Cách hoạt động của tính năng tối đa Out-of-Pocket

Bảo hiểm y tế tự trả tối đa là số tiền lớn nhất bạn sẽ phải trả cho chi phí chăm sóc sức khỏe của mình mỗi năm, giả sử bạn nhận được dịch vụ chăm sóc do chương trình bảo hiểm của bạn chi trả và sử dụng các bệnh viện và bác sĩ trong mạng lưới.

Sau khi bạn đã thanh toán đủ các khoản khấu trừ, đồng thanh toán và đồng bảo hiểm để đạt mức tối đa tiền túi của mình, công ty bảo hiểm sức khỏe của bạn sẽ thanh toán cho tất cả phần còn lại của dịch vụ chăm sóc sức khỏe cần thiết về mặt y tế trong mạng lưới của bạn trong thời gian còn lại của năm đó (lưu ý rằng Original Medicare không có mức chi trả tối đa, vì vậy thông tin trong bài viết này không áp dụng cho Original Medicare).

Cách tối đa Out-Of-PocketThông thườngLàm

Hãy xem xét một ví dụ: Bạn có khoản khấu trừ là 1.000 đô la, đồng bảo hiểm là 20% và giới hạn chi trả tự do là 5.000 đô la mỗi năm.

Bạn bị gãy mắt cá chân. Bạn đã được đưa đi phẫu thuật vào đêm đó. Chỗ phẫu thuật của bạn bị nhiễm trùng. Bạn phải nằm viện trong một tuần, trải qua hai cuộc phẫu thuật và tiêm kháng sinh tại nhà thông qua dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại nhà trong ba tuần nữa.

Đây là cách các hóa đơn của bạn sẽ xếp chồng lên nhaukhông cósố tiền chi trả tối đa so vớivớitiền xuất túi tối đa là 5.000 đô la:

• Hóa đơn phòng cấp cứu của bạn là $ 4.000.
• Không có giới hạn xuất chi, bạn phải trả 1.000 đô la tiền khấu trừ và 600 đô la đồng bảo hiểm.
• Với giới hạn tự trả, bạn phải trả cùng một khoản khấu trừ 1.000 đô la và 600 đô la đồng bảo hiểm.
• Hóa đơn bệnh viện của bạn là $ 40,000.
• Nếu không có giới hạn xuất túi, bạn phải trả 8.000 đô la đồng bảo hiểm (20%).
• Với giới hạn xuất túi, bạn chỉ phải trả $ 3,400. Bạn đã đạt đến số tiền xuất túi tối đa và bạn ngừng thanh toán (tổng số $ 5.000 đến từ khoản khấu trừ $ 1000 của bạn, $ 600 đồng bảo hiểm cho lần khám ER và $ 3.400 đồng bảo hiểm cho hóa đơn bệnh viện).
• Hóa đơn chăm sóc sức khỏe tại nhà của bạn là $ 3,000.
• Nếu không có giới hạn xuất túi, bạn phải trả 600 đô la đồng bảo hiểm.
• Với giới hạn xuất túi, bạn không phải trả bất cứ khoản nào. Công ty bảo hiểm sức khỏe của bạn thanh toán toàn bộ chi phí chăm sóc sức khỏe tại nhà của bạn vì bạn đã đạt đến mức chi trả tối đa.
• Tổng chi phí cho việc gãy mắt cá chân của bạn là $ 47,000.
• Nếu không có giới hạn xuất túi, bạn phải trả 10.200 đô la; công ty bảo hiểm của bạn trả $ 36,800.
• Với giới hạn xuất tiền túi, bạn phải trả 5.000 đô la; công ty bảo hiểm của bạn trả 42.000 đô la.
• Bạn cần nhiều dịch vụ chăm sóc sức khỏe hơn vào cuối năm.
• Nếu không có giới hạn xuất túi, bạn sẽ phải trả 20% đồng bảo hiểm.
• Với giới hạn xuất túi, bạn không phải trả gì, bởi vì bạn đã đạt mức tối đa xuất túi của mình trong năm.

Ví dụ này cho thấy rõ tầm quan trọng của số tiền chi trả tối đa. Nếu không có nó, bạn sẽ tiếp tục trả một phần trăm chi phí y tế của mình mãi mãi. Nhưng vì hầu như tất cả các chương trình y tế đều có giới hạn chi trả, những người có nhu cầu y tế rộng rãi cuối cùng sẽ nhận được 100% bảo hiểm từ các chương trình sức khỏe của họ vào một thời điểm nào đó trong năm và không phải bắt đầu lại khi chi- chi phí bỏ túi cho đến năm tiếp theo.

Các quy tắc bên ngoài đã thay đổi đáng kể trước năm 2014

Trong ví dụ trên, giới hạn xuất túi 5.000 đô la giúp bạn tiết kiệm được rất nhiều tiền, nhưng chi phí của công ty bảo hiểm y tế của bạn cũng nhiều như số tiền đó đã tiết kiệm cho bạn. Trước khi Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng áp dụng giới hạn liên bang đối với chi phí tự trả, một số công ty bảo hiểm sức khỏe đã sử dụng các chiến lược khác nhau để giữ chi phí (và phí bảo hiểm) của họ càng thấp càng tốt. Những điều chỉnh này làm thay đổi chi phí chăm sóc sức khỏe của bạn nhiều hơn: bạn trả nhiều hơn và họ trả ít hơn. Các công ty bảo hiểm đã sử dụng ba kỹ thuật cơ bản để thực hiện điều này,không cái nào trong số đó được cho phép nữa, nhờ ACA:

1. Không bao gồm khoản khấu trừ tiền túi tối đa. Kỹ thuật đầu tiên khiến bạn khó đạt đến giới hạn hơn bằng cách không ghi có tất cả các chi phí cần thiết về mặt y tế của bạn vào mức tối đa tự trả. Giả sử các quy tắc của chương trình sức khỏe của bạn không ghi có khoản khấu trừ vào số tiền chi trả tối đa của bạn. Nếu bạn có khoản khấu trừ 1.000 đô la và số tiền xuất túi tối đa là 5.000 đô la, bạn thực sự phải trả 6000 đô la trước khi công ty bảo hiểm của bạn bắt đầu tính 100% chi phí. Một nghiên cứu năm 2013 của HealthPocket cho thấy 38% các chương trình sức khỏe do tư nhân mua không ghi có khoản khấu trừ vào mức chi trả tối đa.
2. Tiếp tục yêu cầu các khoản đồng thanh toán sau khi đáp ứng mức tối đa xuất túi. Trong kỹ thuật thứ hai, công ty bảo hiểm không thanh toán 100% chi phí chăm sóc sức khỏe của bạn sau khi bạn đạt đến giới hạn xuất túi của mình.

• Ví dụ: một chương trình sức khỏe có thể yêu cầu bạn tiếp tục thanh toán một khoản đồng thanh toán mỗi khi bạn gặp bác sĩ mặc dù bạn đã đạt đến mức chi trả tối đa. Trong trường hợp này, việc đạt đến mức tối đa sẽ bảo vệ bạn khỏi việc thanh toán đồng bảo hiểm cho phần còn lại của năm, nhưng không phải trả các khoản đồng thanh toán.Tìm hiểu sự khác biệt giữa đồng thanh toán và đồng bảo hiểm.
• Một số chương trình sức khỏe đã loại trừ tiền bảo hiểm thuốc theo toa khỏi mức chi trả tối đa. Trong trường hợp này, bạn sẽ phải tiếp tục thanh toán phần chi phí theo toa của mình ngay cả khi bạn đã đạt đến giới hạn xuất túi của mình. Nếu bạn có đồng bảo hiểm 30% cho thuốc, và bạn đang sử dụng một loại thuốc sinh học giá cao có giá 30.000 đô la mỗi năm, bạn sẽ phải trả 9.000 đô la cho loại thuốc đó mặc dù bạn có số tiền xuất túi tối đa là 5.000 đô la. [Lưu ý rằng Medicare Phần D không có mức chi trả tối đa, và điều đó đúng bất kể chương trình được mua riêng hay được tích hợp với chương trình Medicare Advantage. Vì vậy, mặc dù các chương trình Medicare Advantage được yêu cầu giới hạn chi phí tự trả không quá $ 6,700 (tăng lên $ 7,550 vào năm 2021), nhưng điều đó không bao gồm chi phí thuốc men; ACA đã không thay đổi điều này.]

1. Nhiều khoản chi tối đa trong cùng một chính sách. Kỹ thuật thứ ba tạo ra mức tối đa tự trả riêng biệt cho các phần khác nhau trong phạm vi bảo hiểm y tế của bạn. Ví dụ phổ biến nhất có mức tối đa xuất túi cho các loại thuốc theo toa và mức tối đa xuất túi riêng cho mọi thứ khác.

• Sau khi bạn đạt đến giới hạn chi trả choma túy, công ty bảo hiểm đã đài thọ 100% chi phí kê đơn của bạn, nhưng bạn vẫn tiếp tục thanh toán phần chi phí không phải thuốc của mình. Sau khi bạn đạt đến số tiền xuất túi tối đacho tất cả các bảo hiểm khác, công ty bảo hiểm đã đài thọ 100% chi phí chăm sóc sức khỏe không dùng thuốc của bạn, nhưng bạn vẫn tiếp tục thanh toán phần chi phí thuốc của mình trừ khi bạn cũng đáp ứng mức chi trả tiền túi tối đa cho thuốc.
• Công ty bảo hiểm y tế không chi trả 100% chi phí chăm sóc sức khỏe của bạn cho đến khi bạn đạt đếncả haigiới hạn chi trả. Nếu mỗi giới hạn là 5.000 đô la, bạn đã trả 10.000 đô la trước khi chương trình sức khỏe bắt đầu thanh toán 100 phần trăm.

Như đã lưu ý ở trên, vẫn không có giới hạn về chi phí tự trả theo Original Medicare hoặc Medicare Part D. Hầu hết các chương trình Medicare Advantage đã tích hợp bảo hiểm Phần D, nhưng chi phí thuốc của người đăng ký không được tính vào tiền túi của chương trình Giới hạn. Điều này khác với cách giới hạn tự trả hoạt động cho các chương trình không phải Medicare: Vì thuốc theo toa là một lợi ích sức khỏe thiết yếu, chi phí tự trả cho chúng được tính vào mức chi trả tiền túi tối đa của chương trình về các chính sách không phải của Medicare.

Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng & Mức chi tối đa

Những kỹ thuật giảm thiểu rủi ro này không chỉ gây nhầm lẫn cho người tiêu dùng mà còn khiến mọi người cảm thấy như bị đối xử bất công. Rốt cuộc, nếu bạn có số tiền xuất túi tối đa là 5.000 đô la, thì tại sao bạn phải trả 9.000 đô la tiền túi cho một loại thuốc theo toa được chương trình sức khỏe của bạn đài thọ? Các nhà lập pháp đã đáp lại sự thất vọng này của người tiêu dùng bằng cách quy định giới hạn chi trả của bảo hiểm y tế.

Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng làm cho chi phí tự trả ít phức tạp hơn. Nó đặt ra một giới hạn về số tiền chi trả tối đa có thể là mỗi năm (giới hạn được đánh chỉ mục mỗi năm trong Thông báo về Quyền lợi và Tham số Thanh toán hàng năm, do HHS xuất bản). Nó yêu cầu tất cả các khoản khấu trừ, đồng thanh toán và đồng bảo hiểm đều được ghi có vào giới hạn chi trả. Yêu cầu này loại bỏ kỹ thuật giảm thiểu rủi ro số một của các công ty bảo hiểm sức khỏe.

ACA yêu cầu các chương trình y tế thanh toán 100% chi phí cho các phúc lợi sức khỏe thiết yếu được bao trả từ các nhà cung cấp trong mạng lưới trong thời gian còn lại của năm khi đã đạt đến giới hạn chi trả (lưu ý rằng mặc dù chủ lao động không phải là đại gia được tài trợnhóm lớncác chương trình không được yêu cầu cụ thể để chi trả các lợi ích sức khỏe thiết yếu, các chương trình này được yêu cầu giới hạn chi phí tự trả cho bất kỳ lợi ích sức khỏe thiết yếu nào mà họ chi trả và hầu hết các chương trình nhóm lớn chọn chi trả tất cả hoặc hầu hết các lợi ích sức khỏe thiết yếu). Yêu cầu này loại bỏ kỹ thuật số hai.

Và ACA cũng yêu cầu các kế hoạch phải có một số tiền chi trả tối đa áp dụng cho tất cả các lợi ích sức khỏe thiết yếu, vì vậy không cho phép chi tiền túi tối đa riêng cho các loại thuốc theo toa — loại bỏ kỹ thuật số ba (như đã lưu ý ở trên, điều này không đăng ký bảo hiểm thuốc theo toa theo chương trình Medicare Advantage).

Vào năm 2020, các chương trình sức khỏe không do bà con quản lý không được có số tiền chi trả tối đa vượt quá 8.150 đô la cho một cá nhân hoặc 16.300 đô la cho một gia đình (và giới hạn chi trả cá nhân phải được đưa vào các chương trình sức khỏe gia đình, vì vậy một thành viên duy nhất của gia đình không được yêu cầu trả nhiều hơn $ 8.150). Như mọi khi, các chương trình sức khỏe có thể có giới hạn chi trả thấp hơn nhiều so với số tiền này (và nhiều người thì có), nhưng không cao hơn chúng.

Đối với năm 2021, giới hạn tiền túi tối đa cho phép là 8.550 đô la cho một cá nhân và 17.100 đô la cho một gia đình.

ACA cũng tạo ra một khoản trợ cấp bảo hiểm y tế để giảm mức chi trả tối đa cho những người đủ điều kiện có phương tiện khiêm tốn. Quyền lợi này, được gọi là giảm chia sẻ chi phí, không còn được tài trợ bởi chính phủ liên bang nhưng vẫn dành cho tất cả những người đăng ký đủ điều kiện mua các gói sức khỏe bạc cá nhân / gia đình trong sàn giao dịch.

Trợ cấp và hầu hết các biện pháp bảo vệ người tiêu dùng của ACA bắt đầu từ ngày 1 tháng 1 năm 2014. Tuy nhiên, một số chương trình sức khỏe nhóm lớn không phải tuân thủ đầy đủ các quy tắc chi trả cho đến khi kế hoạch năm bắt đầu vào hoặc sau ngày 1 tháng 1 năm 2015 ( nếu họ quản lý bảo hiểm y tế và kê đơn riêng biệt, họ được phép có giới hạn chi trả riêng vào năm 2014). Và các kế hoạch tổng thể không phải tuân thủ tất cả các quy tắc của ACA, vì vậy họ có thể tiếp tục sử dụng các quy tắc cũ của mình về số tiền chi trả tối đa. Ở những tiểu bang vẫn cho phép chúng tồn tại, các kế hoạch tổng thể cũng có thể tiếp tục sử dụng số tiền bỏ túi tối đa trước ACA của họ.

Làm cách nào để tôi tự bảo vệ mình?

Đừng để bị ru ngủ bởi sự tự mãn vì các biện pháp bảo vệ người tiêu dùng đã được áp dụng. Vẫn có một số chi phí bạn sẽ chịu trách nhiệm thanh toán sau khi đạt mức tối đa tự trả. Bao gồm các:

• Những điều mà chương trình sức khỏe của bạn quyết định là không cần thiết về mặt y tế.
• Các dịch vụ mà bạn không xin được ủy quyền trước một cách hợp lý, ngay cả khi chúng được coi là cần thiết về mặt y tế và nếu không sẽ được bao trả.
• Phần thanh toán số dư và chia sẻ chi phí cho dịch vụ chăm sóc sức khỏe ngoài mạng lưới (ngay cả khi chương trình sức khỏe của bạn bao trả dịch vụ chăm sóc ngoài hệ thống, các quy tắc chi trả không áp dụng; công ty bảo hiểm có thể áp dụng mức lớn hơn nhiều giới hạn chi trả cho các dịch vụ thu được bên ngoài mạng lưới, hoặc có thể chọn không có giới hạn chi trả nào cho các dịch vụ đó).
• Những điều không nằm trong chương trình sức khỏe của bạn như phẫu thuật thẩm mỹ.
• Chia sẻ chi phí cho những thứ không được coi là lợi ích sức khỏe thiết yếu. Những lợi ích không thiết yếu này là những đặc quyền bổ sung mà chương trình sức khỏe của bạn không phải cung cấp nhưng lựa chọn.
• Phí bảo hiểm y tế của bạn.

Mỗi chương trình sức khỏe cung cấp Bản tóm tắt các Quyền lợi và Bảo hiểm hoặc Bản mô tả Kế hoạch Tóm tắt trong đó nêu chi tiết về giới hạn tự trả cũng như những gì được và không được ghi có cho nó. Hãy lưu ý điều này khi bạn so sánh các gói trong thời gian đăng ký mở hoặc khi bạn mua bảo hiểm sức khỏe. Bạn cũng có thể gọi cho chương trình sức khỏe của mình và hỏi.

Không có gì là phi đạo đức khi các công ty bảo hiểm sức khỏe cố gắng hạn chế rủi ro của họ miễn là họ hành động theo luật và giải thích rõ ràng về các điều khoản của chính sách. Gánh nặng làbạnđể đảm bảo rằng bạn hiểu đầy đủ các quy tắc của chương trình sức khỏe của bạn. Bạn cần hiểu rõ mình có thể kiếm được bao nhiêu cho mỗi năm để có thể lập ngân sách hợp lý và lập kế hoạch dự phòng cho trường hợp xấu nhất.