Giải thích về Quyền lợi (EOB) là một biểu mẫu hoặc tài liệu có thể được công ty bảo hiểm của bạn gửi cho bạn sau khi bạn đã sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe và yêu cầu bồi thường đã được gửi đến công ty bảo hiểm của bạn. [Nếu bạn đã đăng ký vào Original Medicare, thay vào đó bạn sẽ nhận được Thông báo Tóm tắt về Medicare, Thông báo này tương tự nhưng không giống với EOB. Tuy nhiên, nếu bạn có chương trình Medicare Phần D hoặc bảo hiểm Medicare Advantage, họ sẽ gửi EOB.]
Tùy thuộc vào các trường hợp, công ty bảo hiểm của bạn có thể đã hoặc chưa thanh toán một số hoặc tất cả các khoản phí (sau khi chiết khấu do mạng lưới thương lượng), và bạn có thể nhận hoặc không nhận được hóa đơn cho một phần phí. EOB của bạn nên thông báo rõ ràng tất cả những điều này, nhưng đôi khi thông tin có thể khiến bạn cảm thấy quá tải và thật hấp dẫn khi chỉ nhét các EOB vào ngăn kéo mà không nhìn vào chúng, đặc biệt nếu bạn đang đối phó với một tình huống y tế phức tạp mà bạn đang nhận được nhiều EOB .
Nhưng EOB của bạn là một cửa sổ vào lịch sử thanh toán y tế của bạn. Hãy xem lại cẩn thận để đảm bảo rằng bạn đã thực sự nhận được các dịch vụ mà yêu cầu được gửi, số tiền bác sĩ nhận được và phần hóa đơn của bạn là chính xác, đồng thời chẩn đoán và thủ tục của bạn được liệt kê và mã hóa chính xác.
Các văn phòng bác sĩ, bệnh viện và công ty thanh toán y tế đôi khi mắc lỗi thanh toán. Những sai lầm như vậy có thể gây khó chịu và có thể có những hậu quả tài chính lâu dài, nghiêm trọng. EOB cũng có thể là một manh mối của gian lận thanh toán y tế. Công ty bảo hiểm của bạn có thể thay mặt bạn thanh toán cho các dịch vụ mà bạn không nhận được.
Hình ảnh Terry Vine / GettyCác ví dụ
Thanh toán gấp đôi
Mary J. đã đến thăm bác sĩ chăm sóc chính (PCP) của mình và chụp X-quang phổi vì ho mãn tính. PCP của cô ấy đã gửi X-quang đến một bác sĩ X quang để được đọc. Tháng sau, Mary nhận EOB của cô ấy và một hóa đơn từ bác sĩ X quang. Khi nhìn vào EOB của mình, cô ấy nhận thấy rằng cả PCP của cô ấy và bác sĩ X quang đều tính tiền cho công ty bảo hiểm của cô ấy để đọc X-quang. Công ty bảo hiểm đã từ chối yêu cầu này của PCP - mặc dù họ đã trả tiền cho PCP để khám tại văn phòng - và chỉ trả tiền cho bác sĩ X quang để đọc phim X-quang.
Tính toán sai số tiền đồng bảo hiểm của bạn
Robert M. được phẫu thuật ngoại trú bàn tay. Anh ấy đang ở trong một PPO và anh ấy trả đồng bảo hiểm 20% cho các thủ tục ngoại trú (chúng tôi sẽ cho rằng anh ấy đã đáp ứng khoản khấu trừ của mình trong năm). Sau cuộc phẫu thuật, anh ta đã được công ty thanh toán của bác sĩ phẫu thuật gửi một hóa đơn trị giá $ 1000, 20% của hóa đơn $ 5000 của bác sĩ phẫu thuật. Tuy nhiên, khi Robert nhận được EOB của mình, anh ấy lưu ý rằng mặc dù bác sĩ phẫu thuật thanh toán 5000 đô la, nhưng chương trình sức khỏe của Robert có mức thương lượng là 3.000 đô la cho cuộc phẫu thuật này và EOB phản ánh rằng 2.000 đô la kia sẽ được xóa bỏ như một phần của thỏa thuận mạng lưới của bác sĩ phẫu thuật. với công ty bảo hiểm của Robert.
Robert đã làm phép toán và nghĩ rằng anh ta nên trả 20% của $ 3000, chứ không phải 20% của $ 5000. Chương trình sức khỏe của anh ấy xác nhận điều đó là đúng và Robert có thể trả 600 đô la thay vì 1000 đô la.
Miễn là bệnh nhân sử dụng các cơ sở và bác sĩ trong mạng lưới, số tiền đồng bảo hiểm của họ luôn được tính dựa trên chi phí được phép theo thỏa thuận của chương trình sức khỏe với nhà cung cấp, KHÔNG phải số tiền mà nhà cung cấp lập hóa đơn ban đầu.
Chẩn đoán hoặc Quy trình Sai
Betsy D. đến gặp PCP của cô ấy vì đau họng. Khi nhận được EOB, cô ấy nhận thấy rằng thay vì thanh toán cho dịch vụ cấy cổ họng, văn phòng bác sĩ của cô ấy đã lập hóa đơn nhầm lẫn cho xét nghiệm máu tiểu đường. Chương trình máy tính được công ty thanh toán của bác sĩ sử dụng tự động đưa ra chẩn đoán bệnh tiểu đường mà Betsy không có.
Betsy đã gọi cho chương trình sức khỏe và văn phòng bác sĩ của mình một cách rất khôn ngoan để sửa lỗi chẩn đoán nhằm đảm bảo rằng tất cả các phần trong lịch sử y tế của cô đều được ghi lại chính xác. Bác sĩ của cô đã gửi lại yêu cầu bồi thường với mã chính xác và công ty bảo hiểm đã xử lý lại. Vì văn hóa cổ họng và xét nghiệm tiểu đường có thể có giá rất khác nhau, Betsy đợi cho đến khi yêu cầu thứ hai được xử lý trước khi gửi bất kỳ khoản tiền nào đến văn phòng bác sĩ của cô ấy để nhận tiền bảo hiểm.
Gian lận bảo hiểm và trộm cắp danh tính y tế
Ngoài việc huyết áp cao được kiểm soát tốt, Jerry R. còn có sức khỏe tuyệt vời và thích chơi gôn trong cộng đồng hưu trí ở Florida của mình. Anh ta đã ghi danh vào Original Medicare và đến gặp bác sĩ của mình hai đến ba lần một năm. Jerry đã nhận được Thông báo Tóm tắt về Medicare cho biết rằng anh ta đã nhận được một chiếc xe lăn, giường bệnh để sử dụng tại nhà và một máy di động để giúp anh ta thở.
Jerry đã gọi đến văn phòng bác sĩ của mình để xác nhận rằng bác sĩ của anh ấy đã không lập hóa đơn sai cho một bệnh nhân khác. Y tá trong văn phòng bác sĩ của anh ấy nói với Jerry rằng đây rất có thể là hành vi gian lận của Medicare và cô ấy đã cung cấp cho anh ấy một số cảnh báo gian lận để gọi. Jerry đã chia sẻ thủ tục giấy tờ của mình với văn phòng Medicare địa phương.
Chuyển đổi kế hoạch sức khỏe
Martha S. gần đây đã thay đổi công việc và phải thay đổi kế hoạch sức khỏe. Một tuần sau khi chương trình sức khỏe mới của cô ấy có hiệu lực, cô ấy đã đến gặp bác sĩ để theo dõi tình trạng cholesterol cao của mình. Cùng với chuyến thăm văn phòng của mình, Martha cũng đã có một số xét nghiệm máu. Cô ấy đã rất ngạc nhiên khi nhận được EOB cho biết rằng các yêu cầu của bác sĩ và phòng thí nghiệm cho các dịch vụ của cô ấy đã bị từ chối. Martha nhận thấy rằng EOB không nằm trong chương trình sức khỏe mới của cô.
Martha đã gọi đến văn phòng bác sĩ của mình và thấy rằng văn phòng thanh toán đã không cập nhật thông tin của cô và đã lập hóa đơn cho chương trình sức khỏe trước đó của cô. Sau khi họ sắp xếp các chi tiết, văn phòng y tế có thể gửi lại yêu cầu bồi thường cho công ty bảo hiểm mới của Martha.
Xem qua mọi EOB và hóa đơn y tế
Trước tiên, hãy đảm bảo rằng bạn nhận được EOB sau mỗi lần đến gặp bác sĩ hoặc nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác. Mỗi khi nhà cung cấp thay mặt bạn gửi yêu cầu, công ty bảo hiểm của bạn phải gửi cho bạn một EOB. Gọi cho chương trình sức khỏe của bạn nếu bạn không nhận được EOB trong vòng sáu đến tám tuần kể từ khi nhận được dịch vụ liên quan đến sức khỏe. [Original Medicare gửi Thông báo Tóm tắt về Medicare ba tháng một lần, cho những người ghi danh đã yêu cầu bồi thường trong khoảng thời gian ba tháng đó. Không giống như EOB từ các công ty bảo hiểm tư nhân, MSN không được gửi sau mỗi lần khiếu nại.]
Khi bạn nhận được EOB của mình
Kiểm tra để đảm bảo ngày tháng và dịch vụ bạn nhận được là chính xác. Nếu bạn tìm thấy sai sót hoặc bạn không chắc chắn về mã, hãy gọi cho văn phòng bác sĩ của bạn và yêu cầu nhân viên thanh toán giải thích những điều bạn không hiểu.
Đề phòng gian lận thanh toán hoặc trộm danh tính y tế có thể xảy ra. Nếu bạn không nhận được các dịch vụ hoặc thiết bị được liệt kê trên EOB, hãy liên hệ với chương trình sức khỏe của bạn (gian lận hoàn toàn - trái ngược với sai lầm - rất hiếm, nhưng đôi khi vẫn xảy ra).
Đọc các nhận xét hoặc mô tả mã ở cuối hoặc phía sau EOB của bạn. Những nhận xét này sẽ giải thích tại sao chương trình sức khỏe của bạn không trả tiền cho một dịch vụ hoặc thủ tục nhất định hoặc trả ít hơn. Một số nhận xét chung là:
- nhà cung cấp ngoài mạng lưới — bạn đã sử dụng nhà cung cấp không nằm trong mạng lưới chương trình sức khỏe của bạn và dịch vụ này có thể không được bao trả hoặc có thể bị khấu trừ và / hoặc đồng bảo hiểm cao hơn
- dịch vụ không phải là quyền lợi được bảo hiểm — bảo hiểm của bạn không chi trả cho dịch vụ này, chẳng hạn như thủ thuật thẩm mỹ
- dịch vụ không cần thiết về mặt y tế — bác sĩ của bạn đã không ghi nhận rằng một dịch vụ hoặc thủ tục là cần thiết cho sức khỏe hoặc hạnh phúc của bạn
- mã không hợp lệ — cho biết rằng nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của bạn đã mắc lỗi mã hóa, trong chẩn đoán hoặc quy trình của bạn
Nếu khiếu nại của bạn bị từ chối do bất kỳ lý do nào trong số này, hãy hiểu rằng bạn có thể gửi đơn kháng cáo nếu bạn cho rằng việc từ chối là chính đáng. Miễn là chương trình sức khỏe của bạn không được phổ biến rộng rãi, Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng đảm bảo quyền kháng cáo nội bộ của bạn và nếu điều đó không thành công, hãy kháng nghị bên ngoài. Điều đó không có nghĩa là bạn sẽ thắng đơn kháng cáo của mình, nhưng nó có nghĩa là công ty bảo hiểm phải xem xét đơn kháng cáo của bạn và cũng cho phép đánh giá bên ngoài.
Một lời từ rất tốt
Có một số bước trong quá trình điền và gửi yêu cầu y tế. Trên đường đi, con người và máy tính tham gia vào quá trình này có thể mắc lỗi. Nếu khiếu nại của bạn bị từ chối, đừng ngại gọi cho cả văn phòng bác sĩ và chương trình sức khỏe của bạn.
