Bảo hiểm sức khỏe tự bảo hiểm là gì?

Khi người sử dụng lao động muốn cung cấp bảo hiểm y tế cho người lao động của họ, về cơ bản họ có hai lựa chọn: Một kế hoạch tự bảo hiểm — còn được gọi là một kế hoạch tự tài trợ — hoặc một kế hoạch được bảo hiểm toàn bộ.

Bảo hiểm sức khỏe tự bảo hiểm là gì?

Bảo hiểm sức khỏe tự bảo hiểm có nghĩa là người sử dụng lao động đang sử dụng tiền của chính họ để chi trả cho các yêu cầu của nhân viên. Hầu hết các chủ lao động tự bảo hiểm ký hợp đồng với một công ty bảo hiểm hoặc quản trị viên bên thứ ba độc lập (TPA) để quản lý kế hoạch, nhưng chi phí yêu cầu bồi thường thực tế được chi trả bởi quỹ của chủ lao động.

Được bảo hiểm đầy đủ có nghĩa là người sử dụng lao động mua bảo hiểm sức khỏe từ một công ty bảo hiểm thương mại và sau đó công ty bảo hiểm sẽ chịu rủi ro liên quan đến các yêu cầu về sức khỏe của nhân viên.

Theo phân tích của Kaiser Family Foundation năm 2019, 61% nhân viên Hoa Kỳ có bảo hiểm y tế do chủ lao động tài trợ nằm trong các kế hoạch tự bảo hiểm. Hầu hết các doanh nghiệp có 200 nhân viên trở lên đều tự bảo hiểm, với 80% công nhân được bảo hiểm tại các doanh nghiệp này đã đăng ký vào các chương trình sức khỏe tự bảo hiểm. Tuy nhiên, trong số các doanh nghiệp có dưới 200 nhân viên, chỉ có 17% ​​lao động được bảo hiểm nằm trong kế hoạch tự bảo hiểm (con số này tăng so với mức 13% trong năm 2018).

Điều này có ý nghĩa, vì các doanh nghiệp lớn hơn thường là những doanh nghiệp có đủ khả năng tài chính để chấp nhận rủi ro liên quan đến yêu cầu y tế của nhân viên. Nhưng đối với những người sử dụng lao động có khả năng làm như vậy, việc tự bảo hiểm có thể cung cấp khoản tiết kiệm tài chính cũng như tùy chọn để điều chỉnh chương trình sức khỏe cho phù hợp với nhu cầu của người sử dụng lao động và nhân viên.

Và các công ty bảo hiểm và TPA ký hợp đồng với các doanh nghiệp tự bảo hiểm đang ngày càng cung cấp các sản phẩm giúp các doanh nghiệp nhỏ tự bảo hiểm dễ dàng hơn, bao gồm bảo hiểm cắt lỗ (còn gọi là tái bảo hiểm) để hoàn trả cho người sử dụng lao động trong trường hợp có khiếu nại đáng kể, và các gói bảo hiểm được tài trợ theo cấp độ để loại bỏ sự biến động chi phí khiếu nại mà kế hoạch tự bảo hiểm có thể gặp phải.

Các gói tự bảo hiểm được quy định như thế nào

Các chương trình bảo hiểm sức khỏe được bảo hiểm đầy đủ hầu hết được quy định ở cấp tiểu bang, mặc dù có nhiều tiêu chuẩn tối thiểu khác nhau của liên bang (có trong luật như HIPAA, COBRA và ACA) cũng được áp dụng.

Các kế hoạch bảo hiểm sức khỏe tự bảo hiểm không phải tuân theo luật bảo hiểm và sự giám sát của tiểu bang. Thay vào đó, chúng được quy định ở cấp liên bang theo ERISA (Đạo luật bảo đảm thu nhập hưu trí cho nhân viên) và các điều khoản khác nhau trong các luật liên bang khác như HIPAA và ACA.

Mỗi tiểu bang có luật và quy định riêng liên quan đến bảo hiểm y tế, và các kế hoạch do tiểu bang quản lý được bán trong tiểu bang được giám sát bởi ủy viên bảo hiểm tiểu bang. Nhưng luật và quy định của tiểu bang chỉ liên quan đến các chương trình được bảo hiểm đầy đủ — chúng không áp dụng cho các chương trình tự bảo hiểm.

Vì vậy, ví dụ: khi một tiểu bang áp đặt các quy tắc để hạn chế thanh toán số dư đột xuất hoặc yêu cầu các chương trình sức khỏe chi trả cho việc thắt ống dẫn tinh hoặc điều trị vô sinh, các yêu cầu này không áp dụng cho các gói tự bảo hiểm. Và phần lớn những người có bảo hiểm y tế do người sử dụng lao động tài trợ đều được bảo hiểm theo kế hoạch tự bảo hiểm.

Điều này đôi khi có thể gây ra sự thất vọng và bối rối, đặc biệt là khi một người ở trong một tiểu bang mà luật bảo hiểm hoặc luật mới tạo ra sự phấn khích đáng kể và đưa tin trên phương tiện truyền thông, và những cư dân có gói tự bảo hiểm có thể không biết rằng các quy tắc mới không áp dụng phạm vi bảo hiểm của họ.

Các quy định áp dụng cho các gói tự bảo hiểm

Tuy nhiên, có một số tiêu chuẩn tối thiểu cơ bản của liên bang áp dụng cho các chương trình tự bảo hiểm. Điều này bao gồm những điều như quy tắc HIPAA cấm các kế hoạch do người sử dụng lao động tài trợ từ chối một nhân viên đủ điều kiện (hoặc phụ thuộc) dựa trên tiền sử bệnh và các quy tắc ACA cấm các kế hoạch áp đặt thời gian chờ đợi cho các điều kiện đã có từ trước.

Đạo luật Phân biệt Đối xử khi Mang thai áp dụng cho tất cả các chương trình sức khỏe có từ 15 nhân viên trở lên, bao gồm cả các chương trình tự bảo hiểm. Cùng với nhiều điều khoản không phân biệt đối xử khác, luật yêu cầu các chương trình bảo hiểm sức khỏe do chủ lao động tài trợ phải bao gồm bảo hiểm thai sản (luật không yêu cầu chủ lao động nhỏ cung cấp bảo hiểm, nhưng nếu họ làm, nó phải bao gồm cả quyền lợi thai sản).

Các kế hoạch tự bảo hiểm cũng phải tuân theo COBRA (giả sử nhóm có 20 nhân viên trở lên), có nghĩa là nhân viên đủ điều kiện và người phụ thuộc của họ có thể chọn tiếp tục bảo hiểm nếu một sự kiện thay đổi cuộc sống dẫn đến việc chấm dứt bảo hiểm.

Đạo luật Ứng phó với Coronavirus trên Gia đình yêu cầu gần như tất cả các chương trình sức khỏe, bao gồm cả các chương trình tự bảo hiểm, miễn chia sẻ chi phí cho xét nghiệm COVID-19, có nghĩa là người đăng ký không phải trả bất kỳ khoản nào cho việc đến văn phòng hoặc tự xét nghiệm. Trong khi đó, bạn sẽ không gặp phải khó khăn gì.

Một số điều khoản của Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng áp dụng cho các chương trình tự bảo hiểm giống như cách áp dụng cho các chương trình được bảo hiểm đầy đủ. Điêu nay bao gôm:

• Các giới hạn tối đa tự trả (trừ khi kế hoạch được thực hiện một cách tổng quát hoặc đại trà).
• Một yêu cầu rằng những người phụ thuộc được phép tiếp tục tham gia chương trình cho đến khi họ bước sang tuổi 26, giả sử chương trình cung cấp bảo hiểm cho người phụ thuộc (điều này áp dụng ngay cả khi chương trình được cấp phép hoặc đại diện).
• Yêu cầu đối với các kế hoạch không phải là kế hoạch tổng thể cung cấp quyền truy cập vào quá trình xem xét nội bộ và bên ngoài nếu yêu cầu của thành viên hoặc yêu cầu ủy quyền trước bị từ chối.
• Các yêu cầu bắt buộc của người sử dụng lao động ACA. Vì vậy, nếu chủ lao động có từ 50 nhân viên toàn thời gian trở lên tương đương, thì mức bảo hiểm mà họ cung cấp phải hợp lý và mang lại giá trị tối thiểu. Nếu không, người sử dụng lao động có thể bị phạt.

Các quy định không áp dụng cho các gói tự bảo hiểm

Như đã mô tả ở trên, các luật và quy định của tiểu bang thường chỉ áp dụng cho các chương trình được bảo hiểm đầy đủ. Các kế hoạch tự bảo hiểm không phải tuân theo chúng, mặc dù đôi khi có một lựa chọn cho các kế hoạch tự bảo hiểm để chọn tham gia các yêu cầu này.

Cũng có một số yêu cầu của liên bang không áp dụng cho các chương trình tự bảo hiểm. Một số ví dụ:

• Quy tắc tỷ lệ tổn thất y tếđừngáp dụng cho các kế hoạch tự bảo hiểm.
• Các kế hoạch tự bảo hiểm không phải bao gồm bảo hiểm cho các lợi ích sức khỏe thiết yếu của ACA (ngoại trừ chăm sóc phòng ngừa, phải được bảo hiểm — không chia sẻ chi phí — đối với tất cả các chương trình không phải là đại diện). Bất kỳ lợi ích sức khỏe thiết yếu nào mà chúnglàmbảo hiểm không được giới hạn hàng năm hoặc trọn đời trên số tiền phúc lợi. Điều này cũng giống như các quy tắc đối với các chương trình bảo hiểm sức khỏe nhóm lớn và hầu hết các chương trình tự bảo hiểm cũng là các chương trình nhóm lớn. Một số người sử dụng lao động nếu không phải mua bảo hiểm trong thị trường nhóm nhỏ đã chọn tự bảo hiểm, có nghĩa là họ có tùy chọn để không bao gồm tất cả các lợi ích sức khỏe thiết yếu trong bảo hiểm của họ (ở tất cả trừ bốn tiểu bang, "nhóm lớn "có nghĩa là 51 nhân viên trở lên; ở California, Colorado, New York và Vermont, nó có nghĩa là 101 nhân viên trở lên).
• Giới hạn phí bảo hiểm từ ba đến một (giới hạn phí bảo hiểm cho người đăng ký lớn tuổi không quá ba lần mức phí bảo hiểm cho người đăng ký trẻ hơn) không áp dụng cho các gói tự bảo hiểm. Họ cũng không áp dụng cho các kế hoạch nhóm lớn và một lần nữa, hầu hết các kế hoạch tự bảo hiểm được cung cấp bởi các nhà tuyển dụng lớn. Nếu một chủ lao động nhỏ chọn tự bảo hiểm, họ không phải tuân theo các giới hạn của ACA về mức phí bảo hiểm có thể thay đổi tùy theo độ tuổi.

Quản trị bên thứ ba

Hầu hết các nhà tuyển dụng tự bảo hiểm đều hợp tác với quản trị viên bên thứ ba (TPA) để xử lý các khiếu nại, thương lượng mạng và quản lý tổng thể kế hoạch (người quản lý quyền lợi nhà thuốc là một loại TPA).

Các dịch vụ TPA có thể được cung cấp bởi các công ty bảo hiểm hoặc các công ty độc lập. Các gói tự bảo hiểm có thể thuê các thỏa thuận mạng lưới từ các hãng bảo hiểm đã thành lập, thường là một phần của các dịch vụ mà TPA cung cấp.

Do TPA và các thỏa thuận mạng lưới, những người đăng ký tham gia các chương trình sức khỏe tự bảo hiểm có thể không biết rằng họ đang tham gia một chương trình tự bảo hiểm. Vì các tài liệu kế hoạch và thẻ ID của người đăng ký có thể ghi là Blue Cross, UnitedHealthcare, Cigna hoặc Humana, do đó, người đăng ký sẽ tự cho rằng công ty bảo hiểm được liệt kê trên thẻ ID của họ đang cung cấp bảo hiểm của họ và chịu rủi ro yêu cầu bồi thường cho nhóm.

Trong bối cảnh đại dịch COVID-19, chính phủ liên bang đã ban hành luật yêu cầu gần như tất cả các chương trình bảo hiểm y tế - bao gồm cả các chương trình tự bảo hiểm - phải chi trả toàn bộ chi phí xét nghiệm COVID-19. Ngay sau đó, nhiều công ty bảo hiểm trên toàn quốc đã thông báo rằng họ cũng sẽ miễn chia sẻ chi phí cho COVID-19sự đối xử, rõ ràng là đắt hơn nhiều so với thử nghiệm. Nhưng đối với các gói tự bảo hiểm do các công ty đó quản lý, điều quan trọng là phải hiểu rằng việc chia sẻ chi phí được miễn chỉ áp dụng nếu chủ lao động chọn tham gia. Đây là một điểm khác có thể gây nhầm lẫn, rằng những người có chương trình tự bảo hiểm do các công ty bảo hiểm lớn quản lý không phải lúc nào cũng biết rằng chương trình của họ là tự bảo hiểm.

Nếu người sử dụng lao động tự bảo hiểm (thường xảy ra nếu người sử dụng lao động có hơn 200 nhân viên), nó thực sựchủ nhânđang gánh chịu rủi ro yêu cầu bồi thường — công ty bảo hiểm được liệt kê trên thẻ ID chỉ được trả tiền để quản lý các yêu cầu bồi thường, quản lý thỏa thuận mạng, v.v.

Như đã mô tả ở trên, người sử dụng lao động cũng có thể thanh toán cho công ty bảo hiểm khoản bảo hiểm cắt lỗ sẽ có hiệu lực nếu yêu cầu bồi thường đạt đến một điểm nhất định (bạn có thể coi đó là một hợp đồng bảo hiểm cho hợp đồng bảo hiểm), hoặc cho một thỏa thuận cấp vốn điều đó giúp giải quyết chi phí khiếu nại theo thời gian. Với tất cả những ranh giới mờ nhạt giữa kế hoạch được bảo hiểm hoàn toàn và tự bảo hiểm, không có gì đáng ngạc nhiên khi ngay cả một số chủ lao động nhỏ sử dụng các thỏa thuận cấp vốn cũng không biết rằng kế hoạch của họ là tự bảo hiểm.