DRG, hoặc nhóm liên quan đến chẩn đoán, là cách Medicare và một số công ty bảo hiểm y tế phân loại chi phí nằm viện và xác định số tiền phải trả cho thời gian nằm viện của bạn.
Thay vì thanh toán cho bệnh viện cho từng dịch vụ cụ thể mà nó cung cấp, Medicare hoặc các công ty bảo hiểm tư nhân trả một số tiền xác định trước dựa trên Nhóm Liên quan đến Chẩn đoán của bạn.
Điều này bao gồm một số chỉ số được thiết kế để phân loại các nguồn lực cần thiết để chăm sóc cho bạn dựa trên chẩn đoán, tiên lượng và nhiều yếu tố khác.
Hình ảnh Thomas Barwick / GettyTừ những năm 1980, hệ thống DRG đã bao gồm thành phần chi trả toàn bộ cho bệnh nhân không thuộc Medicare cộng với hệ thống MS-DRG cho bệnh nhân Medicare. Hệ thống MS-DRG được sử dụng rộng rãi hơn và là trọng tâm của bài viết này. (MS là viết tắt của Medicare Severity.)
Theo cách tiếp cận DRG của Medicare, Medicare thanh toán cho bệnh viện một số tiền xác định trước theo hệ thống thanh toán tương lai cho bệnh nhân nội trú (IPPS), với số tiền chính xác dựa trên DRG của bệnh nhân hoặc chẩn đoán.
Khi bạn xuất viện, Medicare sẽ chỉ định DRG dựa trên chẩn đoán chính gây ra việc nhập viện, cộng với tối đa 24 chẩn đoán phụ.
DRG cũng có thể bị ảnh hưởng bởi các quy trình cụ thể cần thiết để điều trị cho bạn (vì hai bệnh nhân có cùng tình trạng có thể cần các kiểu chăm sóc rất khác nhau). Tuổi và giới tính của bạn cũng có thể được xem xét đối với DRG.
Nếu bệnh viện chi ít hơn khoản thanh toán DRG cho việc điều trị của bạn, bệnh viện sẽ tạo ra lợi nhuận. Nếu nó chi tiêu nhiều hơn khoản thanh toán DRG điều trị cho bạn, nó sẽ mất tiền.
Một hệ thống khác, được gọi là Hệ thống thanh toán triển vọng cho bệnh viện chăm sóc dài hạn (LTCH-PPS) được sử dụng cho các bệnh viện chăm sóc cấp tính dài hạn, dựa trên các thuốc điều trị khác nhau trong hệ thống Nhóm liên quan đến chẩn đoán chăm sóc dài hạn mức độ nghiêm trọng của Medicare, hoặc MS‑ LTC ‑ Thuốc.
Lý lịch
Trước khi hệ thống DRG được giới thiệu vào những năm 1980, bệnh viện sẽ gửi hóa đơn đến Medicare hoặc công ty bảo hiểm của bạn bao gồm các khoản phí cho mọi Máy trợ tim, X-quang, tăm bông, khăn trải giường và aspirin, cộng với tiền phòng mỗi ngày. bạn đã phải nhập viện.
Điều này khuyến khích các bệnh viện giữ bạn càng lâu càng tốt và thực hiện càng nhiều thủ thuật càng tốt. Bằng cách đó, họ kiếm được nhiều tiền hơn từ tiền phòng và thanh toán cho nhiều băng tần, tia X và gạc tẩm cồn hơn.
Khi chi phí chăm sóc sức khỏe tăng lên, chính phủ đã tìm cách kiểm soát chi phí trong khi khuyến khích các bệnh viện cung cấp dịch vụ chăm sóc hiệu quả hơn. Kết quả là DRG. Bắt đầu từ những năm 1980, DRGs đã thay đổi cách Medicare thanh toán cho các bệnh viện.
Thay vì trả tiền cho mỗi ngày bạn ở bệnh viện và mỗi Band-Aid bạn sử dụng, Medicare thanh toán một số tiền duy nhất cho việc nhập viện của bạn theo DRG của bạn, dựa trên tuổi, giới tính, chẩn đoán và các thủ tục y tế liên quan đến sự quan tâm của bạn.
Những thách thức của Medicare
Ý tưởng là mỗi DRG bao gồm những bệnh nhân có chẩn đoán giống nhau về mặt lâm sàng và việc chăm sóc của họ yêu cầu một lượng tài nguyên tương tự để điều trị.
Hệ thống DRG nhằm tiêu chuẩn hóa việc hoàn trả viện phí, xem xét vị trí của bệnh viện, loại bệnh nhân đang được điều trị và các yếu tố khu vực khác.
Việc thực hiện hệ thống DRG không phải là không có thách thức. Phương pháp hoàn trả đã ảnh hưởng đến lợi nhuận của nhiều bệnh viện tư nhân, khiến một số bệnh viện phải chuyển nguồn lực của họ sang các dịch vụ có lợi nhuận cao hơn.
Để chống lại điều này, Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng (ACA) đã đưa ra các cải cách thanh toán Medicare, bao gồm các khoản thanh toán theo gói và Tổ chức Chăm sóc Có trách nhiệm (ACO). Tuy nhiên, DRG vẫn là khuôn khổ cấu trúc của hệ thống thanh toán bệnh viện Medicare.
Tính toán các khoản thanh toán DRG
Để đưa ra số tiền thanh toán DRG, Medicare tính toán chi phí trung bình của các nguồn lực cần thiết để điều trị cho mọi người trong một DRG cụ thể, bao gồm chẩn đoán chính, chẩn đoán phụ và bệnh đi kèm, các thủ tục y tế cần thiết, tuổi và giới tính.
Tỷ lệ cơ bản đó sau đó được điều chỉnh dựa trên nhiều yếu tố, bao gồm cả chỉ số tiền lương cho một khu vực nhất định. Ví dụ, một bệnh viện ở Thành phố New York trả lương cao hơn một bệnh viện ở vùng nông thôn Kansas, và điều đó được phản ánh trong tỷ lệ thanh toán mà mỗi bệnh viện nhận được cho cùng một loại thuốc DRG.
Đối với các bệnh viện ở Alaska và Hawaii, Medicare thậm chí còn điều chỉnh phần không phải lao động của số tiền thanh toán cơ bản DRG vì chi phí sinh hoạt cao hơn. Các điều chỉnh đối với thanh toán cơ sở DRG cũng được thực hiện đối với các bệnh viện điều trị nhiều bệnh nhân không có bảo hiểm và các bệnh viện giảng dạy.
Chi phí DRG cơ bản được tính toán lại hàng năm và được công bố cho các bệnh viện, công ty bảo hiểm và các nhà cung cấp dịch vụ y tế khác thông qua Trung tâm Dịch vụ Medicare và Medicaid (CMS).
DRGs Ảnh hưởng đến Chăm sóc Sức khỏe
Hệ thống thanh toán DRG khuyến khích các bệnh viện hoạt động hiệu quả hơn và làm mất đi động lực của họ trong việc điều trị quá mức cho bạn.
Tuy nhiên, đó là một con dao hai lưỡi. Các bệnh viện hiện đang mong muốn cho bạn xuất viện càng sớm càng tốt và đôi khi bị buộc tội thải người trước khi họ đủ sức khỏe để về nhà an toàn.
Medicare có các quy định phạt bệnh viện trong một số trường hợp nhất định nếu bệnh nhân được tái nhập viện trong vòng 30 ngày. Điều này có nghĩa là không khuyến khích việc xả phòng sớm, một phương pháp thường được áp dụng để tăng tỷ lệ lấp đầy giường.
Ngoài ra, trong một số DRG, bệnh viện phải chia sẻ một phần thanh toán DRG với cơ sở phục hồi chức năng hoặc nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại nhà nếu họ đưa bệnh nhân đến cơ sở phục hồi chức năng nội trú hoặc với hỗ trợ sức khỏe tại nhà.
Vì những dịch vụ đó có nghĩa là bạn có thể được xuất viện sớm hơn, bệnh viện rất muốn sử dụng chúng nên có nhiều khả năng kiếm được lợi nhuận từ việc thanh toán DRG.
Tuy nhiên, Medicare yêu cầu bệnh viện chia sẻ một phần thanh toán DRG với cơ sở phục hồi chức năng hoặc nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại nhà để bù đắp các chi phí bổ sung liên quan đến các dịch vụ đó.
Khoản thanh toán IPPS dựa trên Medicare DRG của bạn cũng bao gồm các dịch vụ ngoại trú mà bệnh viện (hoặc một tổ chức thuộc sở hữu của bệnh viện) đã cung cấp cho bạn trong ba ngày trước khi nhập viện.
Các dịch vụ ngoại trú thường được bao trả theo Medicare Phần B, nhưng đây là một ngoại lệ đối với quy tắc đó, vì các khoản thanh toán IPPS đến từ Medicare Phần A.
-is-treated.jpg)
