Tổng quan về Chia sẻ Chi phí Bảo hiểm Y tế

Chia sẻ chi phí đề cập đến việc bạn và công ty bảo hiểm sức khỏe của bạn đều thanh toán một phần chi phí y tế của bạn trong năm. Công ty bảo hiểm sức khỏe của bạn yêu cầu bạn thanh toán một phần chi phí chăm sóc sức khỏe của bạn để ngăn chặn việc sử dụng quá mức các dịch vụ chăm sóc sức khỏe và để giữ cho phí bảo hiểm y tế được kiểm soát. Các gói chia sẻ chi phí thấp hơn (nghĩa là các khoản khấu trừ thấp hơn, đồng thanh toán và tổng chi phí tự trả khi bạn cần chăm sóc y tế) có xu hướng có phí bảo hiểm cao hơn, trong khi các gói chia sẻ chi phí cao hơn có xu hướng có phí bảo hiểm thấp hơn.

Chia sẻ chi phí làm giảm phí bảo hiểm (vì nó tiết kiệm tiền cho công ty bảo hiểm sức khỏe của bạn) theo hai cách. Đầu tiên, bạn đang thanh toán một phần hóa đơn; vì bạn đang chia sẻ chi phí với công ty bảo hiểm của mình, họ sẽ trả ít hơn. Thứ hai, vì bạn phải trả một phần hóa đơn, nên có nhiều khả năng bạn sẽ chỉ tìm kiếm sự chăm sóc y tế khi thực sự cần.

Có một số đề xuất cải cách chăm sóc sức khỏe kêu gọi chuyển đổi sang một hệ thống mà ở đó mọi người không phải trả bất cứ khoản nào tại thời điểm họ được chăm sóc. Nhưng hiện tại, chia sẻ chi phí được kết hợp vào hầu như mọi chương trình bảo hiểm y tế hiện có ở Hoa Kỳ, bao gồm các chương trình y tế tư nhân, Medicare và thậm chí cả Medicaid.

Các hình thức chia sẻ chi phí phổ biến nhất là khoản khấu trừ, khoản đồng thanh toán và đồng bảo hiểm. Phí bảo hiểm hàng tháng bạn trả để được bảo hiểm y tế không được coi là một hình thức chia sẻ chi phí. Hãy dành một phút ngắn gọn để hiểu cách thức hoạt động của từng loại chia sẻ chi phí đó:

Khấu trừ

Khoản khấu trừ là số tiền bạn phải trả cho một số dịch vụ trước khi chương trình sức khỏe của bạn bắt đầu trang trải chi phí của bạn. Đối với hầu hết các chương trình sức khỏe, khoản khấu trừ áp dụng một lần mỗi năm dương lịch, mặc dù có thể có các khoản khấu trừ riêng cho chi phí y tế và chi phí kê đơn.

Hầu hết các chương trình sức khỏe đều có các khoản khấu trừ, nhưng chúng có quy mô khác nhau đáng kể. Một số chương trình có số tiền khấu trừ thấp đến 250 đô la hoặc 500 đô la, trong khi các chương trình khác có khoản khấu trừ vượt quá 5.000 đô la. Nhưng không giống như đồng bảo hiểm (được thảo luận bên dưới), khoản khấu trừ sẽ là số tiền được xác định trước, thay vì tỷ lệ phần trăm của hóa đơn. Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng (ACA) giới hạn tổng chi phí tự trả cho tất cả các chương trình (trừ những chương trình do ông bà hoặc bà ngoại) không quá 8.150 đô la vào năm 2020 (8.550 đô la vào năm 2021), do đó, khoản khấu trừ không được vượt quá số tiền.

Sau khi bạn thanh toán khoản khấu trừ của mình, chương trình sức khỏe của bạn sẽ bắt đầu chọn ít nhất một phần của tab cho các chi phí y tế liên tục của bạn trong thời gian còn lại của năm. Nhưng nếu chương trình sức khỏe của bạn bao gồm các khoản đồng thanh toán cho các dịch vụ như khám bác sĩ hoặc kê đơn, bạn sẽ tiếp tục thanh toán các khoản đồng thanh toán đó cho đến khi bạn đạt mức tối đa tiền túi của mình trong năm.

Nếu bạn có Original Medicare, khoản khấu trừ Phần A của bạn sẽ áp dụng một lần cho mỗi giai đoạn quyền lợi, thay vì mỗi năm. Vì vậy, bạn có thể phải trả nhiều hơn một khoản khấu trừ trong một năm nhất định, nhưng bạn cũng được bảo vệ khỏi phải thanh toán khoản khấu trừ hai lần nếu bạn nhập viện vào cuối năm và vẫn nằm trong bệnh viện khi năm mới bắt đầu.

Đồng thanh toán

Giống như các khoản khấu trừ, khoản đồng thanh toán (còn được gọi là khoản đồng thanh toán) là một số tiền cố định mà bạn sẽ trả cho các dịch vụ y tế nhất định. Nhưng các khoản đồng thanh toán có xu hướng nhỏ hơn nhiều so với các khoản khấu trừ. Ví dụ, một chương trình sức khỏe có thể có khoản khấu trừ $ 1.500, nhưng chỉ yêu cầu $ 35 đồng thanh toán để gặp bác sĩ chăm sóc chính.

Trong trường hợp đó, bạn phải trả 35 đô la để đi khám bác sĩ và chương trình sức khỏe của bạn sẽ thanh toán phần còn lại của hóa đơn bác sĩ, bất kể bạn đã đáp ứng khoản khấu trừ của mình trong năm hay chưa. Có một số chương trình sức khỏe bắt đầu cho phép đồng thanh toán thuốc theo toa chỉ sau khi đáp ứng được khoản khấu trừ theo toa. Với một chương trình như vậy, bạn có thể trả $ 500 đầu tiên cho chi phí theo toa, và sau đó bắt đầu trả một khoản đồng thanh toán đã định cho mỗi toa.

Nói chung, các khoản đồng thanh toán và khoản khấu trừ áp dụng cho các dịch vụ khác nhau và số tiền bạn chi tiêu cho các khoản đồng thanh toán không được tính vào khoản khấu trừ (nhưng tất cả các chương trình sức khỏe đều khác nhau, vì vậy hãy đọc bản in rõ ràng trên của bạn). Nhưng tất cả các kế hoạch tuân thủ ACA đều tính số tiền bạn chi tiêu cho các khoản đồng thanh toán vào mức tối đa xuất túi của kế hoạch và các khoản khấu trừ cũng được tính vào giới hạn chi tiêu tối đa đó.

Và một số chương trình sức khỏe có những gì họ gọi là "khoản đồng thanh toán cho bệnh viện" có thể là $ 500 hoặc hơn. Mặc dù đây là một số tiền nhiều hơn so với những gì chúng tôi nghĩ là một khoản khấu trừ, sự khác biệt là khoản đồng thanh toán có thể được đánh giá nhiều lần trong năm (cho đến khi bạn đạt mức tối đa xuất túi của mình), trong khi một khoản khấu trừ Nói chung sẽ chỉ được đánh giá một lần, ngay cả khi bạn nhập viện nhiều lần (như đã lưu ý ở trên, nó hoạt động khác nếu bạn có Medicare Phần A).

Đồng bảo hiểm

Không giống như các khoản khấu trừ và đồng thanh toán, đồng bảo hiểm không phải là một số tiền cụ thể. Thay vào đó, nó là một tỷ lệ phần trăm của tổng chi phí. Đồng bảo hiểm thường bắt đầu được áp dụng sau khi khoản khấu trừ được đáp ứng và bạn sẽ tiếp tục thanh toán khoản tiền này cho đến khi đạt mức tối đa xuất túi cho kế hoạch của mình. Đồng bảo hiểm thường không áp dụng cho các dịch vụ được bao trả bằng một khoản đồng thanh toán.

Vì vậy, giả sử kế hoạch của bạn có 1.000 đô la được khấu trừ và đồng bảo hiểm 80/20, với giới hạn xuất tiền túi tối đa là 4.000 đô la. Bây giờ, giả sử bạn có một cuộc phẫu thuật ngoại trú nhỏ với chi phí 3.000 đô la và đó là chi phí y tế đầu tiên trong năm của bạn (tức là bạn chưa thanh toán bất kỳ khoản nào cho khoản khấu trừ của mình vào đầu năm). Bạn sẽ trả 1.000 đô la đầu tiên (được khấu trừ) và bạn cũng sẽ phải trả 20% trong số 2.000 đô la còn lại. Điều đó sẽ cộng thêm 400 đô la vào hóa đơn của bạn, nâng tổng số tiền bạn phải trả cho ca phẫu thuật lên 1.400 đô la. Bảo hiểm của bạn sẽ chi trả $ 1,600 khác (80% phần hóa đơn cao hơn khoản khấu trừ của bạn).

Bây giờ, giả sử bạn gặp một tai nạn nặng vào cuối năm và phải trả 200.000 đô la tiền thuốc men. Bạn đã đáp ứng khoản khấu trừ của mình, vì vậy bạn sẽ chuyển thẳng đến đồng bảo hiểm. Bạn sẽ trả 20% hóa đơn,nhưng chỉ cho đến khi bạn trả $ 2,600. Đó là bởi vì chương trình sức khỏe của bạn có giới hạn xuất túi 4.000 đô la và bạn đã chi 1.400 đô la tự trả cho cuộc phẫu thuật trước đó. Vì vậy, 13.000 đô la đầu tiên của hóa đơn phục hồi tai nạn của bạn sẽ được chia 80/20 giữa công ty bảo hiểm của bạn và bạn (20% của 13.000 đô la là 2.600 đô la). Tại thời điểm đó, hợp đồng bảo hiểm của bạn sẽ bắt đầu thanh toán 100% chi phí trong mạng lưới được bảo hiểm của bạn cho phần còn lại của năm, miễn là bạn tuân thủ các quy tắc của chương trình sức khỏe của mình cho những việc như ủy quyền trước, giới thiệu, liệu pháp từng bước, v.v.

Chia sẻ chi phí & tối đa chi phí bỏ ra

Bởi vì việc chia sẻ chi phí có thể trở nên đắt đỏ nếu bạn có chi phí y tế lớn, tất cả các chương trình y tế - trừ khi chúng là của ông bà hoặc ông bà - yêu cầu chia sẻ chi phí cũng có mức chi tối đa đặt ra giới hạn về mức chia sẻ chi phí bạn chịu trách nhiệm cho mỗi năm (đối với cuộc thảo luận này, tất cả các con số đề cập đến giới hạn chi phí tự trả giả sử bạn nhận được dịch vụ chăm sóc trong mạng lưới công ty bảo hiểm sức khỏe của mình; nếu bạn đi ra ngoài mạng lưới, tiền túi của bạn tối đa sẽ cao hơn, hoặc trong một số trường hợp, không giới hạn).

Trước năm 2014, không có quy định nào quản lý mức chi phí tự trả tối đa của một chương trình sức khỏe có thể cao đến mức nào — thực sự, một số chương trình không giới hạn chi phí tự trả, mặc dù điều đó tương đối hiếm. Nhưng Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng đã thay đổi điều đó và các chương trình sức khỏe mới không thể có số tiền chi trả tối đa vượt quá 8.150 đô la vào năm 2020 (giới hạn trên sẽ tăng lên 8.550 đô la vào năm 2021); nhiều kế hoạch giới hạn chi phí tự trả dưới mức đó, nhưng chúng không thể vượt quá. Ngoài ra, theo một quy tắc có hiệu lực vào năm 2016, một cá nhân không thể bắt buộc phải trả chi phí tự trả nhiều hơn số tiền tự trả của cá nhân tối đa cho năm đó, ngay cả khi người đó được bảo hiểm. theo gói dành cho gia đình thay vì gói cá nhân.

Sau khi bạn đã thanh toán đủ các khoản khấu trừ, đồng thanh toán và đồng bảo hiểm để đạt đến mức tối đa tự trả, chương trình sức khỏe của bạn sẽ tạm dừng chia sẻ chi phí và nhận 100% hóa đơn y tế được đài thọ của bạn cho phần còn lại của năm, giả sử bạn tiếp tục sử dụng các bệnh viện và bác sĩ nội mạng.

Chia sẻ chi phí & Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng

Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng (ACA) đã quy định một lượng đáng kể dịch vụ chăm sóc sức khỏe dự phòng được miễn chia sẻ chi phí.Điều này có nghĩa là những thứ như chụp quang tuyến vú phù hợp với lứa tuổi, sàng lọc cholesterol và nhiều loại vắc xin không bị khấu trừ, đồng thanh toán hoặc đồng bảo hiểm.

ACA cũng tạo ra một khoản trợ cấp chia sẻ chi phí để làm cho việc sử dụng bảo hiểm sức khỏe của bạn hợp lý hơn nếu bạn có thu nhập khá thấp. Trợ cấp chia sẻ chi phí làm giảm số tiền bạn phải trả trong các khoản khấu trừ, đồng thanh toán và đồng bảo hiểm mỗi khi bạn sử dụng bảo hiểm của mình. Trợ cấp chia sẻ chi phí được tự động đưa vào các kế hoạch bạc trên sàn giao dịch nếu thu nhập của bạn không vượt quá 250% mức nghèo (đối với phạm vi bảo hiểm năm 2020, giới hạn thu nhập trên để đủ điều kiện nhận trợ cấp chia sẻ chi phí là $ 31.225 cho một cá nhân và $ 64.375 cho một gia đình bốn người; những số tiền này dựa trên mức nghèo của liên bang năm 2019, vì con số của năm trước luôn được sử dụng).

Điều gì về những điều mà bảo hiểm không chi trả?

Cụm từ chia sẻ chi phí và chi phí tự trả đôi khi được sử dụng thay thế cho nhau, nhưng mọi người thường sử dụng "tự trả" để mô tả bất kỳ chi phí y tế nào mà họ tự trả, bất kể việc điều trị có được bảo hiểm y tế chi trả hay không. . Nhưng nếu việc điều trị không được bao trả, số tiền bạn chi tiêu không được coi là chia sẻ chi phí theo chương trình của bạn và sẽ không được tính vào số tiền xuất túi tối đa của chương trình.

Ví dụ, các thủ thuật thẩm mỹ như hút mỡ thường không được bảo hiểm y tế chi trả, vì vậy nếu bạn nhận được loại điều trị đó, bạn sẽ phải tự trả tiền. Điều này nói chung cũng đúng đối với dịch vụ chăm sóc răng miệng cho người lớn, trừ khi bạn có một chính sách bảo hiểm nha khoa riêng. Mặc dù bạn có thể coi những chi phí này là "tiền túi" (và thực sự, chúng đang tự bỏ ra từ túi tiền của bạn), nhưng số tiền bạn chi tiêu không được tính vào số tiền xuất túi tối đa của chương trình sức khỏe của bạn, và cũng không nó được coi là chia sẻ chi phí theo kế hoạch của bạn.

Vì việc chia sẻ chi phí khác nhau đáng kể giữa các chương trình bảo hiểm sức khỏe này sang chương trình bảo hiểm sức khỏe khác, bạn sẽ muốn đảm bảo rằng mình hiểu chi tiết về chương trình trước khi cần sử dụng bảo hiểm của mình, để số tiền bạn phải trả cho việc điều trị của mình không đến như một bất ngờ.