Trước Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng, các nhóm rủi ro cao hoạt động ở phần lớn các bang, cung cấp bảo hiểm cho những người không thể mua bảo hiểm y tế do tiền sử bệnh của họ. Theo ACA, các công ty bảo hiểm thị trường cá nhân không còn được phép sử dụng bảo lãnh phát hành y tế, vì vậy mọi người không thể bị từ chối do các điều kiện sẵn có của họ. Do đó, nhu cầu về các nhóm rủi ro cao ít bức thiết hơn nhiều so với trước đây, mặc dù có một số tiểu bang nơi các nhóm rủi ro cao vẫn cung cấp bảo hiểm bổ sung quan trọng cho một số người thụ hưởng Medicare.
Hình ảnh fertnig / GettyCác điều kiện trước khi tồn tại: Nhìn lại
Hầu hết người Mỹ nhận được bảo hiểm y tế của họ thông qua chủ lao động của họ hoặc một chương trình của chính phủ như Medicaid, Medicare, và CHIP.
Nhưng tính đến năm 2019, khoảng 12 triệu người đã mua bảo hiểm sức khỏe của riêng họ trên thị trường bảo hiểm cá nhân, bao gồm các gói được mua trên các sàn giao dịch bảo hiểm sức khỏe cũng như các gói mà mọi người mua trực tiếp từ các công ty bảo hiểm. Thị trường cá nhân cung cấp các gói cho những người cần phải mua bảo hiểm riêng của họ vì nhiều lý do. Một số làm việc tự do, một số đã nghỉ hưu trước khi đủ điều kiện Medicare, một số làm việc cho một doanh nghiệp nhỏ không cung cấp bảo hiểm y tế do chủ nhân tài trợ.
Trước khi có Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng, những người tự mua bảo hiểm y tế không nhận được các điều khoản về vấn đề đảm bảo tương tự như những người nhận được bảo hiểm của họ từ một chủ lao động hoặc một chương trình do chính phủ điều hành. Các quy tắc HIPAA, được thực hiện vào những năm 1980, đảm bảo rằng một người có thể chuyển từ kế hoạch do người sử dụng lao động tài trợ sang kế hoạch khác, bất kể tiền sử bệnh tật. Nhưng những quy tắc đó không mở rộng cho thị trường cá nhân. Khi mọi người tự mua bảo hiểm, các công ty bảo hiểm ở tất cả trừ năm tiểu bang có thể sử dụng bảo lãnh y tế để xác định xem người nộp đơn có đủ điều kiện để được bảo hiểm hay không — và nếu có, thì ở mức giá nào.
Vì vậy, nếu một người nộp đơn khỏe mạnh, việc có được phạm vi thị trường cá nhân là một quá trình liên tục. Nhưng đối với những người nộp đơn có các điều kiện đáng kể từ trước, nó phức tạp hơn nhiều. Một số bệnh lý, chẳng hạn như MS, ung thư xâm lấn, bệnh Hemophilia, bệnh Crohn và thậm chí béo phì nghiêm trọng sẽ luôn dẫn đến việc đơn đăng ký bị mọi công ty bảo hiểm thị trường cá nhân từ chối. Vì vậy, những người mắc các bệnh từ trước thường thấy mình bị ràng buộc với một công việc được cung cấp bảo hiểm y tế và không thể tham gia con đường kinh doanh hoặc thậm chí làm việc cho một công ty nhỏ không cung cấp bảo hiểm y tế.
Hồ bơi có rủi ro cao
Các quốc gia đã tạo ra các nhóm rủi ro cao, chủ yếu vào những năm 1980 và 90, như một giải pháp cho vấn đề này. Chúng còn lâu mới hoàn hảo, nhưng chắc chắn còn hơn không. Vào thời điểm ACA đang được tranh luận, 35 tiểu bang đã tạo ra các chương trình đặc biệt cho những cư dân bị từ chối bảo hiểm (hoặc cung cấp một gói với giá cao hơn hoặc với những người đi loại trừ tình trạng cụ thể từ trước) bởi các công ty bảo hiểm tư nhân vì các vấn đề liên quan đến sức khỏe. Các nhóm rủi ro cao này được tạo ra để đảm bảo rằng các cá nhân sẽ có thể đăng ký vào một chương trình sức khỏe bất kể tình trạng sức khỏe của họ như thế nào.
Nhưng các chi tiết cụ thể khác nhau đáng kể từ trạng thái này sang trạng thái khác về giá cả và tính khả dụng của gói.
Các chương trình sức khỏe rủi ro cao rất tốn kém cho một tiểu bang để hoạt động. Do đó, các nhóm rủi ro cao thường tính phí bảo hiểm cao hơn nhiều so với chi phí trung bình của một hợp đồng tương đương được bán trên thị trường cá nhân tư nhân (thường từ 125% đến 200% chi phí của gói bảo hiểm tư nhân). Nhà nước cũng sẽ phải trang trải một phần đáng kể chi phí thông qua doanh thu của nhà nước và đánh giá về các công ty bảo hiểm y tế cung cấp các chương trình tư nhân trong tiểu bang.
Thông thường, các nhóm rủi ro cao cung cấp hai đến tám chương trình sức khỏe thông qua hợp đồng giữa nhà nước và một hoặc nhiều công ty bảo hiểm y tế tư nhân. Vì vậy, thẻ ID thành viên và mạng lưới chương trình có thể bao gồm tên của một công ty bảo hiểm tư nhân nổi tiếng, mặc dù kế hoạch này đang được điều hành bởi nhà nước và có những quy tắc không giống với thị trường bảo hiểm tư nhân.
Ngoài phí bảo hiểm hàng tháng, các nhóm rủi ro cao cũng được thiết kế để bao gồm các chi phí tự trả, chẳng hạn như khoản khấu trừ hàng năm, khoản đồng thanh toán và đồng bảo hiểm. Ở một số tiểu bang, các khoản khấu trừ và chi phí tự trả thuộc nhóm rủi ro cao đặc biệt cao.
Hồ bơi có rủi ro cao và ACA
ACA đã loại bỏ phần lớn nhu cầu về các nhóm rủi ro cao, bằng cách yêu cầu các công ty bảo hiểm sức khỏe thị trường cá nhân chấp nhận tất cả các ứng viên (trong thời gian đăng ký mở hoặc giai đoạn ghi danh đặc biệt), bất kể tiền sử bệnh tật.
ACA đã được ban hành vào năm 2010, nhưng các điều khoản yêu cầu các công ty bảo hiểm ngừng sử dụng bảo lãnh y tế đã không có hiệu lực cho đến năm 2014. Vì vậy, trong thời gian tạm thời, ACA đã tạo ra các nhóm rủi ro cao của riêng mình, được gọi là Kế hoạch Bảo hiểm Điều kiện Có sẵn ( PCIP), cho phép những người có bệnh từ trước được bảo hiểm trước năm 2014. Phạm vi bảo hiểm của PCIP đã kết thúc vào đầu năm 2014, sau khi bảo hiểm cá nhân có vấn đề đảm bảo có sẵn thông qua các chương trình y tế tư nhân ở mọi tiểu bang.
Phần lớn các nhóm có rủi ro cao do nhà nước điều hành hoạt động trước Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng đã ngừng hoạt động giờ đây người dân có thể nhận được bảo hiểm theo các chương trình tư nhân. Nhưng một số nhóm rủi ro cao vẫn hoạt động.
Một lý do quan trọng cho điều này? Các chương trình Medigap (chương trình Bổ sung Medicare) không được đảm bảo phát hành ở hầu hết các tiểu bang sau khi thời hạn ghi danh sáu tháng đầu tiên của một người đóng lại. Vì vậy, nếu một người đăng ký Medicare nhưng không phải Medigap, và sau đó muốn nhận được chương trình Medigap vài năm sau đó, các công ty bảo hiểm ở hầu hết các tiểu bang có thể sử dụng bảo lãnh y tế để xác định tính đủ điều kiện và định giá.
Ngoài ra, luật liên bang không yêu cầu các công ty bảo hiểm Medigap cung cấpbất kìloại bảo hiểm vấn đề được đảm bảo cho những người thụ hưởng Medicare dưới 65 tuổi và đủ điều kiện nhận Medicare do khuyết tật (tỷ lệ này chiếm khoảng 16% trong số hơn 60 triệu người có Medicare). Hầu hết các tiểu bang đã thực hiện các quy tắc yêu cầu công ty bảo hiểm Medigap cung cấp ít nhất một số chương trình trên cơ sở vấn đề được đảm bảo cho những người thụ hưởng Medicare dưới 65 tuổi. Nhưng một số tiểu bang dựa vào nhóm rủi ro cao trước ACA của họ để cung cấp bảo hiểm Medicare Supplement cho những người không đủ điều kiện nhận Kế hoạch Medigap trên thị trường tư nhân, do các điều kiện đã có từ trước. Chúng bao gồm Alaska, Iowa, Nebraska, New Mexico, North Dakota, South Carolina, Washington và Wyoming. Tại mỗi tiểu bang này, ít nhất một công ty bảo hiểm Medigap tư nhân cũng cho phép những người thụ hưởng Medicare bị tàn tật đăng ký tham gia các chương trình Medigap, nhưng nhóm rủi ro cao của tiểu bang cung cấp một lựa chọn bổ sung. Phí bảo hiểm hàng tháng cho bảo hiểm nhóm rủi ro cao để bổ sung bảo hiểm Medicare thay đổi đáng kể giữa tám tiểu bang đó.
