó là một rối loạn duy nhất. Tuy nhiên, kinh nghiệm với DIC đã cho các bác sĩ chăm sóc những người bị COVID-19 một cách hữu ích để hình thành khái niệm về các vấn đề đông máu mà họ có thể gặp, và gợi ý về cách tiếp cận điều trị.
Các hội chứng liên quan đến các vấn đề về rãnh
Phần lớn, các vấn đề về đông máu liên quan đến COVID-19 chỉ gặp ở những người bị bệnh đến mức phải nhập viện. Khi các vấn đề về đông máu xảy ra, chúng có thể tạo ra một số hội chứng lâm sàng khá khó điều trị và có thể gây ra hậu quả nghiêm trọng. Bao gồm các:
Huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT)
Sự hình thành các cục máu đông trong tĩnh mạch (thường là tĩnh mạch chân), có thể trở thành một vấn đề nghiêm trọng. Bản thân DVT không chỉ có thể gây ra sự khó chịu lớn - thường là sưng chân cùng với đau và đổi màu da - mà cục máu đông cũng có thể vỡ ra và di chuyển đến phổi, nơi nó tạo ra một vấn đề thậm chí nghiêm trọng hơn, chẳng hạn như thuyên tắc phổi.
Bất kỳ người bệnh nào nằm trên giường bệnh đều có nguy cơ cao bị DVT. Nhưng những người nhập viện với COVID-19 dường như có nguy cơ đặc biệt cao đối với tình trạng này. Trong một nghiên cứu, 25% bệnh nhân được đưa vào phòng chăm sóc đặc biệt với COVID-19 được phát hiện có DVT.
Thuyên tắc phổi (PE)
Thuyên tắc phổi là một cục máu đông vỡ ra và di chuyển đến phổi, nơi nó nằm trong động mạch phổi và làm gián đoạn lưu lượng máu bình thường đến phổi. Nó có thể dẫn đến khó thở nghiêm trọng, đau ngực và ho ra máu (ho ra máu), và nếu cục máu đông đủ lớn, nó có thể gây trụy tim mạch.
Bởi vì những người bị bệnh nghiêm trọng với COVID-19 đã có rất nhiều khả năng bị các vấn đề nghiêm trọng về phổi, PE ở bất kỳ kích thước đáng kể nào cũng có thể đe dọa sự sống sót của họ.
Nhiều nghiên cứu khác nhau đã báo cáo rằng có tới 20% đến 40% bệnh nhân nhập viện chăm sóc đặc biệt với COVID-19 có thể bị PE trong thời gian nhập viện. Đây là một tỷ lệ PE cao hơn đáng kể so với tỷ lệ gặp ở những bệnh nhân không dùng COVID-19 bị bệnh tương tự với ARDS.
Đông mạch vi mạch
Huyết khối vi mạch lan rộng đề cập đến tình trạng đông máu trong các mạch máu nhỏ. Nó được coi là một trong những nguyên nhân (và có lẽ là nguyên nhân chủ yếu) của bệnh phổi nặng gặp ở những bệnh nhân bị bệnh nặng với COVID-19, và có thể dẫn đến suy đa cơ quan.
Đông máu vi mạch trong phổi có thể tạo ra các triệu chứng khác với các dạng ARDS "điển hình" hơn. Ví dụ, các bác sĩ nhận thấy rằng, so với những người mắc ARDS điển hình, những người mắc COVID-19 có thể chủ quan ít khó thở hơn với nồng độ oxy trong máu rất thấp và có thể yêu cầu áp lực máy thở thấp hơn để lấp đầy phổi của họ. Những khác biệt này có thể được giải thích bởi sự đông máu vi mạch trong phổi.
Tắc động mạch lớn
Tương đối ít báo cáo có sẵn mô tả sự tắc nghẽn đột ngột hoặc tắc nghẽn động mạch lớn liên quan đến COVID-19. Cho đến cuối tháng 4 năm 2020, tình trạng này không phải là một mối quan tâm lâm sàng thực sự.
Tuy nhiên, vào ngày 28 tháng 4,Tạp chí Y học New Englandđã công bố một báo cáo mô tả 5 bệnh nhân bị suy hô hấp nghiêm trọng liên quan đến COVID-19 bị đột quỵ lớn do tắc động mạch não lớn đột ngột. Tất cả đều dưới 50 tuổi và trước đó khỏe mạnh.
Cùng thời gian đó, nam diễn viên Broadway Nick Cordero, 41 tuổi, bị tắc mạch máu ở chân và sau đó phải cắt cụt chân.
Những báo cáo đáng lo ngại này đã cảnh báo các bác sĩ về khả năng đông máu liên quan đến COVID-19 có thể gây tắc động mạch lớn đột ngột và thảm khốc, ngay cả ở những người trẻ tuổi, trước đó khỏe mạnh. Hiện tại, sự kiện đông máu tiềm ẩn thảm khốc này dường như là một vấn đề hiếm gặp, hoặc ít nhất là không phổ biến.
Verywell / Alex Dos DiazTổn thương da
Giống như nhiều bệnh nhiễm trùng do vi rút, COVID-19 có liên quan đến một số phát ban trên da. Trong trường hợp COVID-19, ít nhất ba loại tổn thương da có thể liên quan đến tắc vi mạch:
- Livedo reticularis: Sự đổi màu da hình tròn, màu tía, giống như mạng nhện. Trong nhiều trường hợp, bệnh sống lưng là do tắc nghẽn các tiểu động mạch thâm nhập cung cấp máu cho mô da.
- Ban xuất huyết: Tổn thương da dạng chấm đỏ hoặc tím. Việc kiểm tra các đốm xuất huyết trên kính hiển vi từ những bệnh nhân mắc COVID-19 cho thấy chúng là do tắc nghẽn trong các mạch máu nhỏ.
- "COVID ngón chân": Một hoặc nhiều ngón chân của một người trở nên sưng và đỏ, thường không đau nhiều. Nó có bề ngoài tương tự như pernio hoặc frostnip (một dạng tê cóng nhẹ hơn). Ngón chân COVID thường gặp nhất ở những người không bị bệnh đặc biệt với COVID-19 và dường như sẽ tự khỏi sau một hoặc hai tuần.
Sự chảy máu
Rất ít báo cáo nêu bật các vấn đề chảy máu với COVID-19 và các vấn đề chảy máu đã được báo cáo (chủ yếu là xuất huyết nội sọ) thường liên quan đến điều trị chống đông máu. Vì vậy, liệu các đợt chảy máu được nhìn thấy với COVID-19 có nhiều khả năng liên quan đến bệnh hay không vẫn chưa thể xác định được.
Chẩn đoán
Vì rối loạn đông máu rất thường xuyên xảy ra ở những người nhập viện với COVID-19, nên các xét nghiệm máu sàng lọc như những xét nghiệm được liệt kê dưới đây được khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân khi họ mới nhập viện và thường được lặp lại hàng ngày. Tại thời điểm này, không khuyến cáo thử nghiệm như vậy đối với những người mắc bệnh COVID-19 không đủ bệnh để nhập viện vì nguy cơ mắc các vấn đề về đông máu là cực kỳ thấp ở những người này.
Thử nghiệm bao gồm:
- Công thức máu hoàn chỉnh (bao gồm cả tiểu cầu)
- Nồng độ fibrinogen trong máu (fibrinogen là một protein đông máu)
- Xét nghiệm PT và PTT (xét nghiệm đo thời gian máu đông lại)
- Xét nghiệm D-dimer (xét nghiệm đánh giá liệu cục máu đông có đang được hình thành tích cực trong hệ thống mạch máu hay không).
Những người nhập viện với COVID-19 thường có mức tiểu cầu thấp hoặc cao, PT hoặc PTT kéo dài nhẹ, mức fibrinogen tăng và mức D-dimer cao. Nếu có bất kỳ dấu hiệu bất thường nào được ghi nhận thì có thể mắc chứng rối loạn đông máu.
Nếu bác sĩ của bạn nghi ngờ DVT, họ thường sẽ thực hiện siêu âm nén để xác định chẩn đoán. Nếu họ nghi ngờ PE, họ sẽ thực hiện chụp CT với chụp động mạch phổi nếu có thể. Chụp động mạch thường được yêu cầu để xác nhận tắc động mạch lớn.
Đông máu vi mạch thường được nghi ngờ trên cơ sở lâm sàng, nhưng không có xét nghiệm cụ thể nào sẵn có để chẩn đoán. Mặc dù sinh thiết mô có thể giúp ghi lại tình trạng này, nhưng việc thực hiện loại xét nghiệm xâm lấn này không khả thi ở những người bị bệnh nặng với COVID-19.
Xử lý các vấn đề đông kết với COVID-19
Không có phương pháp điều trị nào cho các vấn đề đông máu cụ thể đối với COVID-19, và có rất ít bằng chứng lâm sàng chắc chắn về thời điểm và cách thức sử dụng liệu pháp chống đông máu và liệu pháp chống huyết khối một cách tối ưu trong bệnh này. Các nghiên cứu có kiểm soát đang được tiến hành để cố gắng xác định cách tiếp cận đáng giá nhất.
Trong khi đó, Hiệp hội Quốc tế về Huyết khối và Rối loạn đông máu (ISTH), trong khi thừa nhận tình trạng kiến thức chưa đầy đủ của chúng tôi, đã ban hành các hướng dẫn chung mà các bác sĩ có thể tuân theo:
- Dựa trên bằng chứng và tỷ lệ rất cao của DVT và PE đáng kể, ISTH khuyến cáo dùng thuốc chống đông máu liều thấp dự phòng cho mọi bệnh nhân nhập viện với COVID-19. Thuốc kháng đông dự phòng liều cao hơn (hoặc thậm chí kháng đông toàn liều) được khuyến cáo cho những bệnh nhân bị bệnh nặng được đưa vào phòng chăm sóc đặc biệt, đặc biệt nếu nồng độ D-dimer của họ tăng cao.
- Thuốc kháng đông đủ liều được khuyến cáo cho những bệnh nhân có DVT hoặc PE đã được chứng minh hoặc giả định.
- Các loại thuốc làm tan huyết khối "phá cục máu đông" mạnh hơn (và nguy hiểm hơn) được dành riêng cho những bệnh nhân có PE nặng, DVT đe dọa một chi, đột quỵ, đau tim cấp tính hoặc tắc động mạch lớn đe dọa một chi quan trọng hoặc đàn organ.
Hầu hết các bác sĩ sẽ tiếp tục điều trị chống đông máu trong một hoặc hai tháng sau khi một người bị COVID-19 xuất viện.
Một lời từ rất tốt
Tất cả bệnh nhân nhập viện điều trị COVID-19 cần được theo dõi chặt chẽ về các dấu hiệu rối loạn đông máu, và hầu hết phải được điều trị kháng đông dự phòng. Các hội chứng lâm sàng cấp tính do các vấn đề về đông máu gây ra cần được điều trị tích cực.
May mắn thay, phần lớn những người bị COVID-19 chỉ bị bệnh nhẹ hoặc trung bình, và các vấn đề về đông máu dường như rất hiếm gặp ở những người này.
-is-diagnosed.jpg)
