Bạn đã cố gắng đăng ký bảo hiểm y tế chỉ để được thông báo rằng bạn không được phép mua bảo hiểm y tế cho đến khi đăng ký mở không? Nếu bạn đến đại lý ô tô để mua ô tô, đại lý sẽ không từ chối bán ô tô cho bạn cho đến tháng 11 tới.
Hình ảnh Caia / Hình ảnh GettyNhưng với hầu hết các loại bảo hiểm y tế, bạn không thể mua một hợp đồng bất cứ khi nào bạn muốn. Điều này đúng cho dù bạn đang cố gắng mua một chương trình sức khỏe trên sàn giao dịch bảo hiểm sức khỏe theo Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng ở tiểu bang của bạn (hoặc trực tiếp thông qua công ty bảo hiểm, bên ngoài sàn giao dịch), đăng ký chương trình mà chủ nhân của bạn cung cấp hoặc thậm chí đăng ký Medicare .
Các chương trình sức khỏe giới hạn việc ghi danh vào thời gian ghi danh mở để ngăn cản sự lựa chọn bất lợi.
Lựa chọn bất lợi xảy ra khi những người ốm yếu đăng ký bảo hiểm y tế, nhưng những người khỏe mạnh thì không. Nó làm lệch mức độ rủi ro mà một chương trình sức khỏe phải chịu khi bảo hiểm cho ai đó, vì vậy toàn bộ ngành bảo hiểm y tế cố gắng ngăn chặn nó.
Lựa chọn bất lợi hoạt động như thế nào
Một công ty bảo hiểm sức khỏe chỉ có thể tồn tại nếu nó thu được nhiều tiền hơn từ phí bảo hiểm mỗi năm so với số tiền mà nó trả trong các yêu cầu. Để điều này xảy ra, nó cần nhiều thành viên khỏe mạnh hơn là các thành viên ốm yếu.
Đây là một ví dụ đơn giản. Giả sử mỗi thành viên chương trình sức khỏe trả 6.000 đô la mỗi năm cho bảo hiểm sức khỏe. Đối với mỗi thành viên cần cấy ghép tủy xương trị giá 400.000 đô la trong năm đó, phải có 67 thành viên đóng phí bảo hiểm của họ cả năm mà không có một yêu cầu bồi thường nào. (67 X 6.000 đô la = 402.000 đô la.) Công ty bảo hiểm y tế sử dụng phí bảo hiểm của 67 thành viên không cần chăm sóc để thanh toán các hóa đơn y tế cho một thành viên cần được chăm sóc nhiều.
Tại sao lựa chọn bất lợi lại có hại cho mọi người
Toàn bộ hệ thống sẽ sụp đổ nếu tất cả những người khỏe mạnh tự nghĩ: “Tại sao tôi phải trả 6.000 đô la mỗi năm cho bảo hiểm y tế? Tôi khỏe mạnh. Tôi sẽ chỉ tiết kiệm 6.000 đô la đó và đợi cho đến khi hết bệnh để mua bảo hiểm y tế ”.
Sau đó, chỉ những người ốm - những người có tổng số tiền yêu cầu cao hơn số tiền bảo hiểm của họ - mới đăng ký tham gia bảo hiểm y tế. Chương trình sức khỏe sẽ không thu đủ tiền phí bảo hiểm để thanh toán tất cả các yêu cầu. Nếu điều này xảy ra, chương trình sức khỏe sẽ có hai lựa chọn: ngừng kinh doanh hoặc tăng phí bảo hiểm.
Nếu nó ngừng hoạt động, điều đó thật tồi tệ đối với tất cả mọi người. Tất cả chúng ta sẽ có ít lựa chọn khả dụng hơn khi mua bảo hiểm sức khỏe và sẽ có ít cạnh tranh hơn. Ngày càng ít các công ty bảo hiểm sức khỏe cạnh tranh để kinh doanh đồng nghĩa với việc các chương trình bảo hiểm sức khỏe cung cấp dịch vụ khách hàng tốt sẽ có ít động lực hơn và ít khuyến khích họ giữ phí bảo hiểm thấp để thu hút khách hàng.
Nếu nó tăng phí bảo hiểm, điều đó cũng có hại cho mọi người. Tất cả chúng ta đều phải trả nhiều tiền hơn cho bảo hiểm y tế. Khi phí bảo hiểm tăng lên, những người khỏe mạnh sẽ thậm chí có nhiều khả năng tự nghĩ: “Tại sao phải trả nhiều như vậy cho bảo hiểm y tế? Tôi sẽ chỉ đợi cho đến khi hết ốm vàsau đóghi danh vào một chương trình sức khỏe. " Điều này sẽ làm cho tỷ lệ phí bảo hiểm tăng lên cho đến khi không ai đủ khả năng mua bảo hiểm y tế. Đây được gọi là vòng xoáy tử thần, và đó rõ ràng là một tình huống cần phải tránh.
Cách các công ty bảo hiểm sức khỏe ngăn chặn sự lựa chọn bất lợi
Các công ty bảo hiểm sức khỏe không thể ngăn chặn hoàn toàn lựa chọn bất lợi, nhưng họ có thể làm cho nó ít xảy ra hơn bằng cách giới hạn thời gian bạn có thể đăng ký bảo hiểm sức khỏe chỉ một lần mỗi năm. Thời gian đăng ký mở rộng cho phép tất cả những ai muốn đăng ký một chương trình sức khỏe có thể làm như vậy, nhưng cũng ngăn những người khỏe mạnh nghĩ rằng “Tôi sẽ chỉ đợi cho đến khi hết bệnh để mua bảo hiểm y tế”. Trừ khi họ chỉ vô tình bị ốm trong kỳ nhập học mở hàng năm, họ sẽ không may mắn và không thể đăng ký bảo hiểm y tế khi bị ốm.
Một kỹ thuật khác không khuyến khích lựa chọn bất lợi là khoảng thời gian chờ đợi ngắn giữa thời gian ghi danh mở và ngày bắt đầu tham gia bảo hiểm y tế. Ví dụ: nếu bạn đăng ký bảo hiểm y tế trong kỳ nhập học mở mùa thu, bảo hiểm của bạn thường bắt đầu vào ngày 1 tháng Giêng. Điều này ngăn cản mọi người đăng ký bảo hiểm y tế trên đường đến bệnh viện, hy vọng rằng chương trình y tế mới của họ sẽ thanh toán hóa đơn nhập viện của họ.
Ngoài ra, Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng nhằm giảm bớt sự lựa chọn bất lợi bằng cách bắt buộc mọi người phải có bảo hiểm y tế hoặc trả tiền phạt.Tuy nhiên, tính năng này đã bị loại bỏ sau cuối năm 2018, khi hình phạt được đặt lại thành $ 0. Nhưng Quận Columbia và một số tiểu bang — California, Massachusetts, New Jersey và Rhode Island — có nhiệm vụ bảo hiểm y tế riêng và áp đặt tiền phạt (thông qua tờ khai thuế của tiểu bang / quận) đối với những cư dân chọn không có bảo hiểm y tế và không đủ điều kiện để được miễn trừ. Các bang này coi cách tiếp cận này không phải là hà khắc, mà bởi vì đó là một công cụ giúp ngăn chặn sự lựa chọn bất lợi trong thị trường bảo hiểm y tế và cuối cùng giữ phí bảo hiểm thấp hơn cho tất cả mọi người.
Ngoại lệ đối với Đăng ký mở
Có một vài trường hợp ngoại lệ cho phép mọi người tham gia bảo hiểm y tế ngoài thời gian đăng ký mở.
- Khoảng thời gian đủ điều kiện ban đầu
- Một kỳ nhập học đặc biệt
- Medicaid và CHIP
- Người Mỹ bản địa
Thời gian đủ điều kiện ban đầu
Khoảng thời gian đủ điều kiện ban đầu xảy ra khi bạn lần đầu tiên đủ điều kiện nhận bảo hiểm y tế tại nơi làm việc, thường là một hoặc hai tháng sau khi bạn được thuê. Khoảng thời gian đủ điều kiện ban đầu này có thể không trùng với thời gian đăng ký mở vì mọi người được thuê trong suốt cả năm.
Tuy nhiên, thời gian đủ điều kiện ban đầu bị hạn chế; nếu bạn không đăng ký trong một khoảng thời gian cơ hội cụ thể khi bạn lần đầu tiên đủ điều kiện tham gia, bạn sẽ phải đợi cho đến kỳ đăng ký mở tiếp theo.
Bạn sẽ có một khoảng thời gian bảy tháng để đủ điều kiện ban đầu cho Medicare khi bạn bước sang tuổi 65. Nếu bạn không đăng ký trong giai đoạn đủ điều kiện ban đầu, bạn không chỉ phải đợi cho đến kỳ đăng ký tổng quát hàng năm tiếp theo mà bạn còn có thể bị phạt với phí bảo hiểm cao hơn (hoặc, trong trường hợp bảo hiểm Medigap, với bảo lãnh y tế khi bạn nộp đơn, có nghĩa là tiền sử bệnh của bạn có thể được sử dụng để xác định bạn đủ điều kiện được bảo hiểm).
Thời gian ghi danh đặc biệt
Giai đoạn ghi danh đặc biệt được kích hoạt bởi một số sự kiện nhất định trong cuộc sống, chẳng hạn như kết hôn hoặc ly hôn, sinh con, mất bảo hiểm y tế cho công việc hoặc chuyển ra khỏi khu vực dịch vụ của chương trình sức khỏe của bạn.
Khi một đăng ký đặc biệt được kích hoạt, bạn có một cơ hội, thường là 30-60 ngày (tùy thuộc vào việc đó là do nhà tuyển dụng tài trợ hay bảo hiểm thị trường cá nhân) để thay đổi chương trình sức khỏe hiện tại của bạn hoặc đăng ký một chương trình mới. Nếu bạn bỏ lỡ khoảng thời gian cơ hội đó, bạn sẽ phải đợi cho đến kỳ đăng ký mở tiếp theo.
Lưu ý rằng thị trường cá nhân (tức là, các gói sức khỏe mà mọi người mua cho mình, thay vì mua thông qua nhà tuyển dụng) không có các kỳ tuyển sinh đặc biệt trước năm 2014, nhưng bây giờ nó có các kỳ tuyển sinh đặc biệt thường tương tự như các kỳ đăng ký áp dụng cho bảo hiểm sức khỏe do nhà tuyển dụng tài trợ. (Các quy tắc về thời gian đăng ký đặc biệt áp dụng cho các kế hoạch thị trường cá nhân được nêu chi tiết tại đây; các quy tắc về thời kỳ đăng ký đặc biệt áp dụng cho các kế hoạch do nhà tuyển dụng tài trợ được nêu chi tiết tại đây)
Thị trường cá nhân không sử dụng các kỳ tuyển sinh đặc biệt (hoặc các kỳ tuyển sinh mở) trước năm 2014 bởi vì mọi người có thể đăng ký bất cứ lúc nào họ muốn — nhưng điểm cân bằng là ở tất cả trừ một số tiểu bang, các công ty bảo hiểm đã sử dụng bảo lãnh y tế, nghĩa là việc đủ điều kiện tham gia bảo hiểm trong thị trường cá nhân phụ thuộc vào tiền sử bệnh của bạn. Các công ty bảo hiểm sẽ từ chối hoàn toàn các đơn đăng ký (hoặc loại trừ các tình trạng đã có từ trước) nếu mọi người cố gắng đăng ký hoặc chuyển đổi chương trình sau khi gặp tình trạng sức khỏe.
Giờ đây, phạm vi bảo hiểm đã được đảm bảo - vấn đề trong thị trường cá nhân (giống như cách dành cho những nhân viên đủ điều kiện tham gia chương trình sức khỏe của chủ nhân), thị trường cá nhân sử dụng đăng ký mở và thời gian đăng ký đặc biệt giống như bảo hiểm sức khỏe do chủ lao động tài trợ.
Medicaid và CHIP
Medicaid, chương trình phúc lợi xã hội của tiểu bang cung cấp bảo hiểm y tế cho người dân có thu nhập thấp, khác với các loại bảo hiểm y tế khác ở chỗ không giới hạn số người đăng ký vào các thời điểm cụ thể trong năm.
Thay vào đó, nó chỉ giới hạn ghi danh cho những người đáp ứng thu nhập nghiêm ngặt của nó và các tiêu chí đủ điều kiện khác. Nếu bạn đủ điều kiện nhận Medicaid, bạn có thể đăng ký bất kỳ lúc nào trong năm. Điều này cũng đúng với Chương trình Bảo hiểm Y tế Trẻ em (CHIP) Và chương trình Bảo hiểm Y tế Cơ bản, có sẵn ở Minnesota và New York, cũng được cung cấp cho những người nộp đơn đủ điều kiện quanh năm. Ở Massachusetts, bảo hiểm ConnectorCare có sẵn cho những người nộp đơn đủ điều kiện quanh năm nếu họ mới đủ điều kiện hoặc chưa nộp đơn cho ConnectorCare trong quá khứ.
Medicaid không nhận được tiền từ việc tính phí bảo hiểm hàng tháng của những người nhận Medicaid. Thay vào đó, nó được tài trợ bởi thuế tiểu bang và liên bang. Vì hầu hết những người nhận Medicaid không trả phí bảo hiểm, nên ít có nguy cơ bị lựa chọn bất lợi do những người khỏe mạnh cố gắng tiết kiệm phí bảo hiểm. Tùy thuộc vào từng trường hợp, có các khoản phí bảo hiểm cho các Chương trình Y tế Cơ bản và ConnectorCare, nhưng chúng được trợ cấp nhiều để giữ mức phí bảo hiểm khá thấp.
Người Mỹ bản địa
ACA đã cung cấp một số biện pháp bảo vệ đặc biệt cho người Mỹ bản địa. Trong số đó có cơ hội cho người Mỹ bản địa ghi danh quanh năm vào các chương trình tư nhân được cung cấp thông qua việc trao đổi bảo hiểm y tế ở mỗi tiểu bang.
Vì vậy, người Mỹ bản địa không cần phải chờ đợi để đăng ký mở. Họ có thể đăng ký một chương trình hoặc chuyển đổi từ chương trình này sang chương trình khác, vào bất kỳ thời điểm nào trong năm. Nếu họ đăng ký trước ngày 15 của tháng, bảo hiểm mới của họ sẽ có hiệu lực vào ngày đầu tiên của tháng tiếp theo. Nếu họ ghi danh sau ngày 15 của tháng, bảo hiểm mới của họ sẽ có hiệu lực vào ngày đầu tiên của tháng thứ hai tiếp theo. Ở Massachusetts và Rhode Island, ghi danh có thể muộn nhất là vào ngày 23 của tháng để có hiệu lực vào ngày đầu tiên của tháng tiếp theo.
.jpg)
