Trong bảo hiểm sức khỏe, vấn đề đảm bảo đề cập đến một trường hợp mà chính sách chăm sóc sức khỏe được cung cấp cho bất kỳ và tất cả những người nộp đơn đủ điều kiện bất kể tình trạng sức khỏe. Vấn đề có bảo đảm cho phép những cá nhân có các vấn đề y tế lâu năm, tồn tại từ trước được hưởng bảo hiểm y tế, vì lịch sử y tế của họ không được xem xét.
Hình ảnh anh hùng / Hình ảnh anh hùng / Hình ảnh GettyVấn đề được đảm bảo theo Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng (ACA)
Theo Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng, tất cả các hợp đồng bảo hiểm sức khỏe cá nhân có ngày có hiệu lực từ tháng 1 năm 2014 trở lên phải được bán trên cơ sở phát hành được đảm bảo. Các công ty bảo hiểm không còn có thể căn cứ vào tính đủ điều kiện để được bảo hiểm dựa trên bệnh sử của người nộp đơn, và các tình trạng bệnh tồn tại từ trước không còn có thể bị loại trừ khỏi các chương trình mới.
Điều này chắc chắn không xảy ra trước khi có Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng. Tính đến năm 2012, sáu tiểu bang đã phát hành bảo đảm cho tất cả các sản phẩm và tất cả cư dân trong khi năm tiểu bang có nhà cung cấp Blue Cross Blue Shield được chỉ định làm nhà phát hành phương sách cuối cùng (có nghĩa là họ phát hành bảo hiểm cho tất cả những người nộp đơn) và bốn tiểu bang có vấn đề được đảm bảo chỉ dành cho những cá nhân đủ điều kiện HIPAA trong khi 4 người khác đưa ra vấn đề được đảm bảo cho HIPAA đủ điều kiện và một số cư dân khác có bảo hiểm liên tục trước đó. Ở 32 tiểu bang còn lại, các công ty bảo hiểm đã xem xét hồ sơ y tế của từng người nộp đơn, và những người có tình trạng bệnh từ trước đáng kể - hoặc đôi khi tương đối nhỏ - đã bị từ chối bảo hiểm.
Ngoài vấn đề được đảm bảo, phạm vi phủ sóng trong thị trường cá nhân và nhóm nhỏ hiện cũng được ban hành với xếp hạng cộng đồng được sửa đổi do kết quả của ACA. Điều đó có nghĩa là phí bảo hiểm không thể dựa trên bệnh sử; chúng chỉ có thể thay đổi tùy theo độ tuổi, việc sử dụng thuốc lá và mã zip. Vấn đề được đảm bảo và xếp hạng cộng đồng được sửa đổi chắc chắn là tin tốt cho những người có tình trạng bệnh từ trước.
Tuy nhiên, điều quan trọng vẫn là thảo luận về các điều kiện hiện có của bạn với người môi giới, người hỗ trợ tuyển sinh hoặc người phụ trách bộ phận nhân sự của nhà tuyển dụng trước khi bạn chọn một kế hoạch. Đó là bởi vì mạng lưới nhà cung cấp và công thức thuốc theo toa sẽ khác nhau đáng kể từ chương trình này sang chương trình khác. Nếu bạn có một tình trạng bệnh từ trước, bạn sẽ muốn đảm bảo rằng nếu có thể, chương trình bạn chọn bao gồm các bác sĩ của bạn trong mạng lưới của nó và đài thọ các loại thuốc bạn dùng. Các chi tiết cụ thể về chia sẻ chi phí của chương trình (khoản khấu trừ, đồng bảo hiểm và đồng thanh toán) cũng sẽ rất quan trọng nếu bạn có các điều kiện từ trước, vì bạn sẽ muốn hiểu rõ về số tiền bạn có thể phải trả chi phí mua ngoài trong năm.
Vấn đề được đảm bảo nếu bạn đang mua bảo hiểm y tế cho một công ty nhỏ
Luật liên bang yêu cầu tất cả các kế hoạch chăm sóc sức khỏe tiếp thị cho các công ty có từ hai đến 50 nhân viên phải được cung cấp trên cơ sở vấn đề được đảm bảo. Điều này đã xảy ra kể từ khi HIPAA có hiệu lực vào năm 1997 — trong hai thập kỷ, các công ty bảo hiểm đã không thể từ chối bảo hiểm cho các chủ lao động nhỏ dựa trên tình trạng sức khỏe của nhân viên của họ.
Tuy nhiên, HIPAA đã không ngăn cản các công ty bảo hiểm tính phí bảo hiểm cho các nhóm nhỏ dựa trên bệnh sử tổng thể của nhóm. Điều đó có nghĩa là trừ khi nhà nước không cho phép, các công ty bảo hiểm có thể giảm giá cho các nhóm khỏe mạnh và tính phí bảo hiểm cao hơn cho các nhóm có nhân viên và / hoặc người phụ thuộc kém khỏe mạnh hơn. Họ cũng có thể tính phí bảo hiểm cao hơn cho các nhóm có nghề nghiệp được coi là nguy hiểm, mặc dù thực tế mà người lao động tham gia (trái ngược với bảo hiểm sức khỏe của người lao động) bao gồm các thương tật tại chỗ.
Nhưng ACA đã chấm dứt hoạt động tính phí bảo hiểm dựa trên tiền sử bệnh của các nhóm nhỏ hoặc loại ngành. Ngoài vấn đề được đảm bảo, bảo hiểm nhóm nhỏ hiện tuân theo các quy tắc xếp hạng cộng đồng đã sửa đổi tương tự được sử dụng trong thị trường cá nhân: phí bảo hiểm chỉ có thể thay đổi dựa trên độ tuổi, mức độ sử dụng thuốc lá và mã zip.
Vấn đề được đảm bảo cho các nhóm nhà tuyển dụng lớn
Các nhà tuyển dụng lớn được yêu cầu cung cấp bảo hiểm cho nhân viên của họ theo ACA. Để tạo điều kiện thuận lợi cho việc này, các công ty bảo hiểm không còn được phép áp đặt các yêu cầu tham gia tối thiểu khi các nhà tuyển dụng lớn tìm kiếm bảo hiểm cho nhân viên của họ. Tuy nhiên, hầu hết các nhóm rất lớn đều tự bảo hiểm.
Mặc dù các công ty bảo hiểm phải cung cấp phạm vi bảo hiểm cho nhóm lớn trên cơ sở vấn đề được đảm bảo (nghĩa là không thể từ chối toàn bộ nhóm), bảo hiểm nhóm lớn không phải tuân theo các quy tắc xếp hạng cộng đồng đã sửa đổi áp dụng cho các gói cá nhân và nhóm nhỏ. Điều đó có nghĩa là tỷ lệ cho các nhóm lớn vẫn có thể dựa trên trải nghiệm yêu cầu tổng thể của nhóm, với tỷ lệ chiết khấu cho các nhóm khỏe mạnh hơn và tỷ lệ cao hơn cho các nhóm kém khỏe mạnh hơn.
Để tham khảo, "nhóm lớn" thường có nghĩa là hơn 50 nhân viên, mặc dù có một số tiểu bang áp dụng cho các nhóm có hơn 101 nhân viên.
Phạm vi được Miễn theo Quy tắc ACA
Vẫn có nhiều loại bảo hiểm không được ACA quy định và không phải được bán trên cơ sở phát hành được đảm bảo. Điều này bao gồm những thứ như bảo hiểm y tế ngắn hạn, kế hoạch bệnh hiểm nghèo, bảo hiểm của bộ chia sẻ chăm sóc sức khỏe và các chính sách bảo hiểm nhân thọ cá nhân. Người nộp đơn cho các loại bảo hiểm này thường phải chứng minh rằng họ khỏe mạnh để được chấp nhận và có thể bị từ chối hoặc tính phí bảo hiểm cao hơn nếu họ có các tình trạng y tế từ trước.
Medicare, Medicaid và CHIP
Bảo hiểm y tế do chính phủ cấp, bao gồm Medicare, Medicaid và Chương trình Bảo hiểm Y tế Trẻ em (CHIP), là vấn đề được đảm bảo. Nếu không, người nộp đơn phải đủ điều kiện để được bảo hiểm, nhưng tiền sử bệnh của họ không phải là một yếu tố. Điều này cũng đúng đối với hầu hết các bảo hiểm bổ sung tư nhân được cung cấp cho những người thụ hưởng Medicare.
Nhưng các chương trình Medigap được bán ngoài thời gian ghi danh ban đầu là một ngoại lệ. Khi một người bước sang tuổi 65 và đăng ký tham gia Medicare Phần A và B, sẽ có thời hạn sáu tháng trong đó bất kỳ chương trình Medigap nào được bán trong khu vực đó đều được đảm bảo. Nhưng sau khi cửa sổ đó đóng lại, các chương trình Medigap ở hầu hết các tiểu bang có thể sử dụng bảo lãnh y tế (tức là xem xét bệnh sử của người đó) để xác định xem người nộp đơn có đủ điều kiện để được bảo hiểm hay không và họ phải trả mức giá nào. Có một số đăng ký đặc biệt hạn chế các khoảng thời gian khi các gói Medigap được đảm bảo phát hành và một số tiểu bang đã thiết lập thời hạn phát hành được đảm bảo hàng năm cho các gói Medigap. Nhưng ở hầu hết các tiểu bang, không có thời hạn ghi danh hàng năm cho Medigap giống như thời gian tồn tại cho các chương trình Medicare Advantage và Medicare Phần D.
Vấn đề được đảm bảo bên ngoài Hoa Kỳ
Mặc dù Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng đã làm cho việc nhận bảo hiểm y tế ở Hoa Kỳ dễ dàng hơn rất nhiều đối với những người có bệnh từ trước, nhưng nó cũng có những hạn chế của nó. Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng chỉ tác động đến bảo hiểm y tế ở Hoa Kỳ. Các quốc gia bên ngoài Hoa Kỳ có các quy định khác nhau về việc bán bảo hiểm y tế.
.jpg)
