Thanh toán số dư diễn ra sau khi bạn đã thanh toán khoản khấu trừ, đồng bảo hiểm hoặc đồng thanh toán và công ty bảo hiểm của bạn cũng đã thanh toán mọi thứ mà họ có nghĩa vụ phải thanh toán cho hóa đơn y tế của bạn. Nếu vẫn còn số dư nợ trên hóa đơn đó và bác sĩ hoặc bệnh viện yêu cầu bạn thanh toán số dư đó, bạn đang được lập hóa đơn số dư.
Hình ảnh Manop Phimsit / EyeEm / GettyThanh toán số dư có hợp pháp hay không?
Đôi khi nó hợp pháp và đôi khi nó không hợp pháp; nó phụ thuộc vào hoàn cảnh và luật bảo hiểm của tiểu bang bạn.
Bất hợp pháp
Thanh toán số dư nói chung làbất hợp pháp:
- Khi bạn có Medicare và bạn đang sử dụng một nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe chấp nhận chỉ định Medicare
- Khi bạn có Medicaid và nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của bạn có thỏa thuận với Medicaid
- Khi bác sĩ hoặc bệnh viện của bạn có hợp đồng với chương trình sức khỏe của bạn và thanh toán cho bạn nhiều hơn mức mà hợp đồng cho phép
Trong mỗi trường hợp này, thỏa thuận giữa nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe và Medicare, Medicaid hoặc công ty bảo hiểm của bạn bao gồm một điều khoản cấm thanh toán số dư.
Ví dụ: khi một bệnh viện đăng ký với Medicare để khám bệnh cho bệnh nhân Medicare, bệnh viện đó phải đồng ý chấp nhận mức giá thương lượng của Medicare, bao gồm khoản thanh toán được khấu trừ và / hoặc đồng bảo hiểm của bạn, là khoản thanh toán toàn bộ. Đây được gọi làchấp nhận chuyển nhượng Medicare.
Hợp pháp
Thanh toán số dư thường hợp pháp:
- Khi bạn đang sử dụng một nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏekhôngcó mối quan hệ hoặc hợp đồng với công ty bảo hiểm của bạn (bao gồm Medicare hoặc Medicaid)
- Khi bạn đang nhận các dịch vụ không có trong chính sách bảo hiểm y tế của mình, ngay cả khi bạn đang nhận các dịch vụ đó từ một nhà cung cấp có hợp đồng với chương trình sức khỏe của bạn
Trường hợp đầu tiên (nhà cung cấp không có mối quan hệ với công ty bảo hiểm) là phổ biến nếu bạn tìm kiếm dịch vụ chăm sóc bên ngoài mạng lưới chương trình bảo hiểm sức khỏe của mình. Tùy thuộc vào cách cấu trúc gói của bạn, gói đó có thể thay mặt bạn chi trả một số chi phí ngoài mạng lưới. Nhưng nhà cung cấp ngoài mạng lưới không có nghĩa vụ phải chấp nhận khoản thanh toán của công ty bảo hiểm của bạn như một khoản thanh toán đầy đủ. Họ có thể gửi cho bạn một hóa đơn cho phần còn lại của các khoản phí, ngay cả khi nó nhiều hơn khoản đồng thanh toán hoặc khoản khấu trừ ngoài mạng lưới của chương trình của bạn. (Một số chương trình sức khỏe, đặc biệt là HMO và EPO, chỉ đơn giản là không bao trả cho các dịch vụ ngoại mạng không khẩn cấp, có nghĩa là họ sẽ không bao trả ngay cả một phần hóa đơn nếu bạn chọn không tham gia vào mạng lưới của chương trình.)
Nhận các dịch vụ không được bao trả là một tình huống có thể phát sinh, chẳng hạn như nếu bạn nhận các thủ thuật thẩm mỹ không được coi là cần thiết về mặt y tế. Trong trường hợp này, bạn sẽ chịu trách nhiệm cho toàn bộ hóa đơn và công ty bảo hiểm của bạn sẽ không yêu cầu nhà cung cấp dịch vụ y tế xóa bất kỳ phần nào của hóa đơn — đơn kiện sẽ bị từ chối.
Vì bảo hiểm y tế do mỗi tiểu bang quy định, luật của tiểu bang có thể ảnh hưởng đến việc thanh toán số dư có hợp pháp hay không và khi nào. Một số tiểu bang có luật cụ thể về thanh toán số dư — thường là trong những trường hợp bệnh nhân không có phương án thay thế hợp lý sẽ không dẫn đến việc lập hóa đơn số dư.
Commonwealth Fund có một nguồn tài liệu phong phú với các thông tin chi tiết về luật tiểu bang liên quan đến việc thanh toán số dư "bất ngờ", xảy ra trong các tình huống khẩn cấp hoặc khi một bệnh nhân vô tình nhìn thấy một nhà cung cấp ngoài mạng lưới tại một cơ sở trong mạng lưới.
Và như mô tả bên dưới, luật liên bang mới sẽ cấm thanh toán số dư "bất ngờ" kể từ năm 2022, bảo vệ mọi người khỏi các hóa đơn số dư trong các tình huống khẩn cấp và khi nhà cung cấp ngoại mạng thực hiện dịch vụ tại cơ sở trong mạng lưới.
Cách thức hoạt động của thanh toán số dư
Khi bạn nhận được dịch vụ chăm sóc từ bác sĩ, bệnh viện hoặc nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác không thuộc mạng lưới nhà cung cấp dịch vụ bảo hiểm của bạn (hoặc, nếu bạn có Medicare, từ một nhà cung cấp đã chọn không tham gia Medicare hoàn toàn, điều này hiếm nhưng áp dụng trong một số trường hợp), nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe đó có thể tính phí bạn bất cứ điều gì họ muốn tính phí bạn.
Vì công ty bảo hiểm của bạn chưa thương lượng bất kỳ mức giá nào với nhà cung cấp dịch vụ đó nên họ không bị ràng buộc bởi hợp đồng với chương trình sức khỏe của bạn.
Phí giới hạn Medicare
Nếu bạn có Medicare và bác sĩ của bạn là nhà cung cấp dịch vụ không tham gia nhưng không hoàn toàn chọn không tham gia Medicare, bạn có thể bị tính phí cao hơn 15% so với số tiền Medicare cho phép đối với dịch vụ mà bạn nhận được (một số tiểu bang áp dụng giới hạn thấp hơn).
Giới hạn 15% này được gọi là khoản phí giới hạn và nó được coi là hạn chế đối với thanh toán số dư trong một số trường hợp. Nếu bác sĩ của bạn đã chọn không tham gia Medicare hoàn toàn, họ không thể lập hóa đơn cho Medicare và bạn sẽ chịu trách nhiệm cho toàn bộ chi phí khám của mình.
Nếu công ty bảo hiểm sức khỏe của bạn đồng ý thanh toán phần trăm cho dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới của bạn, thì chương trình sức khỏe sẽ không thanh toán phần trăm của những gìthực sự được lập hóa đơn. Thay vào đó, nó trả phần trăm so với những gì nó nóilẽ ra phải được lập hóa đơn,nếu không được gọi là một số tiền hợp lý và thông lệ.
Như bạn có thể đoán, số tiền hợp lý và theo thông lệ thường thấp hơn số tiền bạn được lập hóa đơn thực tế. Hóa đơn cân đối xuất phát từ khoảng cách giữa những gì công ty bảo hiểm của bạn nói là hợp lý và theo thông lệ, và những gì bác sĩ hoặc bệnh viện thực sự tính phí.
Thí dụ
Hãy xem một ví dụ về trường hợp nằm viện với 20% đồng bảo hiểm cho nhập viện nội mạng và 40% đồng bảo hiểm cho nhập viện ngoại mạng.
Trong trường hợp này, chúng tôi sẽ giả định rằng người đó đã đáp ứng khoản khấu trừ 1.000 đô la trong mạng và 2.000 đô la ngoài mạng của họ vào đầu năm (vì vậy ví dụ chỉ là xem xét đồng bảo hiểm).
Và chúng tôi cũng giả định rằng chương trình sức khỏe có số tiền xuất túi tối đa là $ 6.000 cho dịch vụ chăm sóc trong mạng lưới, nhưng không có giới hạn về chi phí tự trả cho dịch vụ chăm sóc ngoài hệ thống:
Khi nào thì thanh toán số dư xảy ra?
Ở Hoa Kỳ, thanh toán số dư thường xảy ra khi bạn nhận dịch vụ chăm sóc từ bác sĩ hoặc bệnh viện không thuộc mạng lưới nhà cung cấp của công ty bảo hiểm sức khỏe của bạn hoặc không chấp nhận thanh toán đầy đủ các mức giá của Medicare hoặc Medicaid.
Nếu bạn có Medicare và bác sĩ của bạn đã chọn không tham gia Medicare hoàn toàn, bạn có trách nhiệm tự thanh toán toàn bộ hóa đơn. Nhưng nếu bác sĩ của bạn không chọn không tham gia nhưng không chấp nhận chỉ định với Medicare (tức là không chấp nhận số tiền mà Medicare thanh toán dưới dạng thanh toán đầy đủ), bạn có thể bị tính phí nhiều hơn 15% so với phí cho phép của Medicare, ngoài khoản thanh toán được khấu trừ và / hoặc đồng bảo hiểm thông thường của bạn.
Thanh toán số dư bất ngờ
Việc nhận được dịch vụ chăm sóc từ nhà cung cấp ngoài mạng lưới có thể xảy ra bất ngờ, ngay cả khi bạn cố gắng ở trong mạng lưới. Điều này có thể xảy ra trong các tình huống khẩn cấp — khi bạn có thể đơn giản là không có tiếng nói ở nơi bạn đang điều trị hoặc không có thời gian để đến cơ sở trong mạng lưới — hoặc khi bạn được điều trị bởi các nhà cung cấp ngoài mạng lưới làm việc tại- cơ sở mạng.
Ví dụ: bạn đến một bệnh viện trong mạng lưới, nhưng bác sĩ X quang đọc tia X của bạn lại không ở trong hệ thống. Hóa đơn từ bệnh viện phản ánh tỷ lệ nội mạng và không phải thanh toán số dư, nhưng bác sĩ X quang không có hợp đồng với công ty bảo hiểm của bạn, vì vậy anh ta có thể tính phí bạn bất cứ thứ gì anh ta muốn và miễn phí cân đối hóa đơn (tùy thuộc vào các quy tắc khác nhau của tiểu bang và liên bang, được mô tả bên dưới).
Các tình huống tương tự phát sinh với:
- Bác sĩ gây mê
- Nhà bệnh học (bác sĩ phòng thí nghiệm)
- Bác sĩ sơ sinh (bác sĩ cho trẻ sơ sinh)
- Intensivists (bác sĩ chuyên về bệnh nhân ICU)
- Bệnh viện (bác sĩ chuyên về bệnh nhân nằm viện)
- Bác sĩ X quang (bác sĩ giải thích tia X và quét)
- Bác sĩ ER
- Dịch vụ xe cứu thương đưa bạn đến bệnh viện, đặc biệt là dịch vụ xe cứu thương đường hàng không, nơi việc thanh toán số dư là phổ biến một cách đáng sợ
- Các nhà cung cấp thiết bị y tế lâu bền (các công ty cung cấp nạng, nẹp, xe lăn, v.v. mà mọi người cần sau một thủ thuật y tế)
Điều này cũng có thể xảy ra đối với các dịch vụ nhận được từ một nhà cung cấp do người khác chọn, chẳng hạn như khi bạn làm xét nghiệm phết tế bào cổ tử cung hoặc làm sinh thiết tại văn phòng bác sĩ của bạn hoặc lấy máu bởi y tá y tế tại nhà của bạn. Nếu bác sĩ hoặc y tá của bạn gửi mẫu đến phòng thí nghiệm ngoài mạng lưới, phòng thí nghiệm đó có thể cân đối hóa đơn cho bạn.
Những tình huống thanh toán số dư "bất ngờ" này đặc biệt gây phẫn nộ cho bệnh nhân, những người thường tin rằng miễn là họ đã chọn một cơ sở y tế trong mạng lưới, tất cả các dịch vụ chăm sóc của họ sẽ được chi trả theo các điều khoản trong mạng lưới của chương trình sức khỏe của họ.
Để giải quyết tình trạng này, một số tiểu bang đã ban hành các quy tắc bảo vệ người tiêu dùng nhằm hạn chế việc thanh toán số dư bất ngờ. Điều quan trọng cần lưu ý là các quy tắc của tiểu bang thường chỉ áp dụng cho các chương trình sức khỏe do tiểu bang quản lý. Các kế hoạch tự bảo hiểm, là những gì mà hầu hết các nhà tuyển dụng lớn sử dụng, được quy định bởi luật liên bang, theo ERISA và không tuân theo luật của tiểu bang. (Các quy tắc liên bang, được mô tả bên dưới, có hiệu lực vào năm 2022 để giải quyết việc thanh toán số dư bất ngờ trên toàn quốc, trên cả các chương trình sức khỏe do tiểu bang quản lý và liên bang.)
Ví dụ:
- Arizona đã ban hành Dự luật Thượng viện 1441 vào năm 2017. Nó diễn ra vào năm 2019 và cho phép những bệnh nhân nhận được hóa đơn số dư bất ngờ (từ một nhà cung cấp ngoài mạng lưới đã thực hiện dịch vụ tại một cơ sở trong mạng lưới) từ 1.000 đô la trở lên để yêu cầu phân xử. Quy trình trọng tài giải quyết vấn đề giữa nhà cung cấp dịch vụ y tế và công ty bảo hiểm, do đó miễn trách nhiệm cho bệnh nhân đối với hóa đơn cân đối.
- New York đã bảo vệ bệnh nhân khỏi việc thanh toán số dư bất ngờ kể từ năm 2015.
- California ban hành AB72 vào năm 2016; nó áp dụng cho các kế hoạch được ban hành hoặc gia hạn vào hoặc sau ngày 1 tháng 7 năm 2017 và tránh cho bệnh nhân phải trả phí ngoại mạng cho dịch vụ chăm sóc tại các cơ sở trong mạng lưới.
- Florida đã ban hành HB221 vào năm 2016. Luật bảo vệ bệnh nhân khỏi việc thanh toán số dư bất ngờ trong các tình huống khẩn cấp và trong các tình huống mà bệnh nhân tìm kiếm dịch vụ chăm sóc tại một cơ sở trong mạng lưới và sau đó được điều trị — không có lựa chọn khác — bởi một nhà cung cấp ngoài mạng lưới trong phạm vi cơ sở vật chất.
- Montana đã ban hành một loạt dự luật để bảo vệ bệnh nhân khỏi việc thanh toán số dư từ các nhà cung cấp xe cứu thương bằng đường hàng không.
- Tennessee đã ban hành SB1869 vào năm 2018. Luật yêu cầu các cơ sở y tế tiết lộ cho bệnh nhân bằng văn bản và trước khi điều trị, nếu bất kỳ nhà cung cấp dịch vụ y tế nào tại cơ sở nằm ngoài mạng lưới bảo hiểm của bệnh nhân. Và các công ty bảo hiểm ngoài mạng lưới làm việc tại một cơ sở nằm trong hệ thống với bảo hiểm của bệnh nhân không thể cân đối hóa đơn cho bệnh nhân trừ khi họ cũng đã cung cấp thông báo bằng văn bản cho bệnh nhân về việc thiếu bảo hiểm trong mạng lưới cho các dịch vụ của họ.
- Colorado, Texas, Nevada và Washington đã thông qua luật vào năm 2019 để bảo vệ bệnh nhân khỏi các hóa đơn cân bằng bất ngờ (trong một số trường hợp, chúng là sự cải tiến của luật hiện hành).
Trong vài năm, các tiểu bang đã nỗ lực để bảo vệ người tiêu dùng khỏi việc thanh toán số dư bất ngờ, nhưng như đã lưu ý ở trên, các quy tắc của tiểu bang này không bảo vệ những người có chương trình sức khỏe tự bảo hiểm do chủ lao động tài trợ, bao gồm phần lớn những người có chương trình sức khỏe do chủ lao động tài trợ phạm vi bảo hiểm.
Từ lâu đã có sự ủng hộ rộng rãi của lưỡng đảng đối với ý tưởng rằng bệnh nhân không phải trả thêm phí bất ngờ chỉ vì họ cần chăm sóc khẩn cấp hoặc vô tình nhận được sự chăm sóc từ một nhà cung cấp bên ngoài mạng lưới của họ, mặc dù thực tế là họ đã cố ý chọn một trong- mạng lưới cơ sở y tế. Tuy nhiên, có sự bất đồng về cách xử lý các tình huống này - doanh nghiệp bảo hiểm phải trả nhiều hơn hay nhà cung cấp ngoại mạng phải chấp nhận trả thấp hơn? Sự bất đồng này đã làm trật bánh nhiều nỗ lực trong luật liên bang để giải quyết việc thanh toán số dư bất ngờ.
Nhưng Đạo luật Chiếm đoạt Hợp nhất, năm 2021, được ban hành vào tháng 12 năm 2020, bao gồm các điều khoản rộng rãi để bảo vệ người tiêu dùng khỏi việc thanh toán số dư bất ngờ kể từ năm 2022. Luật áp dụng cho cả các gói tự bảo hiểm và được bảo hiểm đầy đủ, bao gồm các gói tổng hợp, do người sử dụng lao động tài trợ kế hoạch và kế hoạch thị trường riêng lẻ.
Nó bảo vệ người tiêu dùng khỏi các khoản phí thanh toán số dư bất ngờ trong gần như tất cả các tình huống khẩn cấp và tình huống khi các nhà cung cấp ngoại mạng cung cấp dịch vụ tại các cơ sở trong mạng lưới, nhưng có một ngoại lệ đáng chú ý đối với phí cứu thương mặt đất. Đây vẫn là một mối lo ngại, vì xe cứu thương mặt đất là một trong những nhà cung cấp dịch vụ y tế có khả năng cân bằng hóa đơn bệnh nhân nhất và ít có khả năng ở trong mạng lưới nhất, và bệnh nhân thường không có ý kiến gì về việc nhà cung cấp xe cứu thương nào đến giải cứu họ trong tình huống khẩn cấp. Nhưng khác với xe cứu thương mặt đất, bệnh nhân sẽ không còn phải chịu các hóa đơn cân đối đột xuất kể từ năm 2022.
Việc thanh toán số dư trong các tình huống khác (ví dụ: bệnh nhân chỉ cần chọn sử dụng một nhà cung cấp ngoài mạng lưới) sẽ tiếp tục được cho phép.
Việc thanh toán số dư thường không xảy ra với các nhà cung cấp trong mạng lưới hoặc các nhà cung cấp chấp nhận chỉ định của Medicare. Đó là bởi vì nếu họ cân đối hóa đơn cho bạn, họ đang vi phạm các điều khoản trong hợp đồng của họ với công ty bảo hiểm hoặc Medicare của bạn. Họ có thể bị mất hợp đồng, bị phạt tiền, bị phạt nặng và thậm chí phải đối mặt với tội danh trong một số trường hợp.
Một ngoại lệ cho điều này xảy ra khi bạn đang sử dụng nhà cung cấp trong mạng lưới nhưng bạn đang nhận được một dịch vụ không được bảo hiểm y tế của bạn chi trả. Vì công ty bảo hiểm không thương lượng giá cho các dịch vụ mà họ không bao trả, nên bạn không được bảo vệ bởi chiết khấu do công ty bảo hiểm thương lượng đó. Nhà cung cấp có thể tính phí bất cứ thứ gì họ muốn và bạn chịu trách nhiệm cho toàn bộ hóa đơn.
Nếu bạn nhận được một hóa đơn số dư không mong đợi
Nhận được hóa đơn số dư là một trải nghiệm căng thẳng, đặc biệt nếu bạn không mong đợi. Bạn đã thanh toán khoản khấu trừ và đồng bảo hiểm của mình và sau đó bạn nhận được một hóa đơn bổ sung đáng kể — bạn làm gì tiếp theo?
Trước tiên, bạn sẽ muốn thử tìm hiểu xem liệu hóa đơn số dư có hợp pháp hay không. Nếu nhà cung cấp dịch vụ y tế có quan hệ với công ty bảo hiểm của bạn, hoặc bạn có Medicare hoặc Medicaid và nhà cung cấp của bạn chấp nhận bảo hiểm đó, thì có thể hóa đơn số dư là do nhầm lẫn (hoặc, trong một số trường hợp hiếm hoi, là gian lận hoàn toàn).
Nếu bạn nghĩ rằng hóa đơn số dư là do lỗi, hãy liên hệ với văn phòng thanh toán của nhà cung cấp dịch vụ y tế và đặt câu hỏi. Hãy ghi lại những gì họ nói với bạn để bạn có thể khiếu nại với bộ phận bảo hiểm của tiểu bang nếu cần thiết.
Nếu văn phòng của nhà cung cấp dịch vụ y tế giải thích rằng hóa đơn số dư không phải là một sai sót và rằng bạn thực sự nợ tiền, hãy xem xét tình huống — bạn có mắc lỗi và chọn một bác sĩ ngoài mạng lưới không? Hay bạn đã đến một cơ sở trong mạng lưới và sau đó đột ngột nhận được dịch vụ chăm sóc từ một nhà cung cấp không thuộc mạng lưới công ty bảo hiểm của bạn?
Nếu bạn đã đến một cơ sở trong mạng lưới nhưng cuối cùng lại vô tình nhận được sự chăm sóc từ một nhà cung cấp ngoài mạng lưới làm việc tại đó, hãy liên hệ với bộ phận bảo hiểm của tiểu bang của bạn để xem liệu tiểu bang của bạn có biện pháp bảo vệ người tiêu dùng nào trong những trường hợp như vậy không ( như đã lưu ý ở trên, các biện pháp bảo vệ liên bang sẽ tồn tại kể từ năm 2022).
Tiểu bang của bạn có thể có các quy định yêu cầu cơ sở và / hoặc nhà cung cấp phải thông báo cho bạn về các khoản phí ngoại mạng tiềm ẩn trước khi bạn được điều trị.
Nếu không, bạn có thể không tránh được hóa đơn số dư, nhưng vẫn có thể giảm được. Tương tự, nếu bạn đã chọn đến một nhà cung cấp ngoài mạng lưới, thực sự không có bất kỳ cách nào để giải quyết vấn đề bạn sẽ phải thanh toán hóa đơn số dư — nhưng bạn có thể trả ít hơn số tiền đang có đã lập hóa đơn.
Đàm phán với Văn phòng Y tế
Nếu bạn đã nhận được một hóa đơn cân đối hợp pháp, bạn có thể yêu cầu văn phòng y tế cắt giảm cho bạn một số chi phí. Họ có thể sẵn sàng đồng ý với một kế hoạch thanh toán và không gửi hóa đơn của bạn đến bộ sưu tập miễn là bạn tiếp tục thanh toán.
Hoặc họ có thể sẵn sàng giảm tổng hóa đơn của bạn nếu bạn đồng ý trả trước một số tiền nhất định. Hãy tôn trọng và lịch sự, nhưng hãy giải thích rằng hóa đơn khiến bạn mất cảnh giác và nếu nó khiến bạn gặp khó khăn tài chính đáng kể, hãy giải thích điều đó.
Văn phòng bác sĩ thà nhận được ít nhất một phần của số tiền được lập hóa đơn hơn là phải đợi trong khi hóa đơn được gửi đến bộ sưu tập, vì vậy bạn liên hệ với họ càng sớm thì càng tốt.
Thương lượng với công ty bảo hiểm của bạn
Bạn cũng có thể thương lượng với công ty bảo hiểm của bạn. Nếu công ty bảo hiểm của bạn đã thanh toán mức phí ngoại mạng với mức phí hợp lý và theo thông lệ, bạn sẽ gặp khó khăn khi gửi đơn kháng cáo chính thức vì công ty bảo hiểmkhông thực sự từ chối yêu cầu của bạn. Nó đã thanh toán cho yêu cầu của bạn, nhưng với tỷ lệ ngoại mạng.
Thay vào đó, hãy yêu cầu xem xét lại. Bạn muốn công ty bảo hiểm của bạn xem xét lại quyết định đài thọ dịch vụ này như dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lướivà thay vào đó bao gồm dịch vụ chăm sóc trong mạng lưới. Bạn sẽ gặp nhiều may mắn hơn với cách tiếp cận này nếu bạn có lý do thuyết phục về y tế hoặc hậu cần để chọn nhà cung cấp ngoài mạng lưới.
Nếu bạn cảm thấy mình bị công ty bảo hiểm đối xử bất công, hãy làm theo quy trình giải quyết khiếu nại nội bộ của chương trình sức khỏe của bạn.
Bạn có thể nhận thông tin về quy trình giải quyết khiếu nại của công ty bảo hiểm trong sổ tay phúc lợi của bạn hoặc từ bộ phận nhân sự của bạn. Nếu cách này không giải quyết được vấn đề, bạn có thể khiếu nại với bộ phận bảo hiểm của tiểu bang. Tìm thông tin liên hệ cho Bộ Bảo hiểm của bạn bằng cách nhấp vào tiểu bang của bạn trên bản đồ này.
Nếu chương trình sức khỏe của bạn là tự tài trợ, nghĩa là chủ lao động của bạn là pháp nhân thực sự thanh toán các hóa đơn y tế mặc dù công ty bảo hiểm có thể quản lý chương trình, thì chương trình sức khỏe của bạn sẽ không thuộc thẩm quyền của bộ phận bảo hiểm bang của bạn.
Thay vào đó, các kế hoạch tự tài trợ được Cục Quản lý Dịch vụ Phúc lợi Nhân viên của Bộ Lao động quy định. Nhận thêm thông tin từ trang web hỗ trợ người tiêu dùng của EBSA hoặc bằng cách gọi cho cố vấn lợi ích của EBSA theo số 1-866-444-3272.
Nếu bạn biết bạn sẽ được lập hóa đơn số dư hợp pháp
Nếu bạn biết trước rằng bạn sẽ sử dụng nhà cung cấp ngoài mạng lưới hoặc nhà cung cấp không chấp nhận chỉ định của Medicare, bạn có một số lựa chọn. Tuy nhiên, không ai trong số họ là dễ dàng và tất cả đều cần một số thương lượng.
Yêu cầu ước tính các khoản phí của nhà cung cấp. Tiếp theo, hãy hỏi công ty bảo hiểm của bạn xem họ coi mức phí hợp lý và thông lệ cho dịch vụ này là bao nhiêu. Để có được câu trả lời cho điều này có thể khó khăn, nhưng hãy kiên trì.
Khi bạn có ước tính về những gì nhà cung cấp của bạn sẽ tính phí và những gì công ty bảo hiểm của bạn sẽ trả, bạn sẽ biết các con số chênh lệch như thế nào và rủi ro tài chính của bạn là bao nhiêu. Với thông tin này, bạn có thể thu hẹp khoảng cách. Chỉ có hai cách để làm điều này: Yêu cầu nhà cung cấp của bạn tính phí ít hơn hoặc yêu cầu công ty bảo hiểm của bạn trả nhiều hơn.
Hãy hỏi nhà cung cấp xem họ có chấp nhận mức phí thông thường và hợp lý của công ty bảo hiểm của bạn khi thanh toán đầy đủ hay không. Nếu vậy, hãy nhận thỏa thuận bằng văn bản, bao gồm điều khoản thanh toán không có số dư.
Nếu nhà cung cấp của bạn không chấp nhận mức phí hợp lý và thông thường khi thanh toán đầy đủ, hãy bắt đầu làm việc với công ty bảo hiểm của bạn. Yêu cầu công ty bảo hiểm của bạn tăng số tiền mà họ gọi là hợp lý và theo thông lệ cho trường hợp cụ thể này.
Trình bày một lập luận thuyết phục bằng cách chỉ ra lý do tại sao trường hợp của bạn phức tạp hơn, khó khăn hơn hoặc tốn thời gian hơn so với trường hợp thông thường mà công ty bảo hiểm căn cứ vào mức phí hợp lý và thông lệ.
Hợp đồng một vụ việc
Một lựa chọn khác là yêu cầu công ty bảo hiểm của bạn thương lượng một hợp đồng đơn vụ với nhà cung cấp ngoại mạng của bạn cho dịch vụ cụ thể này.
Hợp đồng trường hợp đơn lẻ có nhiều khả năng được chấp thuận hơn nếu nhà cung cấp đang cung cấp các dịch vụ chuyên biệt không có sẵn từ các nhà cung cấp trong mạng sẵn có tại địa phương hoặc nếu nhà cung cấp có thể đưa ra yêu cầu với công ty bảo hiểm rằng các dịch vụ mà họ đang cung cấp về lâu dài sẽ ít tốn kém hơn cho công ty bảo hiểm.
Đôi khi họ có thể đồng ý theo một hợp đồng đơn vụ cho số tiền mà công ty bảo hiểm của bạn thường thanh toán cho các nhà cung cấp trong mạng lưới của họ. Đôi khi họ sẽ đồng ý về một hợp đồng cho từng trường hợp với mức chiết khấu mà bác sĩ của bạn chấp nhận từ các công ty bảo hiểm mà cô ấy đã có trong mạng lưới.
Hoặc, đôi khi họ có thể đồng ý về một hợp đồng đơn lẻ cho một tỷ lệ phần trăm các khoản phí được lập hóa đơn của nhà cung cấp. Dù thỏa thuận là gì, hãy đảm bảo rằng nó bao gồm điều khoản thanh toán không có số dư.
Yêu cầu tỷ lệ đồng bảo hiểm trong mạng lưới
Nếu tất cả các tùy chọn này không thành công, bạn có thể yêu cầu công ty bảo hiểm chi trả cho dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới này bằng cách sử dụng tỷ lệ đồng bảo hiểm trong mạng lưới của bạn. Mặc dù điều này sẽ không ngăn cản việc thanh toán số dư, nhưng ít nhất công ty bảo hiểm của bạn sẽ thanh toán tỷ lệ phần trăm hóa đơn cao hơn vì đồng bảo hiểm của bạn cho dịch vụ chăm sóc trong mạng lưới của bạn thấp hơn so với dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới.
Nếu bạn theo đuổi lựa chọn này, hãy có một lập luận thuyết phục về lý do tại sao công ty bảo hiểm nên coi điều này là nội mạng. Ví dụ: không có bác sĩ phẫu thuật trong mạng lưới địa phương nào có kinh nghiệm trong quy trình phẫu thuật cụ thể của bạn, hoặc tỷ lệ biến chứng của bác sĩ phẫu thuật trong mạng lưới cao hơn đáng kể so với bác sĩ phẫu thuật ngoài mạng lưới của bạn.
Phòng ngừa
Cố gắng ngăn chặn việc thanh toán số dư bằng cách duy trì mạng lưới và đảm bảo rằng công ty bảo hiểm của bạn chi trả các dịch vụ mà bạn đang nhận được và bạn tuân thủ mọi yêu cầu về ủy quyền trước. Nếu bạn đang chụp X-quang, MRI, chụp CT hoặc chụp PET, hãy đảm bảo cả cơ sở hình ảnhvà bác sĩ X quang ai sẽ đọc bản quét của bạn là trong mạng.
Nếu bạn dự định phẫu thuật, hãy hỏi xem các bác sĩ gây mê có trong mạng lưới hay không. Nếu bạn chuẩn bị phẫu thuật đầu gối, hãy hỏi xem nhà cung cấp cung cấp nạng và nẹp đầu gối có nằm trong mạng lưới bảo hiểm của bạn hay không. Bạn càng hỏi nhiều câu hỏi, bạn càng ít bị bất ngờ trước những hóa đơn bất ngờ sau khi hoàn tất việc chăm sóc y tế.
.jpg)
