Hình ảnh Tom Werner / Getty
Bảo hiểm thuốc theo toa là một phần quan trọng của chương trình bảo hiểm y tế toàn diện. Nhưng khi giá thuốc tăng, nhiều công ty bảo hiểm đã đưa ra nhiều hạn chế hơn đối với những gì họ sẽ và sẽ không chi trả. Điều đó có nghĩa là ngay cả những người Mỹ tham gia chương trình có đài thọ thuốc theo toa cũng có thể phải chịu chi phí tự trả đáng kể.
Theo CDC, 48,4% người lớn đã sử dụng ít nhất một loại thuốc theo toa trong 30 ngày qua, 24% đã sử dụng ba loại thuốc trở lên và 12,6% đã sử dụng năm loại thuốc trở lên.
Trên cơ sở bình quân đầu người, chi tiêu thuốc theo toa bán lẻ được điều chỉnh theo lạm phát ở Hoa Kỳ đã tăng vọt trong sáu thập kỷ qua, tăng từ 90 đô la năm 1960 lên 1.025 đô la vào năm 2017.
Cải cách chăm sóc sức khỏe
Theo phân tích của HealthPocket, trước khi có Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng (ACA), gần 20% chương trình bảo hiểm sức khỏe cá nhân / gia đình không chi trả cho các loại thuốc kê đơn. trên tất cả các chương trình sức khỏe cá nhân và nhóm nhỏ mới kể từ năm 2014 — năm mà đạo luật có hiệu lực.
Các chương trình nhóm lớn — những chương trình bao gồm ít nhất 51 (ở hầu hết các tiểu bang) hoặc 101 nhân viên (ở một số tiểu bang) — không bắt buộc phải chi trả các lợi ích sức khỏe thiết yếu của ACA ngoài chăm sóc phòng ngừa. Tuy nhiên, phần lớn các chương trình này đều cung cấp bảo hiểm thuốc theo toa.
Cách thức bảo hiểm chi trả cho các đơn thuốc
Có nhiều sự khác biệt về cách các chương trình sức khỏe chi trả các loại thuốc theo toa và các quy tắc có thể khác nhau giữa các tiểu bang. Có nhiều thiết kế quyền lợi khác nhau mà các chương trình sức khỏe có thể sử dụng để chi trả cho các loại thuốc theo toa:
- Các khoản đồng thanh toán: Các khoản đồng thanh toán cho đơn thuốc là một khoản tiền đã định mà bạn phải trả cho các đơn thuốc ngay từ đầu. Các khoản đồng thanh toán thường được đặt thành nhiều bậc tùy theo danh mục của chương trình. Ví dụ: một chương trình có thể tính phí $ 10 / $ 25 / $ 50 cho các thuốc Bậc 1 / Bậc 2 / Bậc 3, mà không có khoản khấu trừ hoặc chia sẻ chi phí khác.
- Đồng bảo hiểm: Với đồng bảo hiểm, bạn trả một phần trăm chi phí theo toa và bảo hiểm chi trả phần còn lại.Đây thường là mức chia 80/20 hoặc 70/30, nghĩa là bạn phải trả 20% hoặc 30% và bảo hiểm của bạn sẽ chi trả phần còn lại. Nhiều kế hoạch với đồng bảo hiểm yêu cầu bạn phải trả toàn bộ giá cho đến khi bạn đạt được khoản khấu trừ của mình, sau đó chỉ trả một phần trăm của toàn bộ chi phí. Tuy nhiên, một số kế hoạch đồng bảo hiểm chỉ yêu cầu tỷ lệ phần trăm cho đến khi đáp ứng được khoản khấu trừ, sau đó chi trả cho các đơn thuốc ở mức 100%.
- Khoản khấu trừ theo toa: Khoản khấu trừ theo toa tách biệt với khoản khấu trừ y tế và cần phải được đáp ứng trước khi bảo hiểm bắt đầu có hiệu lực. Khi khoản khấu trừ được đáp ứng, một khoản đồng thanh toán sẽ được áp dụng, thường được đặt theo hạng thuốc. Ví dụ, một chương trình có thể có khoản khấu trừ $ 500 thuốc theo toa, ngoài khoản khấu trừ y tế $ 3.500.
- Khoản khấu trừ tích hợp: Khoản khấu trừ tổng hợp bao gồm cả chi phí y tế và chi phí kê đơn. Sau khi đáp ứng đầy đủ khoản khấu trừ, các khoản đồng thanh toán theo toa hoặc đồng bảo hiểm sẽ được áp dụng.
- Mức chi trả tiền túi tối đa bao gồm các đơn thuốc: Miễn là kế hoạch không được khoa trương hoặc đại trà, kế hoạch sẽ phải giới hạn tổng chi tiêu tiền túi trong mạng lưới ở mức không quá một mức do chính phủ liên bang xác định mỗi năm ( cho năm 2021, đó là 8.550 đô la cho một người và 17.100 đô la cho một gia đình); cả chi phí kê đơn và y tế phải được tính vào giới hạn này. Tuy nhiên, các quy tắc khác nhau đối với các chương trình Medicare Advantage, vì bảo hiểm thuốc tích hợp trong các chương trình đó không được tính vào giới hạn tự trả của chương trình.
Công thức
Danh mục thuốc là danh sách các loại thuốc mà chương trình sức khỏe của bạn sẽ chi trả. Các công ty bảo hiểm sức khỏe được phép phát triển công thức của riêng họ và điều chỉnh chúng khi cần thiết, mặc dù họ phải tuân thủ các quy tắc khác nhau của tiểu bang và liên bang.
Trong danh mục thuốc, thuốc được chia thành các bậc, với thuốc rẻ nhất thường ở Bậc 1 và thuốc đắt nhất ở bậc cao hơn.
Thuốc cấp cao nhất có xu hướng là thuốc đặc trị, bao gồm thuốc tiêm và thuốc sinh học. Đối với những loại thuốc này, người tiêu dùng thường sẽ phải trả một khoản tiền bảo hiểm. Một số tiểu bang có những hạn chế về số tiền mà một chương trình sức khỏe có thể yêu cầu các thành viên trả tiền cho các loại thuốc đặc biệt nhằm cố gắng giữ cho thuốc có giá cả phải chăng.
Yêu cầu
Theo ACA, danh mục chương trình được yêu cầu bao gồm:
- Ít nhất một loại thuốc trong mọi danh mục và nhóm Dược điển Hoa Kỳ
- Số lượng thuốc trong từng loại và phân loại giống như kế hoạch tiêu chuẩn do tiểu bang lựa chọn
Ủy ban dược phẩm và trị liệu (P&T) cũng phải chịu trách nhiệm đảm bảo danh mục thuốc là toàn diện và tuân thủ.
Mặc dù mọi loại thuốc nói chung đều phải được đài thọ, nhưng các loại thuốc cụ thể không nhất thiết phải được chi trả bởi mọi chương trình.
Một ví dụ là insulin. Mọi chương trình đều phải bao trả insulin tác dụng nhanh. Tuy nhiên, một kế hoạch có thể bao gồm nhãn hiệu ưa thích của nó, chẳng hạn như NovoLog của Novo Nordisk (insulin aspart), nhưng không phải Humalog của Lilly (insulin lispro).
Khái niệm tương tự cũng áp dụng cho các biện pháp tránh thai. Mặc dù ACA yêu cầu các chương trình y tế phải chi trả đầy đủ (tức là không có đồng thanh toán, đồng bảo hiểm hoặc khoản khấu trừ) tất cả các loại biện pháp tránh thai được FDA chấp thuận cho phụ nữ, mỗi chương trình sức khỏe có thể quyết định biện pháp tránh thai cụ thể mà họ sẽ đài thọ cho từng loại và có thể yêu cầu chi phí -chia sẻ cho những người khác (hoặc không che họ chút nào).
Nếu thuốc của bạn không được đài thọ và bạn và bác sĩ của bạn tin rằng đó là loại thuốc cần thiết cho sức khỏe của bạn, bạn có thể nộp đơn kháng cáo.
Những hạn chế
Hầu hết các công thức đều có quy trình hạn chế hoặc hạn chế một số loại thuốc nhất định. Các hạn chế phổ biến bao gồm:
- Cho phép trước: Trước khi mua một số đơn thuốc nhất định, bạn có thể cần sự cho phép trước, có nghĩa là bác sĩ của bạn phải gửi đơn thuốc cho bảo hiểm của bạn trước khi bảo hiểm được chấp thuận.
- Liều lượng chăm sóc chất lượng: Chương trình sức khỏe của bạn có thể kiểm tra các đơn thuốc của bạn để đảm bảo rằng số lượng và liều lượng phù hợp với các khuyến nghị của FDA trước khi phê duyệt bảo hiểm.
- Liệu pháp từng bước: Một số chương trình có thể yêu cầu bạn thử một loại thuốc rẻ tiền hơn trước khi chấp thuận đài thọ cho một loại thuốc đắt tiền hơn.
Medicare
Không giống như các chương trình bảo hiểm y tế tư nhân, Original Medicare (Medicare Phần A và B) không chi trả cho các loại thuốc theo toa. Medicare Phần D được thành lập vào năm 2003 để cung cấp bảo hiểm theo toa cho những người ghi danh Medicare và yêu cầu mua một chương trình theo toa tư nhân.
Có một số cách để nhận được bảo hiểm theo toa khi bạn đủ điều kiện nhận Medicare, thường ở độ tuổi 65 (hoặc trẻ hơn nếu bạn đáp ứng đủ điều kiện về tình trạng khuyết tật). Các tùy chọn là:
- Chương trình Thuốc theo toa Medicare Part D độc lập, có thể được sử dụng song song với Original Medicare
- Một chương trình Medicare Advantage bao gồm đài thọ thuốc theo toa Phần D (các chương trình Medicare Advantage này được gọi là MAPD)
- Bảo hiểm bổ sung từ Medicaid (bảo hiểm sẽ thông qua Phần D) hoặc chủ lao động của bạn hoặc chủ nhân của vợ / chồng (bao gồm bảo hiểm dành cho người về hưu được coi là tương đương với bảo hiểm Phần D).
Medicaid
Medicaid là một chương trình hợp tác giữa Liên bang và Tiểu bang nhằm chi trả hỗ trợ y tế cho các cá nhân và gia đình có thu nhập thấp và tương đối ít tài sản. Thuốc theo toa được Medicaid đài thọ ở mọi tiểu bang, người nhận phải trả một khoản đồng thanh toán nhỏ hoặc không phải trả gì.
Tuy nhiên, những người đủ điều kiện kép cho Medicaid và Medicare nhận được bảo hiểm thuốc theo toa thông qua Medicare Phần D. Medicare cung cấp chương trình Trợ giúp Bổ sung, chương trình này thanh toán phí bảo hiểm và phần lớn chia sẻ chi phí cho chương trình theo toa cho những người tham gia Medicaid.
Sự lựa chọn khác
Nếu bạn có một chương trình đại diện hoặc riêng không chi trả cho thuốc theo toa, hoặc nếu bạn không có bảo hiểm, các gói bảo hiểm thuốc theo toa độc lập và các kế hoạch chiết khấu sẽ có sẵn.
Các kế hoạch này có thể được cung cấp bởi các công ty bảo hiểm, hiệu thuốc, nhà sản xuất thuốc hoặc các tổ chức vận động / thành viên như AARP.
Bảo hiểm thuốc độc lập
Bảo hiểm thuốc theo toa có sẵn như một chương trình độc lập. Nó hoạt động tương tự như bảo hiểm y tế: Bạn trả phí bảo hiểm hàng năm và sau đó có một khoản đồng thanh toán hoặc chi phí đồng bảo hiểm tại hiệu thuốc.
Các kế hoạch này thường được cung cấp thông qua các nhà tuyển dụng lớn hoặc bạn có thể mua một chính sách của riêng mình. Loại chương trình độc lập nổi tiếng nhất là Medicare Phần D, mặc dù các chương trình do tư nhân điều hành vẫn tồn tại. Nếu bạn đang xem xét loại kế hoạch này, hãy đọc kỹ bản in đẹp để bạn biết những gì được đề cập.
Kế hoạch Giảm giá Thuốc
Mặc dù không phải bảo hiểm, nhưng các kế hoạch chiết khấu thuốc rất đáng được biết đến trong bối cảnh này, vì chúng có thể giúp bạn thu hẹp khoảng cách khi tính đến chi phí tự trả.
Các kế hoạch thường được cung cấp bởi các chuỗi nhà thuốc và nhà sản xuất thuốc. Với gói chiết khấu, bạn được giảm phần trăm trên tổng chi phí, tương tự như khi sử dụng phiếu giảm giá. Bạn thường phải trả một khoản phí hàng tháng hoặc hàng năm và nhận một thẻ để xuất trình cho dược sĩ của bạn. Một số gói, như Refill Wise, được sử dụng miễn phí nhưng chỉ tốt ở một số hiệu thuốc nhất định.
Nếu bạn cần đơn thuốc đắt tiền, hãy kiểm tra trang web của nhà sản xuất để biết kế hoạch giảm giá thuốc. Một số phiếu giảm giá chỉ có sẵn để sử dụngkhông cóbảo hiểm, trong khi những người khác có thể chi trả chi phí đồng thanh toán hoặc đồng bảo hiểm.
Ngay cả khi có chương trình chiết khấu, bạn vẫn có thể phải trả một số tiền đáng kể cho các loại thuốc giá cao.
Một lời từ rất tốt
Kê đơn đắt tiền và việc có đủ đài thọ có thể tạo ra sự khác biệt giữa việc bạn có đủ khả năng mua thuốc so với việc phải mua mà không có. Nếu bạn đang gặp khó khăn trong việc thanh toán các đơn thuốc của mình, các chương trình hỗ trợ kê đơn luôn sẵn sàng trợ giúp.
Luôn chắc chắn rằng bạn hiểu rõ lý do tại sao bạn cần một đơn thuốc nhất định và liệu một lựa chọn hợp lý hơn có thể là một chất thay thế phù hợp hay không. Nói chuyện với bác sĩ của bạn về các lựa chọn của bạn.
.jpg)
