Hầu hết mọi người đều khá quen với ý tưởng rằng một yêu cầu chính trong hợp đồng bảo hiểm xe hơi hoặc chính sách chủ sở hữu nhà của họ có thể làm tăng phí bảo hiểm (lưu ý rằng điều này chắc chắn không phải lúc nào cũng đúng). Vì vậy, đó là một quan niệm sai lầm phổ biến rằng điều này cũng đúng cho bảo hiểm y tế.
Nhưng đó không phải là trường hợp, và nó đã không xảy ra ngay cả trước khi Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng cải cách thị trường bảo hiểm y tế.
Hình ảnh PhotoAlto / Frederic Cirou / GettyKhông có biến động phí bảo hiểm dựa trên các yêu cầu riêng lẻ
Ngay cả trước năm 2014, khi bảo hiểm y tế trên thị trường cá nhân được bảo lãnh y tế ở hầu hết mọi tiểu bang, không có điều khoản nào để điều chỉnh phí bảo hiểm của một người được bảo hiểm cụ thể dựa trên yêu cầu bồi thường. Một khi người đó đã được bảo hiểm, không có thời gian để điều chỉnh tỷ lệ của người đó một cách độc lập với phần còn lại của nhóm rủi ro.
Ngày xưa: Bảo lãnh y tế
Trước năm 2014, có sự linh hoạt ở tất cả ngoại trừ năm tiểu bang để các công ty bảo hiểm sức khỏe thiết lậpban đầutỷ lệ dựa trên tiền sử y tế của người nộp đơn. Vì vậy, một người nộp đơn với các tình trạng sẵn có có thể đã được cung cấp một chương trình, nhưng với mức phí bảo hiểm cao hơn mức giá tiêu chuẩn.
Đây là một giải pháp thay thế cho các loại trừ tình trạng đã có từ trước — trong đó tình trạng đã có từ trước đơn giản là sẽ không được bao trả — và tỷ lệ tăng ban đầu thường dao động từ 10% đến 100%, tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của tình trạng (và khoảng 13 % người nộp đơn không thể có được gói nào trong thị trường cá nhân tư nhân trước năm 2014, vì các điều kiện sẵn có của họ được coi là quá nhiều rủi ro để các công ty bảo hiểm chấp nhận, ngay cả với tỷ lệ cao hơn hoặc những người bị loại trừ).
Nhưng một khi bạn đã được bảo hiểm, các yêu cầu bồi thường trong tương lai sẽ không dẫn đến việc tăng tỷ lệ duy nhất cho gói của bạn. Nếu kế hoạch của bạn bao gồm việc tăng giá ban đầu, điều đó sẽ ở lại với bạn. Vì vậy, nếu phí bảo hiểm của bạn được điều chỉnh tăng lên 25% trong quá trình bảo lãnh phát hành, nó sẽ tiếp tục cao hơn 25% so với tỷ lệ tiêu chuẩn trong những năm tới. Nhưng nếu sau đó bạn có một yêu cầu bồi thường — thậm chí là một yêu cầu rất lớn — sự thay đổi mức phí của bạn cho năm tiếp theo sẽ giống như mức thay đổi của những người khác có cùng gói trong khu vực địa lý của bạn. [Điều này ngoài những thay đổi về tỷ lệ áp dụng dựa trên độ tuổi; đã có — và tiếp tục — một hệ thống xếp hạng theo độ tuổi áp dụng mức tăng phí bảo hiểm dựa trên độ tuổi đáng kể hơn khi mọi người già đi. Nhưng một lần nữa, điều này là đồng nhất giữa tất cả các chủ hợp đồng và không khác nhau dựa trên các tuyên bố.]
Việc tăng tỷ lệ luôn được thúc đẩy bởi các yêu cầu bồi thường, nhưng tổng số yêu cầu được trải rộng trên tất cả các bên được bảo hiểm trong một nhóm nhất định, thường bao gồm những người khác có cùng gói trong cùng khu vực. Vì vậy, nếu nhiều người trong nhóm rủi ro có yêu cầu đáng kể, tỷ lệ của mọi người có thể tăng mạnh trong năm tới. Nhưng chúng sẽ tăng tỷ lệ phần trăm như nhau cho tất cả mọi người trong nhóm rủi ro cụ thể đó, bất kể họ có yêu cầu lớn, yêu cầu nhỏ hay không có yêu cầu nào cả.
Cải cách xếp hạng của ACA
Theo Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng, đối với các chương trình sức khỏe được mua trên thị trường cá nhân và nhóm nhỏ, các công ty bảo hiểm sẽ không còn linh hoạt trong việc điều chỉnh mức giá dựa trên lịch sử y tế hoặc giới tính của người nộp đơn. Tỷ giá ở những thị trường đó chỉ có thể thay đổi tùy theo độ tuổi, khu vực địa lý (tức là mã vùng của bạn) và việc sử dụng thuốc lá (11 tiểu bang và Quận Columbia đã thực hiện thêm một bước nữa và cấm hoặc hạn chế thêm phụ phí thuốc lá đối với các gói bảo hiểm y tế Và một số công ty bảo hiểm đã chọn không áp đặt phụ phí thuốc lá, ngay cả ở những tiểu bang mà họ được phép làm như vậy).
Vì vậy, ngày nay, một người nộp đơn đang trong quá trình điều trị ung thư sẽ phải trả giá tương tự như một người nộp đơn khác hoàn toàn khỏe mạnh, miễn là họ chọn cùng một chương trình, sống trong cùng một khu vực, cả hai cùng tuổi và có cùng một loại thuốc lá. trạng thái.
Và khi thời gian trôi qua, họ sẽ tiếp tục có mức phí ngang bằng nhau, bất kể một trong hai người có nộp đơn yêu cầu bảo hiểm y tế hay không.Tỷ lệ của họ sẽ có xu hướng tăng lên theo thời gian, nhưng điều đó không nên nhầm lẫn với việc tăng tỷ lệ cá nhân được kích hoạt bởi một xác nhận quyền sở hữu.
Khi những người ghi danh già đi, tỷ lệ của họ tăng lên. Tuổi tác là một trong những yếu tố mà các công ty bảo hiểm y tế vẫn có thể sử dụng để đặt mức phí, nhưng các hãng bảo hiểm sức khỏe cá nhân và nhóm nhỏ không thể tính phí người lớn tuổi nhiều hơn gấp ba lần so với mức họ tính phí cho những người trẻ tuổi (Vermont, New York và Massachusetts áp đặt các giới hạn nghiêm ngặt hơn: New York và Vermont không cho phép các công ty bảo hiểm sử dụng độ tuổi làm yếu tố thiết lập tỷ lệ và Massachusetts giới hạn tỷ lệ ở mức 2: 1, thay vì tỷ lệ 3: 1 được phép theo quy định của liên bang).
Và tỷ lệ chung cho tất cả mọi người trong chương trình thường sẽ tăng từ năm này sang năm tiếp theo, dựa trên tổng số khiếu nại đã được gửi bởi tất cả mọi người trong chương trình. Nhưng chúng sẽ tăng theo cùng một tỷ lệ phần trăm đối với những người đã nộp đơn khiếu nại lớn, những người đã gửi đơn khiếu nại nhỏ và những người hoàn toàn không nộp đơn khiếu nại. Và một số năm, phí bảo hiểm giảm. Chúng tôi đã thấy điều đó đối với nhiều kế hoạch trên thị trường bảo hiểm sức khỏe cá nhân trong vài năm qua. Sau các đợt tăng giá mạnh trong năm 2017 và 2018, giá cước đã khá ổn định cho các năm 2019, 2020 và 2021, với mức phí bảo hiểm chung giảm ở nhiều khu vực trong cả nước.
Miễn là chương trình của bạn không bị ngừng, bạn sẽ có thể tiếp tục gia hạn từ năm này sang năm tiếp theo (lưu ý rằng điều này không áp dụng cho các gói bảo hiểm sức khỏe ngắn hạn và các quy tắc bảo vệ người tiêu dùng của ACA cũng không áp dụng đối với các gói ngắn hạn) và tỷ lệ gia hạn của bạn sẽ không bị ảnh hưởng bởi các yêu cầu của bạn trong năm trước — thay vào đó, tỷ lệ của bạn sẽ thay đổi theo tỷ lệ phần trăm tương tự như những người khác trong nhóm địa lý của gói của bạn.
Và từ góc độ ngược lại, việc tăng phí bảo hiểm xảy ra từ năm này sang năm khác, ngay cả khi bạn không nộp bất kỳ yêu cầu bồi thường nào. Một lần nữa, mức tăng tỷ lệ của bạn được xác định bởi tổng số yêu cầu cho toàn bộ nhóm rủi ro; mặc dù bạn có thể không có bất kỳ yêu cầu nào, nhưng những người khác đã làm. Và mặc dù điều đó có vẻ khó chịu trong những năm bạn không có yêu cầu bồi thường, nhưng bạn sẽ đánh giá cao thực tế là việc tăng tỷ lệ không được cá nhân hóa (dựa trên yêu cầu) trong những năm bạn có yêu cầu chính.
Phí bảo hiểm nhóm lớn phụ thuộc vào lịch sử khiếu nại của nhóm
Các hạn chế về sự thay đổi phí bảo hiểm trong thị trường cá nhân và nhóm nhỏ không áp dụng cho thị trường bảo hiểm sức khỏe nhóm lớn (ở hầu hết các tiểu bang, điều đó có nghĩa là 50 nhân viên trở lên, mặc dù có bốn tiểu bang — California, Colorado, New York và Vermont— nơi các nhóm lớn có từ 100 nhân viên trở lên). Phần lớn các chương trình bảo hiểm sức khỏe rất lớn là tự bảo hiểm. Nhưng khi những người sử dụng lao động lớn mua bảo hiểm từ một công ty bảo hiểm, công ty bảo hiểm có thể căn cứ vào mức phí bảo hiểm dựa trên lịch sử yêu cầu tổng thể của người sử dụng lao động .
Để làm rõ, tỷ lệ không thay đổi từ nhân viên này sang nhân viên khác dựa trên các yêu cầu y tế. Nhưng không giống như thị trường cá nhân và nhóm nhỏ (trong đó chi phí yêu cầu bồi thường phải được trải rộng trên toàn bộ nhóm rủi ro, bao gồm tất cả các gói cá nhân hoặc nhóm nhỏ khác của công ty bảo hiểm đó), lịch sử khiếu nại tổng thể của chủ lao động có thể được xem xét khi thiết lập phí bảo hiểm trong thị trường nhóm lớn. Tuy nhiên, một lần nữa, không có điều khoản nào về việc chọn ra một nhân viên có yêu cầu chi phí cao và tăng phí bảo hiểm của người đó một cách độc lập với những người còn lại trong nhóm.
Sử dụng kế hoạch của bạn, nhưng không lạm dụng nó
Bài học kinh nghiệm ở đây là bạn không nên ngại nộp đơn khiếu nại khi cần thiết. Bạn không cần phải lo lắng rằng kết quả là bạn sẽ phải trả phí bảo hiểm y tế cao hơn.
Nhưng yêu cầu của bạn sẽ là một phần của bức tranh tổng số yêu cầu cho chương trình sức khỏe của bạn khi mức giá của năm tới được thiết lập, do đó, tránh sử dụng quá mức (tức là những việc như đến phòng cấp cứu khi chăm sóc khẩn cấp hoặc bác sĩ chăm sóc chính sẽ đủ) có lợi cho mọi người nhóm rủi ro của bạn.
