Về cơ bản, bệnh từ trước là tình trạng bệnh mà bạn có trước khi đăng ký bảo hiểm y tế. Các điều kiện tồn tại từ trước từng là trở ngại cho việc nhận được bảo hiểm trong thị trường bảo hiểm y tế cá nhân ở hầu hết các tiểu bang, nhưng Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng (ACA) đã thay đổi điều đó.
Hình ảnh PhotoAlto / Frederic Cirou / GettyTại sao các điều kiện tồn tại trước đóĐã từngmột thỏa thuận lớn
Trước ACA, các công ty bảo hiểm ở hầu hết các tiểu bang đã sử dụng bảo lãnh y tế để xác định phí bảo hiểm của người nộp đơn và khả năng đủ điều kiện để được bảo hiểm. Công ty bảo hiểm có thể đơn giản từ chối bán cho bạn hợp đồng bảo hiểm sức khỏe thị trường cá nhân nếu bạn đã có bệnh từ trước. Trong các trường hợp khác, công ty bảo hiểm sẽ áp dụng loại trừ tình trạng đã có từ trước, có nghĩa là chính sách nêu rõ rằng bất kỳ khiếu nại nào liên quan đến tình trạng sẵn có của bạn sẽ không được bảo hiểm.
Trong một số trường hợp, công ty bảo hiểm có thể đã đồng ý bảo hiểm cho tình trạng đã có từ trước của bạn, nhưng sẽ tính cho bạn phí bảo hiểm cao hơn nhiều so với mức bạn sẽ được tính cho cùng một khoản bảo hiểm mà không có bệnh từ trước. Cách tiếp cận này đã được các công ty bảo hiểm ủng hộ khi thời gian trôi qua, đơn giản vì nó dễ dàng hơn về mặt hành chính so với việc loại trừ các điều kiện tồn tại từ trước.
Có một tình trạng sẵn có như huyết áp cao bị loại trừ khỏi bảo hiểm y tế của bạn là một vấn đề lớn hơn là chỉ phải trả tiền cho thuốc cao huyết áp của riêng bạn. Loại trừ tình trạng có sẵn có thể loại trừ nhiều hơn chỉ một tình trạng tồn tại trước đó khỏi phạm vi bảo hiểm. Nó có thể loại trừ tất cả các điều kiện khác đã phát triển do tình trạng sẵn có của bạn.
Ví dụ: nếu tình trạng trước đó bị loại trừ của bạn là huyết áp cao và bạn bị đột quỵ do huyết áp cao, công ty bảo hiểm y tế có thể từ chối thanh toán cho việc điều trị đột quỵ của bạn. Nó có nghĩa là, vì đột quỵ của bạn là kết quả trực tiếp của việc bạn bị loại trừ huyết áp cao, nên đột quỵ cũng không được bảo hiểm.
Việc loại trừ tình trạng sẵn có khiến những người có tình trạng bệnh từ trước dù đơn giản cũng khó có cơ hội được bảo hiểm y tế với mức phí bảo hiểm hợp lý. Thông thường, họ hoàn toàn không nhận được tin tức. Nếu họ có thể nhận được bảo hiểm, thì rất tốn kém và / hoặc loại trừ các tình trạng sẵn có của họ.
Vào năm 1996, HIPAA, Đạo luật về trách nhiệm giải trình và cung cấp bảo hiểm y tế, đưa ra những giới hạn về thời điểm các công ty bảo hiểm sức khỏe được phép loại trừ các tình trạng đã có từ trước và khoảng thời gian loại trừ tồn tại trước đó có thể là bao lâu trong một số trường hợp. Tuy nhiên, các biện pháp bảo vệ HIPAA chủ yếu áp dụng cho những người tìm kiếm bảo hiểm theo các kế hoạch do chủ lao động tài trợ.
Trong thị trường cá nhân (bảo hiểm bạn mua cho chính mình, thay vì kiếm được từ một công việc), các điều kiện tồn tại từ trước vẫn là một vấn đề lớn đối với người nộp đơn ở hầu hết các tiểu bang trước năm 2014. Việc mua bảo hiểm y tế rất khó khăn, tốn kém hoặc không thể bao gồm một tình trạng quan trọng đã tồn tại từ trước và bất kỳ điều kiện có thể liên quan nào khác.
Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng và Các Điều kiện Hiện có
Vào năm 2014, các biện pháp bảo vệ người tiêu dùng của Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng đã có hiệu lực. Giờ đây, nhờ Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng, các công ty bảo hiểm sức khỏe ở Hoa Kỳ không thể tính đến tiền sử sức khỏe của bạn khi bạn đăng ký chính sách bảo hiểm sức khỏe toàn diện, y tế chính. Họ không thể loại trừ một tình trạng đã có từ trước khỏi phạm vi bảo hiểm, cũng như không thể tính thêm phí cho bạn vì bạn đã có một tình trạng từ trước.
Điều này đã giúp những người có sẵn các điều kiện mua bảo hiểm sức khỏe cá nhân, thay đổi công việc, nghỉ hưu trước khi đủ điều kiện nhận Medicare, hoặc tự khởi nghiệp trở thành một doanh nhân dễ dàng hơn nhiều. Mọi người không còn phải lo lắng rằng chỉ có một chẩn đoán duy nhất là không thể sửa chữa được.
Bảo hiểm y tế được bán trên các sàn giao dịch bảo hiểm y tế được tạo ra bởi Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng là vấn đề được đảm bảo, có nghĩa là công ty bảo hiểm y tế không thể từ chối bán bảo hiểm y tế cho bạn miễn là bạn đăng ký bảo hiểm đó trong kỳ đăng ký mở hàng năm hoặc một giai đoạn ghi danh đặc biệt được kích hoạt bởi một sự kiện đủ điều kiện. Điều này cũng đúng đối với bảo hiểm y tế lớn riêng lẻ được bán bên ngoài sàn giao dịch, cũng phải tuân thủ ACA (và tuân theo cùng một lịch trình ghi danh mở và các quy tắc ghi danh đặc biệt).
Khi nào thì ghi danh mở trên các sàn giao dịch bảo hiểm y tế?
Các kế hoạch không tuân thủ ACA không phải bao gồm các điều kiện hiện có
Các chương trình bảo hiểm y tế không được ACA quy định không phải chi trả các tình trạng đã có từ trước. Họ có thể tiếp tục từ chối người nộp đơn dựa trên tiền sử bệnh, để loại trừ các tình trạng đã có từ trước hoặc tính mức phí cao hơn dựa trên tiền sử bệnh của người nộp đơn.
Các chương trình này bao gồm bảo hiểm sức khỏe ngắn hạn, bảo hiểm bổ sung do tai nạn, bảo hiểm bồi thường cố định, chính sách bệnh hiểm nghèo và các loại bảo hiểm tương tự khác.
Chính quyền Trump đã mở rộng khả năng tiếp cận các kế hoạch ngắn hạn, nhưng các chính sách này nhìn chung vẫn chỉ là một lựa chọn thực tế cho những người nộp đơn lành mạnh mà không có bất kỳ điều kiện quan trọng nào từ trước.
Chính quyền Trump cũng đã hoàn thiện các quy định để mở rộng quyền truy cập vào các chương trình y tế của hiệp hội (AHP), mặc dù một thẩm phán đã chặn việc thực hiện vào năm 2019 và vụ việc đang được kháng cáo. Nếu chính quyền Trump thắng trong một cuộc kháng cáo và AHP được phép bắt đầu tiếp thị. các chủ sở hữu và doanh nghiệp nhỏ theo các quy định mới, các kế hoạch này có khả năng thu hút những người đăng ký lành mạnh (vì phạm vi bảo hiểm sẽ có xu hướng ít hơn so với các kế hoạch được cung cấp trên thị trường cá nhân và nhóm nhỏ). Nhưng các AHP sẽ phải bao gồm các điều kiện tồn tại từ trước trong phạm vi mà chương trình bao gồm điều kiện đó. Họ sẽ không thể từ chối ứng viên vì tiền sử bệnh, hoặc tính thêm phí dựa trên các điều kiện đã có từ trước.
Cũng cần lưu ý rằng nếu bạn đã đăng ký Medicare và đăng ký chương trình Medigap sau khi thời hạn đăng ký Medicare ban đầu của bạn đã kết thúc, các công ty bảo hiểm ở hầu hết các tiểu bang được phép xem xét các điều kiện sẵn có của bạn khi quyết định có chấp nhận đơn đăng ký hay không và tỷ lệ tính phí (có những trường hợp ngoại lệ về thời gian ghi danh đặc biệt có giới hạn đối với trường hợp này, nhưng Medigap không có thời hạn ghi danh hàng năm như các chương trình Medicare tư nhân khác).
Và ngay cả khi bạn đăng ký chương trình Medigap của mình trong thời hạn đăng ký đầu tiên — khi phí bảo hiểm và khả năng đủ điều kiện tham gia bảo hiểm không thể dựa trên tiền sử bệnh của bạn — công ty bảo hiểm Medigap vẫn có thể loại trừ các điều kiện có sẵn của bạn trong tối đa sáu tháng nếu bạn không có bảo hiểm tín dụng trước khi đăng ký chương trình Medigap (lưu ý rằng một số tiểu bang giới hạn hoặc cấm khoảng thời gian chờ đợi điều kiện có sẵn này và một số công ty bảo hiểm chọn không áp đặt nó).
Ngoài ra, không có yêu cầu liên bang nào về việc các chương trình Medigap phải được đảm bảo - vấn đề dành cho những người dưới 65 tuổi và đủ điều kiện nhận Medicare do khuyết tật. Một số tiểu bang yêu cầu các công ty bảo hiểm Medigap cung cấp bảo hiểm vấn đề đảm bảo cho những người đăng ký này, nhưng phí bảo hiểm thường cao hơn đáng kể so với phí bảo hiểm áp dụng cho những người trên 65 tuổi.
Nếu ACA bị lặp lại hoặc bị đảo lộn, các điều kiện tồn tại từ trước có trở thành vấn đề một lần nữa không?
Trong suốt năm 2017, các đảng viên Cộng hòa trong Quốc hội đã làm việc để bãi bỏ ACA. Cuối cùng họ đã không thành công (chỉ có hình phạt ủy nhiệm cá nhân được bãi bỏ, có hiệu lực vào năm 2019, theo các điều khoản của Đạo luật cắt giảm thuế và việc làm).
Nhưng Đạo luật Chăm sóc Sức khỏe Người Mỹ (AHCA) đã thông qua Hạ viện vào năm 2017, mặc dù nó đã thất bại tại Thượng viện. Phiên bản ban đầu của AHCA sẽ giữ lại các biện pháp bảo vệ tình trạng đã có từ trước, nhưng Tu chính án MacArthur đã thay đổi dự luật để cho phép các tiểu bang từ bỏ một số biện pháp bảo vệ người tiêu dùng ACA. Đáng chú ý, các tiểu bang có thể cho phép các công ty bảo hiểm tính phí bảo hiểm cao hơn trong thị trường cá nhân khi người nộp đơn có một tình trạng bệnh từ trước và không duy trì bảo hiểm liên tục trong 12 tháng trước khi đăng ký vào chương trình mới.
Tu chính án MacArthur trong AHCA cũng sẽ cho phép các tiểu bang thay đổi định nghĩa về các lợi ích sức khỏe thiết yếu, do đó, các kế hoạch đơn giản hơn có thể được bán. Điều đó sẽ ảnh hưởng gián tiếp đến những người mắc các bệnh từ trước, vì các kế hoạch bao gồm bảo hiểm cho các tình trạng của họ có thể trở nên không khả dụng hoặc quá đắt.
Các phiên bản của Thượng viện của đạo luật được giới thiệu vào năm 2017 đã áp dụng các cách tiếp cận khác nhau đối với vấn đề các điều kiện tồn tại từ trước.Nói chung, trong khi quan điểm nói chung là những người có tình trạng sẵn có sẽ được bảo vệ, nhưng thực tế là họ có thể không được như vậy. Một chủ đề chung là ý tưởng cho phép các bang linh hoạt hơn để thay đổi định nghĩa về các lợi ích sức khỏe thiết yếu, hoặc chặn việc cấp kinh phí của ACA cho các bang và để họ phát triển các giải pháp của riêng mình.
Các nhà lập pháp Đảng Cộng hòa đã xem xét ngắn gọn khả năng có một nỗ lực bãi bỏ ACA khác vào năm 2018, nhưng không tiếp tục với nó và Hạ viện đã chuyển sang phe Dân chủ đa số sau cuộc bầu cử năm 2018, tính đến khả năng ACA bãi bỏ khỏi bàn trong thời điểm hiện tại. [Tính đến năm 2020, một số đảng viên Đảng Dân chủ đang thúc đẩy việc mở rộng phạm vi bảo hiểm của một người trả tiền thay thế; Về mặt kỹ thuật, điều này có thể được coi là bãi bỏ ACA, nhưng nó sẽ không đặt lại các quy tắc về các tiêu chuẩn trước ACA về các điều kiện tồn tại trước đó.]
Nhưng Tổng thống Trump và các nhà lập pháp hàng đầu của Đảng Cộng hòa tiếp tục bày tỏ mong muốn bãi bỏ ACA và đã nhiều lần cho biết rằng họ vẫn đang nghiên cứu các chi tiết của một kế hoạch thay thế. Một cách tiếp cận lập pháp để bãi bỏ ACA sẽ chỉ xảy ra nếu Đảng Cộng hòa giành lại quyền kiểm soát Hạ viện và duy trì quyền kiểm soát Thượng viện và Nhà Trắng. Nhưng cũng có lo ngại rằng vụ kiện giữa California và Texas (trước đây gọi là Texas kiện Azar) có thể dẫn đến việc ACA bị lật ngược, điều này sẽ chấm dứt sự bảo vệ của luật đối với những người mắc các bệnh từ trước. Hầu hết các chuyên gia pháp lý đều đồng ý rằng lập luận là một căng thẳng, nhưng chính quyền Trump đã quyết định không bảo vệ ACA khỏi cuộc tấn công pháp lý này, để lại quyền bào chữa cho bộ trưởng tư pháp từ các quốc gia do Đảng Dân chủ lãnh đạo. Vụ việc sẽ được Tòa án Tối cao xét xử trong nhiệm kỳ mà bắt đầu vào mùa thu năm 2020, với phán quyết dự kiến vào năm 2021.
Giữa những lời chỉ trích về khả năng loại bỏ các biện pháp bảo vệ tình trạng có từ trước, Thượng nghị sĩ Cory Gardner (R, Colorado) đã đưa ra Đạo luật Bảo vệ các Điều kiện Có sẵn năm 2020. Đạo luật này khá ngắn gọn và đơn giản: Nó quy định rằng các công ty bảo hiểm sức khỏe cá nhân và nhóm sẽ không được phép áp đặt các loại trừ tình trạng đã có từ trước, sử dụng bảo lãnh y tế để thiết lập phí bảo hiểm, hoặc "loại trừ quyền lợi, đặt giới hạn hoặc tăng phí dựa trên bất kỳ tình trạng hoặc tình trạng sức khỏe đã có từ trước."
Mặc dù điều này nghe có vẻ giống như các biện pháp bảo vệ tình trạng rõ ràng đã có từ trước, nhưng điều quan trọng là phải hiểu rằng bản thân nó sẽ không đặc biệt hữu ích, giả sử ACA bị lật ngược (và rõ ràng, luật như thế này sẽ chỉ cần thiết nếu ACA đã bị lật ngược, vì ACA đã bao gồm tất cả các biện pháp bảo vệ tình trạng tồn tại từ trước đó). Để thực sự bảo vệ những người mắc các bệnh từ trước, các chương trình y tế phải được yêu cầu để trang trải các lợi ích sức khỏe thiết yếu, các khoản trợ cấp phí bảo hiểm phải được cung cấp để bảo hiểm có thể chi trả được, phí bảo hiểm không thể thay đổi dựa trên tiền sử bệnh, các tình trạng sẵn có phải được bảo hiểm đầy đủ như bất kỳ tình trạng y tế nào khác, và bảo hiểm phải được đảm bảo-vấn đề. Dự luật của Gardner không đề cập đến các khoản trợ cấp hoặc trợ cấp sức khỏe thiết yếu để bảo hiểm có thể chi trả được. Kết quả là, nó sẽ không thực sự bảo vệ những người có tình trạng sẵn có nếu ACA bị lật ngược.
Loại bỏ các biện pháp bảo vệ tình trạng đã có từ trước là điều không tốt đối với hầu hết mọi người, vì biện pháp bảo vệ đó có xu hướng trở thành một trong những điều khoản ACA phổ biến nhất. Nhưng đó cũng là một yếu tố khiến phí bảo hiểm tăng trên thị trường cá nhân và một số người Mỹ muốn thấy những biện pháp bảo vệ ít mạnh mẽ hơn đối với những người có bệnh từ trước, để đổi lấy phí bảo hiểm tổng thể thấp hơn.
Tuy nhiên, vào thời điểm hiện tại, tất cả các biện pháp bảo vệ người tiêu dùng của ACA vẫn được áp dụng đầy đủ miễn là người tiêu dùng mua sắm trên thị trường tuân thủ ACA (mua bán trên thị trường trao đổi hoặc ngoại hối). Ghi danh mở bắt đầu vào ngày 1 tháng 11 hàng năm ở hầu hết các tiểu bang và kết thúc vào ngày 15 tháng 12 cùng năm, với bảo hiểm có hiệu lực từ ngày 1 tháng 1. Đây là cơ hội để bạn mua bảo hiểm thị trường cá nhân và tiền sử bệnh của bạn sẽ không phải là yếu tố ảnh hưởng đến tính đủ điều kiện của bạn hoặc phí bảo hiểm của bạn.
Nếu chủ lao động của bạn cung cấp bảo hiểm y tế, họ sẽ tổ chức thời gian ghi danh mở hàng năm khi bạn có thể đăng ký hoặc thay đổi bảo hiểm của mình. Theo quy định của HIPAA, nhân viên không thể bị từ chối bảo hiểm do tiền sử bệnh của họ. Và theo quy định của ACA, không thể áp dụng thời gian chờ đợi có điều kiện từ trước cho bảo hiểm của nhân viên, ngay cả khi họ không có bảo hiểm trước khi đăng ký vào chương trình của nhà tuyển dụng (lưu ý rằng nhân viên mới vẫn có thể có thời gian chờ đợi lên đến ba tháng trước khi họ đủ điều kiện để được bảo hiểm, nhưng khi họ đã đăng ký vào chương trình sức khỏe thì không thể loại trừ các tình trạng sẵn có của họ).
Các kỳ ghi danh đặc biệt cũng là cơ hội để được bảo hiểm cho các điều kiện đã có từ trước, theo các kế hoạch thị trường cá nhân hoặc các kế hoạch do chủ lao động tài trợ. Hầu hết các sự kiện đủ điều kiện kích hoạt giai đoạn ghi danh đặc biệt đều giống nhau đối với cả hai loại bảo hiểm, nhưng có một số khác biệt.
.jpg)
