Uống bao nhiêu thuốc HIV là đủ?

Tuân thủ thuốc vẫn là một yếu tố quan trọng để điều trị thành công HIV. Không giống như các loại thuốc mãn tính được sử dụng để điều trị các bệnh như bệnh tim hoặc tiểu đường — có thể chỉ cần tuân thủ ít nhất là 70% để đạt được các mục tiêu mong muốn — liệu pháp kháng vi-rút từ lâu đã yêu cầu sự tuân thủ gần như hoàn hảo để duy trì sự ức chế vi-rút, ngăn ngừa sự tiến triển của bệnh và tránh phát triển kháng thuốc.

Với việc phát hành thuốc kháng vi-rút Cabenuva tiêm một lần hàng tháng (cabotegravir + rilpivirine) vào năm 2021, khái niệm tuân thủ rất phổ biến đã trở nên phổ biến.

Cho rằng hiện nay chúng ta đã có một thế hệ thuốc điều trị ARV hiệu quả và mạnh mẽ hơn, nhiều người đã đặt câu hỏi liệu các quy tắc tuân thủ điều trị có còn được áp dụng hay không.

Câu thần chú tuân thủ 95%

Các hướng dẫn điều trị HIV theo truyền thống đã quy định rằng mọi người cần duy trì sự tuân thủ trên 95% để đảm bảo duy trì tải lượng vi rút ở mức không phát hiện được. Đối với chế độ dùng thuốc một viên hàng ngày, có nghĩa là khoảng 14 liều không liên tiếp, bị bỏ qua trong suốt một năm.

Tuy nhiên, một số người đã bắt đầu lập luận rằng "câu thần chú 95%" dựa trên dữ liệu thu thập được vào cuối những năm 1990, khi các phác đồ điều trị bằng thuốc phức tạp hơn và thuốc có thời gian bán hủy ngắn hơn nhiều.

Mặc dù có rất ít người tuyên bố đúng rằng 85% hoặc thậm chí 90% là tiêu chuẩn tuân thủ "mới", nhưng có bằng chứng cho thấy ngưỡng tuân thủ ngày nay không còn mỏng như 10 năm trước.

Lập luận chống lại

Ở một bên của lập luận, có những người tin rằng, thay vì hạ thấp ngưỡng, nên tập trung vào việc củng cố sự tuân thủ tối ưu.

Có bằng chứng hỗ trợ cho lập luận này, chủ yếu dưới dạng liên tục chăm sóc HIV, một mô hình y tế công cộng theo dõi số lượng người Mỹ nhiễm HIV từ khi chẩn đoán cho đến đạt được và duy trì việc ức chế vi rút.

Vào năm 2018, HIV Care Continuum cho thấy chỉ có khoảng 60% người Mỹ đang điều trị bằng thuốc kháng vi-rút có thể đạt được tải lượng vi-rút không thể phát hiện được.

Tuân thủ dưới mức tối ưu từ lâu đã được biết là đóng một vai trò trung tâm trong việc này. Ngay cả khi sự tuân thủ ban đầu là tốt, nghiên cứu cho thấy rằng sự tuân thủ theo truyền thống sẽ giảm từ một đến ba tháng sau khi bắt đầu điều trị. Việc hạ thấp ngưỡng có thể chỉ cho phép tỷ lệ tuân thủ giảm hơn nữa.

Lập luận cho

Mặt khác, các bằng chứng đã chỉ ra rằng các loại thuốc thế hệ mới, như chất ức chế tích hợp, dễ "tha thứ" hơn, có nghĩa là chúng có thể duy trì nồng độ thuốc trong máu ngay cả khi bỏ qua liều.

Các chất ức chế protease như Prezista (darunavir) cũng được hưởng lợi từ các chất tăng cường dược động học mới hơn ("thuốc tăng cường") như Tybost (cobicistat) duy trì nồng độ trong máu vượt xa thời gian bán hủy truyền thống của thuốc.

Điều này không giống như nhiều loại thuốc kháng retrovirus trước đây, một số loại thuốc yêu cầu dùng thuốc kéo dài 8 giờ để ngăn thuốc giảm xuống dưới mức điều trị.

Cân bằng chứng

Nói chung, tác động của việc tuân thủ điều trị ức chế vi-rút dường như lớn hơn với các thuốc kháng vi-rút thế hệ cũ hơn so với các thuốc thế hệ mới. Mặc dù vậy, liệu pháp điều trị ARV kết hợp hiện đại thường bao gồm cả hai, khiến việc đánh giá ngưỡng trở nên khó xác định hơn.

Chất ức chế protease

Các chất ức chế protease (PI) là một ví dụ điển hình về điều này. Một mặt, một phân tích tổng hợp được xuất bản trongĐánh giá AIDSgợi ý rằng các PI tăng cường thế hệ mới hơn như Prezista trên thực tế có thể chỉ cần tuân thủ 81% để đạt được sự ức chế virus.

Mặt khác, các PI tăng cường cũ hơn như Kaletra (lopinavir + ritonavir) đã được chứng minh là kém hiệu quả hơn khi sự tuân thủ giảm xuống dưới 95%.

Trên thực tế, chỉ có khoảng 53% số người điều trị bằng các liệu pháp dựa trên Kaletra có thể đạt được tải lượng vi rút không thể phát hiện được khi tuân thủ điều trị giảm xuống dưới ngưỡng 95%.

NRTI và NNRTI

Nghiên cứu chưa rõ ràng hơn về tác động của việc tuân thủ điều trị đối với các nhóm thuốc kháng retrovirus khác, bao gồm thuốc ức chế men sao chép ngược nucleoside thế hệ sớm (NRTI) và thuốc ức chế men sao chép ngược không nucleoside (NNRTI).

Trong khi một số nghiên cứu cho rằng các NNRTI cũ hơn như Sustiva (efavirenz) có thể chỉ cần tuân thủ 80% đến 90% khi sử dụng với PI tăng cường, những người khác cho rằng vẫn cần tuân thủ mức độ cao để ngăn ngừa sự phát triển sớm của kháng thuốc và chéo sự kháng cự.

Đối với các NRTI và NNRTI cũ hơn, khả năng kháng chéo là đáng kể. Việc tuân thủ kém với các loại thuốc như Viramune (nevirapine) đã được biết đến là nguyên nhân gây ra hiện tượng kháng thuốc nhanh chóng với chính loại thuốc đó nhưng các loại thuốc khác cùng loại, làm giảm các lựa chọn điều trị trong tương lai của một người.

Nghiên cứu CPCRA FIRST đã hỗ trợ những phát hiện này, được báo cáo ở tỷ lệ kháng thuốc ở những người sử dụng NRTI cũ hơn như AZT (zidovudine) tăng song song với việc giảm tuân thủ thuốc.

Chất ức chế tích hợp

Trái ngược với các thuốc thế hệ sớm như Viramune và AZT, các chất ức chế tích hợp thế hệ mới dường như không có bất kỳ mối quan tâm nào gần giống như vậy. Chính vì lý do này mà các chất ức chế tích hợp là một trong những tác nhân được ưu tiên cho liệu pháp đầu tay ở Hoa Kỳ và nước ngoài.

Trên thực tế, theo nghiên cứu của CDC được công bố vào năm 2019, 90% số người sử dụng chế độ điều trị dựa trên chất ức chế tích hợp có thể đạt được tải lượng vi rút không phát hiện được với chỉ 73% tuân thủ.

Dựa trên việc sử dụng thuốc điều trị HIV hiện tại ở Hoa Kỳ, cả cũ và mới, báo cáo của CDC cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ ức chế vi rút ở những người tuân thủ 80% đến 90% so với những người tuân thủ trên 90%.

Một lời từ rất tốt

Có một chút nghi ngờ rằng các loại thuốc kháng retrovirus thế hệ mới dễ sử dụng hơn và mang lại khả năng "tha thứ" cao hơn nếu bạn bỏ lỡ liều không thường xuyên. Mặc dù vậy, nó không nhất thiết phải thay đổi các quy tắc về tuân thủ.

Cuối cùng, liệu pháp điều trị ARV dựa trên sự kết hợp của nhiều loại thuốc, mỗi loại có thời gian bán hủy và cơ chế hoạt động khác nhau. Đối với việc tuân thủ, một số có thể có tỷ lệ sai sót nhỏ hơn những lỗi khác. Từ quan điểm thực tế, sẽ phản tác dụng nếu thay đổi mục tiêu tuân thủ điều trị với mọi phác đồ điều trị.

Thay vào đó, bạn nên tập trung vào việc tuân thủ thói quen hàng ngày để nó trở thành một thói quen như đánh răng. Nếu việc tuân thủ là một vấn đề, hãy trung thực và cho bác sĩ của bạn biết.

Bằng cách làm việc cùng nhau, bạn có thể xác định các rào cản đối với việc tuân thủ, cho dù đó là lịch trình làm việc, tác dụng phụ của việc điều trị, các vấn đề về cảm xúc, kỳ thị, lạm dụng chất kích thích hay đơn giản là hay quên. Bằng cách khắc phục những vấn đề này, bạn có thể sống lâu hơn, khỏe mạnh hơn và thậm chí giảm nguy cơ truyền vi rút cho người khác.