Ý nghĩa của Nhà cung cấp Ngoài Mạng

Nhà cung cấp ngoài mạng lưới là nhà cung cấp không ký hợp đồng với công ty bảo hiểm của bạn để được bồi hoàn theo tỷ lệ thương lượng.

Một số chương trình sức khỏe, như HMO và EPO, hoàn toàn không hoàn lại tiền cho các nhà cung cấp ngoài mạng lưới (trừ những trường hợp khẩn cấp), có nghĩa là với tư cách là bệnh nhân, bạn sẽ phải chịu trách nhiệm cho toàn bộ số tiền mà bác sĩ tính nếu họ không có trong mạng lưới công ty bảo hiểm của bạn. Các chương trình sức khỏe khác cung cấp bảo hiểm cho các nhà cung cấp ngoài mạng lưới, nhưng chi phí tự trả của bạn sẽ cao hơn nếu bạn gặp một nhà cung cấp trong mạng lưới.

Nhà cung cấp trong mạng so với nhà cung cấp ngoài mạng

Nhà cung cấp trong mạng lưới là bác sĩ hoặc bệnh viện đã ký hợp đồng với công ty bảo hiểm của bạn, đồng ý chấp nhận mức chiết khấu của công ty bảo hiểm. Ví dụ: bác sĩ có thể tính phí 160 đô la cho một lần khám tại văn phòng, nhưng họ đã đồng ý chấp nhận thanh toán toàn bộ 120 đô la khi một bệnh nhân có bảo hiểm XYZ được điều trị (và họ có thể đã đồng ý chấp nhận 110 đô la dưới dạng thanh toán đầy đủ khi bệnh nhân có bảo hiểm ABC). Vì vậy, nếu bệnh nhân có khoản đồng thanh toán 30 đô la, công ty bảo hiểm trả 90 đô la và bác sĩ sẽ trừ 40 đô la còn lại vì nó cao hơn mức phí thương lượng của mạng (đó là khoản phí ban đầu 160 đô la, giảm 40 đô la để đưa nó xuống mức giá thương lượng của mạng là 120 đô la; số tiền đó sau đó được chia giữa bệnh nhân và bảo hiểm của họ, với bệnh nhân trả 30 đô la đồng thanh toán và chương trình bảo hiểm trả 90 đô la khác).

Mặt khác, một nhà cung cấp ngoài mạng lưới không có bất kỳ hợp đồng hoặc thỏa thuận nào với công ty bảo hiểm của bạn (trong hầu hết các trường hợp, họ sẽ tham gia vào các gói bảo hiểm khác, mặc dù họ không thuộc -làm việc với bảo hiểm của bạn). Vì vậy, nếu họ lập hóa đơn 160 đô la, họ sẽ mong đợi thu đủ 160 đô la. Chương trình bảo hiểm của bạn có thể thanh toán một phần hóa đơn nếu chương trình bao gồm bảo hiểm ngoài mạng lưới. Nhưng bạn sẽ phải chấp nhận bất kỳ khoản nào không được bảo hiểm của bạn chi trả — đây sẽ là toàn bộ số tiền nếu chương trình của bạn chỉ bao trả dịch vụ chăm sóc trong mạng lưới.

Tại sao bác sĩ của bạn không có trong mạng lưới công ty bảo hiểm của bạn?

Bác sĩ của bạn có thể không coi mức phí thương lượng của công ty bảo hiểm của bạn là đầy đủ — đây là lý do phổ biến để các công ty bảo hiểm chọn không tham gia các mạng cụ thể.

Nhưng trong một số trường hợp, công ty bảo hiểm muốn giữ mạng lưới tương đối nhỏ để có cơ sở đàm phán với nhà cung cấp tốt hơn.Nếu đúng như vậy, có thể bác sĩ của bạn sẽ sẵn sàng tham gia vào mạng lưới, nhưng công ty bảo hiểm không có bất kỳ cơ hội mở mạng nào cho các dịch vụ mà bác sĩ của bạn cung cấp.

Tuy nhiên, nhiều tiểu bang đã thực hiện luật "bất kỳ nhà cung cấp sẵn sàng nào" để ngăn các công ty bảo hiểm chặn các nhà cung cấp khỏi mạng lưới, miễn là họ sẵn lòng và có thể đáp ứng các yêu cầu về mạng lưới của công ty bảo hiểm. Các tiểu bang có thể áp đặt các quy tắc "bất kỳ nhà cung cấp sẵn sàng nào" cho các chương trình sức khỏe do tiểu bang quy định, nhưng các chương trình tự bảo hiểm (thường được sử dụng bởi các công ty bảo hiểm rất lớn) phải tuân theo quy định của liên bang thay vì quy định của tiểu bang, vì vậy "bất kỳ nhà cung cấp sẵn sàng nào "các quy tắc không áp dụng cho các kế hoạch đó.

Làm thế nào để biết nhà cung cấp nào nằm ngoài mạng lưới

Các công ty bảo hiểm sức khỏe duy trì danh bạ mạng lưới liệt kê tất cả các nhà cung cấp dịch vụ y tế trong mạng lưới. Nếu một nhà cung cấp không có trong danh sách, họ thường nằm ngoài mạng lưới. Nhưng bạn cũng nên gọi điện trực tiếp cho nhà cung cấp và hỏi xem họ có đồng hành với chương trình bảo hiểm của bạn hay không.

Điều quan trọng cần hiểu ở đây là một công ty bảo hiểm cụ thể có thể có các loại bảo hiểm khác nhau có sẵn ở tiểu bang của bạn và các mạng lưới có thể thay đổi từ loại bảo hiểm này sang loại bảo hiểm khác. Ví dụ: các kế hoạch do người sử dụng lao động tài trợ của một công ty bảo hiểm có thể sử dụng một mạng lưới rộng lớn hơn các kế hoạch thị trường riêng lẻ của họ. Vì vậy, nếu bạn đang gọi đến văn phòng bác sĩ để xem họ có sử dụng chương trình bảo hiểm của bạn hay không, bạn sẽ cần phải nói cụ thể hơn là chỉ nói rằng bạn bị "Anthem" hoặc "Cigna", vì có thể bác sĩ đang ở trong một số mạng lưới cho những người bảo hiểm nhưng không phải tất cả họ.

Lý do Sử dụng Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe Ngoài Mạng lưới

Mặc dù ban đầu có thể khiến bạn tốn nhiều tiền hơn, nhưng đôi khi bạn có thể thấy cần thiết hoặc thậm chí được khuyến khích sử dụng nhà cung cấp ngoài mạng lưới.

Đôi khi bạn không có lựa chọn nào khác, hoặc chỉ cần chọn một nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe không thuộc mạng lưới là hợp lý. Dưới đây là danh sách các tình huống mà bạn có thể khiếu nại về phạm vi bảo hiểm trong mạng lưới hoặc có thể được tự động chấp nhận (tùy thuộc vào trường hợp, bạn có thể gửi kháng nghị về mạng lưới trước hoặc sau khi khám chữa bệnh; đây là ví dụ thư khiếu nại của mạng được gửi sau khi khiếu nại bị từ chối do các hạn chế của mạng):

Trường hợp khẩn cấp: Trong tình huống khẩn cấp, bạn phải tìm kiếm sự trợ giúp sẵn có gần nhất. Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng (ACA) yêu cầu các công ty bảo hiểm chi trả dịch vụ chăm sóc khẩn cấp như trong hệ thống, bất kể dịch vụ chăm sóc khẩn cấp được thực hiện tại cơ sở trong mạng lưới hay ngoài hệ thống. Tuy nhiên, phòng cấp cứu trong mạng lưới và các bác sĩ vẫn có thể gửi cho bạn hóa đơn số dư và việc thanh toán số dư không bị hạn chế bởi ACA (mặc dù một số tiểu bang đã hạn chế nó). Nếu đó không thực sự là trường hợp khẩn cấp, chuyến thăm của bạn sẽ không được xử lý như điều trị trong mạng lưới; thay vào đó bạn nên đến một nhà cung cấp được bảo hiểm.

Chăm sóc đặc biệt: Nếu bạn mắc một căn bệnh hiếm gặp mà không có bác sĩ chuyên khoa nào bao gồm trong chương trình của bạn, dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới có thể rất quan trọng.

Thay đổi nhà cung cấp sẽ gây nguy hiểm cho sức khỏe của bạn: Nếu bạn đang trong quá trình điều trị cho các vấn đề nghiêm trọng hoặc cuối đời và nhà cung cấp của bạn rời khỏi mạng lưới, bạn có thể tiếp tục dịch vụ chăm sóc đó bằng cách chuyển ra ngoài mạng lưới. Bạn có thể khiếu nại để được tiếp tục phủ sóng trong mạng trong một khoảng thời gian ngắn hoặc một số lượt truy cập đã định.

Chăm sóc ngoại thành: Nếu bạn cần chăm sóc y tế khi ở xa nhà, bạn có thể phải đi ra ngoài mạng lưới, nhưng một số công ty bảo hiểm sẽ xử lý chuyến thăm của bạn đến một nhà cung cấp không tham gia như thể trong mạng lưới. Tuy nhiên, các nhà cung cấp trong mạng lưới có thể có sẵn, vì vậy nếu đó không phải là trường hợp khẩn cấp, tốt nhất bạn nên liên hệ với công ty bảo hiểm của bạn trước để tìm hiểu.

Các vấn đề về vùng lân cận: ACA yêu cầu các công ty bảo hiểm duy trì mạng lưới nhà cung cấp phù hợp dựa trên khoảng cách và thời gian mà các thành viên phải di chuyển để đến nhà cung cấp dịch vụ y tế, nhưng các hướng dẫn về những gì phù hợp sẽ khác nhau giữa các tiểu bang. Nếu bạn sống ở khu vực nông thôn và không có khả năng tiếp cận thực tế với nhà cung cấp trong mạng lưới trong khu vực của bạn, sức khỏe liên tục của bạn có thể phụ thuộc vào việc sử dụng một bác sĩ không tham gia. Trong những trường hợp này, bạn có thể khiếu nại để được bảo hiểm cho một nhà cung cấp ngoại mạng trong khu vực của bạn.

Thiên tai: Lũ lụt, hỏa hoạn trên diện rộng, bão và lốc xoáy có thể phá hủy các cơ sở y tế và buộc mọi người phải sơ tán đến các khu vực khác mà họ phải tìm kiếm sự chăm sóc sức khỏe. Đôi khi, những bệnh nhân này có thể đủ điều kiện hưởng các mức giá nội mạng như một phần của tuyên bố về tình trạng khẩn cấp của chính phủ tiểu bang hoặc liên bang.

Các nhà cung cấp ngoài mạng lưới vẫn có thể lập hóa đơn cho bạn ngay cả khi bảo hiểm của bạn chi trả một số chi phí

Điều quan trọng cần lưu ý là ngay cả khi công ty bảo hiểm của bạn đối xử với dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới của bạn như thể là trong mạng lưới, luật liên bang không yêu cầu nhà cung cấp dịch vụ ngoài mạng lưới phải chấp nhận thanh toán đầy đủ của công ty bảo hiểm của bạn.

Ví dụ: giả sử công ty bảo hiểm của bạn có mức phí "hợp lý và theo thông lệ" là $ 500 cho một thủ tục nhất định và bạn đã đáp ứng khoản khấu trừ trong mạng lưới của mình. Sau đó, bạn sẽ rơi vào tình huống nhà cung cấp ngoài mạng lưới thực hiện thủ tục, nhưng đó là một trong các tình huống được mô tả ở trên và công ty bảo hiểm của bạn đồng ý trả 500 đô la. Nhưng nếu nhà cung cấp ngoại mạng tính phí 800 đô la, họ vẫn có thể gửi cho bạn hóa đơn 300 đô la kia.

Đây được gọi là thanh toán số dư và nó thường hợp pháp nếu nhà cung cấp không thuộc mạng lưới chương trình sức khỏe của bạn.

Nhiều bang đã giải quyết vấn đề này cho các tình huống trong đó bệnh nhân đang tìm kiếm sự chăm sóc khẩn cấp hoặc đến một cơ sở y tế trong mạng lưới và không nhận ra rằng một số nhà cung cấp tại cơ sở không có trong mạng lưới. Điều này có thể xảy ra với những nhà cung cấp hoàn toàn không tương tác với bệnh nhân, chẳng hạn như bác sĩ X quang hoặc những nhà cung cấp có thể tương tác với bệnh nhân chủ yếu khi họ không biết về các dịch vụ đang được thực hiện, chẳng hạn như bác sĩ gây mê hoặc bác sĩ phẫu thuật phụ tá.

Một số bang đã áp dụng những cải cách rất toàn diện để bảo vệ bệnh nhân trong những tình huống này, trong khi những bang khác lại áp đặt những biện pháp bảo vệ khiêm tốn hơn, đôi khi chỉ giới hạn ở việc thông báo cho bệnh nhân rằng việc thanh toán số dư có thể (và có thể sẽ) là một vấn đề, nhưng không cấm nó. Và các tiểu bang khác đã không thực hiện bất kỳ hành động nào về vấn đề này, khiến bệnh nhân bị bắt không biết và mắc kẹt giữa những gì về cơ bản dẫn đến tranh chấp thanh toán giữa nhà cung cấp dịch vụ y tế và công ty bảo hiểm. Như mọi khi, dựa trên tiểu bang các quy định về bảo hiểm y tế không áp dụng cho các chương trình bảo hiểm y tế tự bảo hiểm — chương trình này bao gồm phần lớn những người có bảo hiểm y tế do chủ lao động tài trợ.

Quy định về tính thích hợp của mạng

ACA và các quy định liên quan đã thực hiện các quy tắc áp dụng cho các chương trình được bán trong các sàn giao dịch bảo hiểm sức khỏe. Các kế hoạch này được yêu cầu để duy trì các mạng đầy đủ và các thư mục mạng cập nhật sẵn có trên mạng. Nhưng vào năm 2017, chính quyền Trump bắt đầu trì hoãn các tiểu bang để xác định mức độ an toàn mạng, điều này làm suy yếu việc thực thi các tiêu chuẩn về mức độ an toàn mạng. Và trong những năm kể từ khi các kế hoạch tuân thủ ACA lần đầu tiên có sẵn, các mạng lưới đã bị thu hẹp trong nỗ lực kiềm chế chi phi cham soc suc khoe. Vì vậy, đối với những người mua bảo hiểm trên thị trường cá nhân, mạng lưới nói chung nhỏ hơn so với trước đây, điều đó khiến người đăng ký phải kiểm tra kỹ mạng lưới của bất kỳ gói nào mà họ đang xem xét nếu họ có bác sĩ mà họ muốn tiếp tục khám. .

Trong thị trường nhóm nhỏ và nhóm lớn, các bang cũng có khả năng xem xét hồ sơ kế hoạch để đảm bảo rằng các mạng lưới là đầy đủ. Nhưng đặc biệt là trong thị trường nhóm lớn, các nhà tuyển dụng có xu hướng có đòn bẩy đáng kể khi làm việc với các công ty bảo hiểm để đảm bảo rằng các kế hoạch mà họ sẽ cung cấp cho nhân viên của họ có mạng lưới nhà cung cấp phù hợp.