Bảo hiểm y tế không thanh toán tất cả các chi phí chăm sóc sức khỏe của bạn. Thay vào đó, bạn dự kiến sẽ thanh toán một phần chi phí chăm sóc thông qua các yêu cầu chia sẻ chi phí của chương trình sức khỏe như khoản khấu trừ, khoản đồng thanh toán và đồng bảo hiểm của bạn.
Vì các khoản khấu trừ và khoản đồng thanh toán là những số tiền cố định, nên không cần nhiều phép toán để tìm ra số tiền phải trả. Khoản đồng thanh toán $ 30 để mua thuốc theo toa hoặc đi khám bác sĩ sẽ mất $ 30 bất kể tổng hóa đơn cho toa thuốc hoặc lần khám tại phòng mạch là bao nhiêu.
Bảo hiểm sức khỏe của bạn chọn phần còn lại của tab (lưu ý rằng điều này thường chỉ áp dụng nếu bạn sử dụng nhà cung cấp trong mạng lưới và đáp ứng mọi yêu cầu ủy quyền trước mà chương trình bảo hiểm của bạn có).
Hình ảnh anh hùng / Hình ảnh GettyTuy nhiên, việc tính toán khoản thanh toán đồng bảo hiểm sức khỏe của bạn phức tạp hơn.Vì đồng bảo hiểm là một tỷ lệ phần trăm của tổng chi phí cho dịch vụ, bạn sẽ nợ một số tiền đồng bảo hiểm khác nhau cho mỗi dịch vụ mà bạn nhận được.
Nếu dịch vụ chăm sóc sức khỏe bạn nhận được rẻ, thì số tiền bảo hiểm của bạn sẽ không nhiều. Tuy nhiên, nếu dịch vụ chăm sóc sức khỏe đắt tiền, đồng bảo hiểm của bạn có thể lên đến hàng trăm hoặc thậm chí hàng nghìn đô la (nói chung, đồng bảo hiểm của bạn sẽ bị giới hạn bởi số tiền chi tối đa của chương trình sức khỏe của bạn).
Bạn cần hiểu cách tính toán khoản thanh toán đồng bảo hiểm sức khỏe của mình để biết mình sẽ nợ bao nhiêu tiền cho đồng bảo hiểm và bạn có thể lập ngân sách cho số tiền đó.
Tìm tỷ lệ đồng bảo hiểm của bạn
Bạn sẽ cần tìm tỷ lệ đồng bảo hiểm của mình cho loại dịch vụ chăm sóc mà bạn đang nhận được. Bạn sẽ có thể tìm thấy điều này trong Bản Tóm tắt Quyền lợi và Bảo hiểm mà bạn nhận được khi đăng ký vào chương trình sức khỏe của mình. Đôi khi bạn thậm chí có thể tìm thấy nó trên thẻ bảo hiểm y tế của mình.
Hãy cẩn thận; trong một số chương trình sức khỏe, đồng bảo hiểm có thể bằng một tỷ lệ phần trăm bất kể bạn nhận được loại dịch vụ nào. Ví dụ: 30% đồng bảo hiểm khi nằm viện và 30% đồng bảo hiểm cho các đơn thuốc chuyên khoa.
Trong các chương trình sức khỏe khác, bạn có thể có tỷ lệ đồng bảo hiểm thấp đối với một số dịch vụ và tỷ lệ cao hơn đối với các loại dịch vụ khác. Ví dụ: bạn có thể có 35% đồng bảo hiểm khi nằm viện, nhưng chỉ có 20% đồng bảo hiểm cho phẫu thuật tại trung tâm phẫu thuật ngoại trú.
Và rất phổ biến khi bảo hiểm thuốc theo toa được cấu trúc với các khoản đồng thanh toán cho các loại thuốc ở mức chi phí thấp hơn, nhưng đồng bảo hiểm cho các loại thuốc chuyên khoa hoặc cấp cao hơn. Vì vậy, bạn có thể quen với việc trả một số tiền đồng đô la tại hiệu thuốc, nhưng sau đó cuối cùng phải trả một phần trăm chi phí của một đơn thuốc mới — điều này có thể khá đắt, tùy thuộc vào loại thuốc.
Tìm chi phí chăm sóc của bạn
Khi bạn biết tỷ lệ đồng bảo hiểm của mình, bạn cần xác định tổng chi phí của dịch vụ chăm sóc sức khỏe mà bạn nhận được. Nếu bạn đang sử dụng một nhà cung cấp trong mạng lưới, chương trình sức khỏe của bạn đã thương lượng các khoản chiết khấu từ nhà cung cấp đó.
Tính khoản thanh toán đồng bảo hiểm sức khỏe của bạn dựa trên tỷ lệ chiết khấu, không phải tỷ lệ tiêu chuẩn được tính cho những người không thuộc chương trình sức khỏe của bạn.
Tìm số tiền chiết khấu trong mạng lưới này trên Giải thích về Quyền lợi (EOB) của bạn được liệt kê là “số tiền được phép” (EOB cũng sẽ hiển thị số tiền mà nhà cung cấp lập hóa đơn, thường sẽ cao hơn số tiền được phép).
Nếu bạn chưa nhận được dịch vụ chăm sóc sức khỏe, bạn sẽ không có EOB để kiểm tra. Bạn có thể thử hỏi nhà cung cấp dịch vụ y tế hoặc công ty bảo hiểm sức khỏe của mình xem mức phí nội mạng cho dịch vụ cụ thể đó là bao nhiêu.
Nhưng hãy biết rằng đôi khi bạn chỉ đơn giản là không thể ước tính chính xác tổng chi phí điều trị của mình trước, bởi vì thông tin được coi là độc quyền (như một phần của cuộc đàm phán mạng lưới giữa công ty bảo hiểm và nhà cung cấp dịch vụ y tế) hoặc vì nhà cung cấp dịch vụ y tế sẽ không biết trước chính xác những dịch vụ cần được thực hiện.
Chính quyền Trump đã hoàn thành quy tắc minh bạch về chăm sóc sức khỏe sẽ được áp dụng theo từng giai đoạn bắt đầu từ năm 2022 (và có hiệu lực hoàn toàn vào năm 2024), yêu cầu các kế hoạch y tế cung cấp giá cả và chi phí được mạng lưới phê duyệt cho người tiêu dùng theo yêu cầu.
Quy tắc này đang gây tranh cãi, với các công ty bảo hiểm cho rằng nó không cần thiết và tốn kém (dự kiến sẽ dẫn đến mức chiết khấu MLR thấp hơn, cũng như phí bảo hiểm cao hơn trong thị trường bảo hiểm sức khỏe cá nhân / gia đình), trong khi các quan chức HHS báo trước đây là một bước tiến lớn đối với sự minh bạch về giá cả khám chữa bệnh.
Một quy tắc tương tự, nhưng ít sâu rộng hơn đã được hoàn thiện vào năm 2019, yêu cầu các bệnh viện phải công khai mức giá thương lượng trong mạng lưới của họ cho các dịch vụ thông thường. Quy tắc này đang được phản đối tại tòa án nhưng sẽ có hiệu lực vào tháng 1 năm 2021 nếu nó không bị lật ngược.
Nếu dịch vụ chăm sóc bạn sẽ cần là một dịch vụ cơ bản không thay đổi theo từng trường hợp (ví dụ: chụp MRI), thì bệnh viện hoặc văn phòng bác sĩ có thể cung cấp cho bạn tổng giá trước.
Nhưng nếu bạn đang thực hiện một thủ tục phẫu thuật, bác sĩ có thể không biết chính xác những gì sẽ liên quan cho đến khi họ thực sự tiến hành phẫu thuật — và không có quy định minh bạch nào có thể giải quyết điều đó.
Bạn có thể yên tâm rằng số tiền xuất túi tối đa của chương trình sức khỏe của bạn sẽ có hiệu lực nếu hóa đơn trở nên đáng kể, nhưng nếu số tiền xuất túi tối đa của bạn không đạt, số tiền bạn phải trả bằng đồng bảo hiểm có thể phải chịu thay đổi.
Tính đồng bảo hiểm của bạn
Để tính toán số tiền bảo hiểm mà bạn nợ, trước tiên bạn sẽ chuyển đổi con số phần trăm của mình thành một con số thập phân bằng cách di chuyển dấu phẩy thập phân sang bên trái hai dấu cách như sau:
Phần trăm
Hình thập phân tương ứng
15%
0.15
20%
0.20
25%
0.25
30%
0.30
35%
0.35
40%
0.40
45%
0.45
50%
0.50
Bây giờ, nhân con số thập phân này với số tiền được mạng chấp thuận cho dịch vụ bạn đã hoặc sẽ có. Lưu ý rằng số tiền này không giống với số tiền được thanh toán bởi nhà cung cấp dịch vụ y tế vì các công ty bảo hiểm thương lượng mức giá thấp hơn và yêu cầu các nhà cung cấp dịch vụ y tế trong mạng lưới của họ ghi giảm phần hóa đơn của họ cao hơn số tiền đó.
Giả sử bạn đã sử dụng một nhà cung cấp dịch vụ y tế trong mạng lưới, số tiền bảo hiểm được tính dựa trên giá được mạng lưới chấp thuận, KHÔNG phải số tiền được lập hóa đơn ban đầu.
Tỷ lệ đồng bảo hiểm (dưới dạng số thập phân) x tổng chi phí = đồng bảo hiểm bạn nợ.
Các ví dụ
Hãy làm theo hai ví dụ sau để xem các phép tính và kết quả
Antoine
Chương trình sức khỏe của Antoine yêu cầu chia sẻ chi phí 20% để mua một đơn thuốc. Giá thương lượng theo mạng cho đơn thuốc của anh ấy là 150 đô la.
0,20 x $ 150,00 = $ 30,00
Tỷ lệ đồng bảo hiểm x tổng chi phí = đồng bảo hiểm Antoine nợ.
Antoine nợ 30 đô la đồng bảo hiểm cho đơn thuốc cụ thể này.
Kinsey
Chương trình sức khỏe của Kinsey yêu cầu chia sẻ 35% chi phí cho các lần nhập viện. Tổng chi phí do mạng lưới thương lượng cho thời gian nằm viện của cô ấy, sau khi cô ấy thanh toán khoản khấu trừ, là $ 12,850,00
0,35 x 12,850 đô la = 4,497,50 đô la
Tỷ lệ đồng bảo hiểm x tổng chi phí = đồng bảo hiểm mà Kinsey nợ.
Kinsey sẽ nợ $ 4,497,50 phí đồng bảo hiểm cho việc nhập viện của cô ấy, ngoài số tiền được khấu trừ của cô ấy (giả sử rằng cô ấy chưa đạt được mức chi trả tối đa của chương trình sức khỏe của mình).
Các yếu tố ảnh hưởng đến số tiền đồng bảo hiểm
Đừng quên rằng bạn cũng phải trả khoản khấu trừ của mình. Đối với một số chương trình sức khỏe, bạn sẽ phải thanh toán toàn bộ khoản khấu trừ trước khi chương trình sức khỏe của bạn bắt đầu thanh toán một phần chi phí cho dịch vụ chăm sóc không phòng ngừa của bạn. Chỉ sau khi bạn đã thanh toán toàn bộ khoản khấu trừ của mình, bạn mới được chia sẻ chi phí chăm sóc với chương trình sức khỏe của mình bằng cách thanh toán đồng bảo hiểm.
Nếu bạn có một hóa đơn chăm sóc sức khỏe thực sự lớn, số tiền tối đa từ tiền túi của bạn có thể tăng lên và bảo vệ bạn khỏi một phần chi phí. Sau khi các khoản khấu trừ, đồng thanh toán và đồng bảo hiểm bạn đã trả trong năm nay cộng với số tiền xuất túi tối đa, các yêu cầu chia sẻ chi phí của bạn đã hoàn tất trong năm.
Chương trình sức khỏe của bạn sẽ thu 100% chi phí của dịch vụ chăm sóc trong mạng lưới được đài thọ của bạn trong thời gian còn lại của năm. Bạn không phải trả lại đồng bảo hiểm, đồng thanh toán hoặc khoản khấu trừ cho đến năm sau (thường là). Lưu ý rằng đây không phải là cách nó hoạt động với Medicare.
Vào năm 2020, tất cả các kế hoạch không phải là kế hoạch riêng, không phải do đại gia phải có số tiền chi trả tối đa không vượt quá 8.150 đô la Mỹ cho một cá nhân và 16.300 đô la cho một gia đình. Những giới hạn trên sẽ tăng lên 8.550 đô la và 17.100 đô la vào năm 2021.
Chúng được dự đoán sẽ tăng lên 9.100 đô la và 18.200 đô la vào năm 2022. Nhưng nhiều kế hoạch có mức chi tối đa thấp hơn nhiều so với các giới hạn này.
Nhờ Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng, hầu hết các dịch vụ chăm sóc phòng ngừa phải được bảo hiểm y tế của bạn chi trả mà không yêu cầu đồng bảo hiểm, đồng thanh toán, hoặc thậm chí là khoản khấu trừ, miễn là chương trình sức khỏe của bạn không được áp dụng.
Điều này có nghĩa là bạn sẽ không phải trả đồng bảo hiểm cho những thứ như khám sức khỏe hàng năm, chụp quang tuyến vú hàng năm và chủng ngừa định kỳ. Mặc dù có vẻ như chăm sóc phòng ngừa là miễn phí, nhưng thực tế không phải vậy. Thay vào đó, chi phí chăm sóc phòng ngừa đó được bao gồm trong phí bảo hiểm y tế hàng tháng của bạn cho dù bạn có thực sự sử dụng dịch vụ chăm sóc hay không.
Điều quan trọng cần lưu ý là mặc dù một số dịch vụ này, chẳng hạn như chụp X-quang tuyến vú và nội soi, được bảo hiểm y tế của bạn thanh toán đầy đủ mà không phải chia sẻ chi phí nếu chúng được thực hiện trên cơ sở phòng ngừa, nhưng bạn phải chịu khoản khấu trừ và đồng bảo hiểm nếu chúng ' lại được coi là chẩn đoán.
Vì vậy, nếu bạn chỉ đi chụp X-quang tuyến vú định kỳ hàng năm, bạn sẽ không phải trả bất cứ khoản nào. Nhưng nếu bạn phát hiện thấy một khối u trong vú và đang chụp quang tuyến vú để xác định xem liệu đó có phải là nguyên nhân đáng lo ngại hay không, bạn nên trả khoản chia sẻ chi phí thông thường của chương trình sức khỏe của mình (khoản khấu trừ và / hoặc đồng bảo hiểm) cho việc chụp quang tuyến vú.
.jpg)
