Nhiệm vụ và các loại người quản lý hồ sơ

Hình ảnh Tetra / Hình ảnh Getty

Công ty bảo hiểm sức khỏe của bạn đã chỉ định cho bạn một người quản lý hồ sơ chưa? Bạn có đang được người phụ trách hồ sơ ở bệnh viện hoặc công ty chăm sóc sức khỏe gia đình nhìn thấy không? Bạn là y tá muốn trở thành người quản lý hồ sơ?

Nếu bạn không chắc người quản lý hồ sơ làm gì, tại sao bạn cần một người quản lý hoặc liệu bạn có muốn trở thành một người quản lý hồ sơ hay không, thì đây là một số thông tin có thể giúp ích cho bạn.

Trách nhiệm

Trước tiên, bạn nên biết rằng những gì một người quản lý hồ sơ làm phụ thuộc vào cài đặt mà họ làm việc. Ví dụ: một người quản lý hồ sơ làm việc cho một công ty chăm sóc sức khỏe gia đình sẽ cung cấp các dịch vụ rất khác so với một người quản lý hồ sơ tại một công ty bảo hiểm sức khỏe, công ty bảo hiểm bồi thường cho người lao động hoặc bệnh viện.

Tuy nhiên, có một số điều nhất định trên tất cả các vai trò quản lý hồ sơ.

Quản lý hồ sơ liên quan đến việc đánh giá nhu cầu của khách hàng và sự liên kết của khách hàng đó với các dịch vụ và nguồn lực sẵn có. Do đó, người quản lý hồ sơ hoạt động với tư cách là người hỗ trợ chứ không phải là nhà cung cấp các dịch vụ khách hàng.

Đặc biệt đối với các tình trạng bệnh mãn tính, quản lý ca bệnh có thể mang lại kết quả tốt hơn cho bệnh nhân, tuân thủ tốt hơn lời khuyên y tế và tự quản lý bệnh nhân tốt hơn, mặc dù có những giới hạn đối với các tác động mà quản lý ca bệnh có thể có. Dưới đây là một số ví dụ về những gì một người quản lý hồ sơ thực hiện trong các cài đặt khác nhau.

Người quản lý hồ sơ bệnh viện

Người quản lý hồ sơ bệnh viện thường là một y tá, người thực hiện cả việc xem xét sử dụng và lập kế hoạch xuất viện. Đánh giá việc sử dụng bao gồm việc đảm bảo rằng bệnh nhân đang nhận được dịch vụ chăm sóc cần thiết về mặt y tế và nhận được dịch vụ đó ở cơ sở phù hợp.

Lập kế hoạch xuất viện là quá trình dự đoán nhu cầu y tế tiếp tục của bệnh nhân sau khi họ xuất viện và đưa ra kế hoạch để đáp ứng những nhu cầu đó. Các nhà quản lý trường hợp bệnh viện là những bậc thầy trong việc tổ chức các nhu cầu chăm sóc phức tạp theo thời gian và nhà cung cấp.

Một trong những vai trò quan trọng của người quản lý hồ sơ bệnh viện là đánh giá chương trình bảo hiểm y tế của bệnh nhân và làm việc với công ty bảo hiểm và nhiều nhà cung cấp để đảm bảo rằng dịch vụ chăm sóc tốt nhất được cung cấp với ít gánh nặng tài chính nhất.

Ví dụ: người quản lý hồ sơ bệnh viện đảm bảo rằng công ty bảo hiểm sức khỏe của bệnh nhân hiểu những gì đang xảy ra trong quá trình bệnh nhân nhập viện.

Người quản lý hồ sơ cũng sẽ đảm bảo rằng công ty bảo hiểm có tất cả thông tin cần thiết để chấp thuận thanh toán cho việc nhập viện và làm việc để ngăn chặn việc từ chối yêu cầu bảo hiểm. Người quản lý hồ sơ của bệnh viện thường sẽ liên lạc với người quản lý hồ sơ của công ty bảo hiểm sức khỏe hàng ngày hoặc vài ngày một lần.

Người quản lý hồ sơ bệnh viện cũng là người sắp xếp để bệnh nhân được điều dưỡng viên đến thăm khám tại nhà sau khi xuất viện hoặc được phục hồi chức năng đột quỵ tích cực từ cơ sở phục hồi chức năng nội trú. Người quản lý hồ sơ sẽ giúp bệnh nhân chọn một công ty y tế gia đình trong mạng lưới và sẽ chấp nhận họ là bệnh nhân.

Ngoài ra, người quản lý hồ sơ bệnh viện có thể thương lượng quyền lợi bảo hiểm giữa công ty bảo hiểm sức khỏe, nhà cung cấp dịch vụ và bệnh nhân.

Dưới đây là một ví dụ: Giả sử, một bệnh nhân bị nhiễm trùng xương mãn tính có đủ sức khỏe để về nhà và truyền thuốc kháng sinh tại nhà trong ba tuần tới. Tuy nhiên, chính sách bảo hiểm y tế không chi trả cho các loại thuốc hoặc thiết bị tiêm tĩnh mạch (IV) để chăm sóc tại nhà.

Người quản lý hồ sơ có thể kết thúc đàm phán với nhà thuốc, công ty chăm sóc sức khỏe tại nhà, công ty bảo hiểm sức khỏe và bệnh nhân. Trong một số trường hợp, bệnh nhân có thể phải trả một số chi phí tự túi, nhưng sẽ ít hơn rất nhiều so với chi phí nằm viện. Bằng cách thương lượng với tất cả các bên, người quản lý hồ sơ có thể giúp giảm chi phí.

Người quản lý hồ sơ sức khỏe tại nhà

Người quản lý hồ sơ chăm sóc sức khỏe tại nhà khác với người quản lý hồ sơ bệnh viện ở chỗ người quản lý thường cung cấp dịch vụ chăm sóc thực hành. Ngoài ra, người quản lý hồ sơ điều phối các dịch vụ của các thành viên khác trong nhóm chăm sóc sức khỏe và người chăm sóc, liên lạc với công ty bảo hiểm y tế, giao tiếp với bác sĩ của bệnh nhân và giám sát các y tá thăm khám và các trợ lý y tế tại nhà khác cung cấp hỗ trợ.

Với ý kiến ​​đóng góp từ bệnh nhân và gia đình, người quản lý hồ sơ chăm sóc sức khỏe tại nhà sẽ phát triển kế hoạch chăm sóc của bệnh nhân đó và trình lên bác sĩ của bệnh nhân để được phê duyệt lần cuối. Người quản lý hồ sơ cũng sẽ điều phối việc thực hiện kế hoạch với khách hàng và nhà cung cấp dịch vụ và thực hiện các điều chỉnh đối với kế hoạch khi cần thiết.

Trong khi những người quản lý hồ sơ sức khỏe tại nhà thường là y tá, nhiều người không phải như vậy. Do đó, điều quan trọng là xác định xem công ty y tế gia đình bạn đang thuê có cung cấp dịch vụ chăm sóc điều dưỡng hay hỗ trợ cơ bản tại nhà hay không.

Người quản lý hồ sơ bảo hiểm y tế

Người quản lý hồ sơ của công ty bảo hiểm sức khỏe nhận được thông tin từ người quản lý hồ sơ bệnh viện, công ty chăm sóc sức khỏe tại nhà, văn phòng bác sĩ, nhân viên xã hội và các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác. Tùy thuộc vào công ty bảo hiểm và địa điểm, người quản lý hồ sơ thậm chí có thể đến thăm một bệnh nhân trong bệnh viện.

Mục tiêu của quản lý hồ sơ bảo hiểm y tế là đảm bảo bệnh nhân được chăm sóc cần thiết về mặt y tế, chăm sóc chất lượng và dịch vụ chăm sóc được cung cấp một cách hiệu quả và tiết kiệm nhất có thể. Người quản lý hồ sơ cũng dự đoán nhu cầu chăm sóc sức khỏe trong tương lai của bệnh nhân và cố gắng đưa ra các cơ chế để đáp ứng những nhu cầu đó một cách hiệu quả nhất có thể.

Ở một số công ty bảo hiểm sức khỏe, công việc có thể tập trung vào một bệnh mãn tính cụ thể. Ví dụ, nếu làm việc với những người nhiễm HIV, người quản lý hồ sơ sẽ đảm bảo rằng thuốc hàng tháng được nhận đúng cách, tuân thủ tối ưu đạt được, các xét nghiệm máu định kỳ được lên lịch và ghi nhận bất kỳ tác dụng phụ hoặc biến chứng nào để có thể điều phối các nhà cung cấp.

Trong bối cảnh này, bất kỳ thiếu sót nào trong việc xử trí ca bệnh đều có thể gây ra những hậu quả trực tiếp và tiềm tàng cho bệnh nhân.

Trở thành Người quản lý hồ sơ

Việc quản lý ca bệnh thường được thực hiện bởi các y tá, nhưng không phải lúc nào cũng vậy. Tùy thuộc vào cài đặt, một loại chuyên gia khác có thể cung cấp dịch vụ quản lý hồ sơ. Ví dụ, người cung cấp dịch vụ quản lý trường hợp trong một cơ sở cai nghiện chất gây nghiện có thể có kiến ​​thức nền tảng về tư vấn lạm dụng chất gây nghiện. Việc quản lý trường hợp được thực hiện bởi các nhân viên xã hội y tế không phải là hiếm.

Người quản lý hồ sơ bệnh viện phải có giấy phép hoặc chứng chỉ về chuyên ngành y tế hoặc dịch vụ con người (chẳng hạn như điều dưỡng hoặc công tác xã hội) và có kinh nghiệm thực tế từ 12 đến 24 tháng trước khi có chứng chỉ chính thức.

Nếu bạn muốn trở thành người quản lý hồ sơ, bạn sẽ cần hiểu các yêu cầu về giáo dục, giấy phép và chứng nhận ở tiểu bang của bạn và đối với tổ chức cụ thể nơi bạn hy vọng sẽ làm việc (ví dụ: công ty bảo hiểm, bệnh viện, dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại nhà công ty, v.v.). Trong hầu hết các trường hợp, bạn sẽ cần kiến ​​thức nền tảng về một lĩnh vực như điều dưỡng hoặc công tác xã hội, nhưng các chi tiết cụ thể sẽ khác nhau tùy thuộc vào công việc bạn đang tìm kiếm.

Những ngành nghề cơ bản đó có các yêu cầu cấp phép riêng, được giám sát bởi hội đồng y tế nhà nước và các bộ phận quản lý. Vì việc cấp phép y tế được thực hiện trên cơ sở từng tiểu bang, điều này có thể trở nên phức tạp nếu tổ chức sử dụng người quản lý hồ sơ có khách hàng ở nhiều tiểu bang. Ví dụ, những người quản lý hồ sơ y tá phải duy trì giấy phép điều dưỡng của họ ở bất kỳ tiểu bang nào mà họ đang cung cấp dịch vụ. Tùy thuộc vào phạm vi của tổ chức sử dụng người quản lý hồ sơ y tá, điều này có thể liên quan đến việc xin nhiều giấy phép của tiểu bang hoặc tham gia vào một tổ chức đa tiểu bang, trong đó các tiểu bang công nhận các giấy phép điều dưỡng do các tiểu bang khác cung cấp.

Ngoài giáo dục cơ bản và giấy phép nghề nghiệp, hầu hết các tiểu bang và nhà tuyển dụng sẽ yêu cầu chứng nhận trong quản lý hồ sơ. Ví dụ: bạn có thể cần phải có chứng chỉ CCM (Người quản lý hồ sơ được chứng nhận) từ Ủy ban Chứng nhận Người quản lý hồ sơ hoặc chứng chỉ ACM (Người quản lý hồ sơ được công nhận) từ Hiệp hội Quản lý hồ sơ Hoa Kỳ.

Nếu bạn là nhân viên xã hội, chứng nhận của bạn có thể là Người quản lý hồ sơ công việc xã hội được chứng nhận (C-SWCM) hoặc Người quản lý hồ sơ công việc xã hội nâng cao được chứng nhận (C-ASWCM), bạn có thể lấy chứng chỉ này từ Hiệp hội quốc gia về công tác xã hội. (Lưu ý rằng Ủy ban Chứng nhận Người quản lý Hồ sơ và Hiệp hội Quốc gia về Nhân viên Xã hội có thỏa thuận hợp tác cho phép các nhân viên xã hội tham gia kỳ thi lấy chứng chỉ CCMC mà không phải trả thêm phí).

Bạn sẽ muốn hiểu rõ ràng các yêu cầu về giáo dục, kinh nghiệm, giấy phép và chứng chỉ cho công việc bạn đang tìm kiếm, vì chúng sẽ khác nhau giữa các tiểu bang và từ công việc này sang công việc khác.

Theo PayScale, người quản lý hồ sơ y tá trung bình ở Hoa Kỳ kiếm được 72.655 USD / năm. Nhưng đối với những người quản lý hồ sơ không phải là y tá, mức lương trung bình có xu hướng thấp hơn, với mức thu nhập trung bình tổng thể cho người quản lý hồ sơ y tế, ở mức khoảng 50.550 đô la vào cuối năm 2020.