Hình ảnh PhotoAlto / Frederic Cirou / Getty
Thuật ngữ "chương trình sức khỏe được khấu trừ cao" có thể nghe khá dễ hiểu. Nhưng nó thực sự là một thuật ngữ chính thức mà IRS định nghĩa — nó không chỉ có nghĩa là bất kỳ chương trình sức khỏe nào có mức khấu trừ cao.Các chương trình sức khỏe được khấu trừ cao — thường được gọi là HDHP — phải tuân theo ba quy tắc:
- Khoản khấu trừ ít nhất phải là một số tiền nhất định, được IRS thiết lập mỗi năm. Đối với năm 2021, khoản khấu trừ tối thiểu là $ 1,400 cho một người và $ 2,800 cho một gia đình, cả hai đều không thay đổi so với năm 2020. (Bảo hiểm HDHP gia đình chỉ có nghĩa là chương trình bao trả cho ít nhất một thành viên khác trong gia đình ngoài người được bảo hiểm chính.)
- Số tiền chi trả tối đa không được vượt quá một số tiền nhất định, được IRS thiết lập mỗi năm. Đối với năm 2021, số tiền xuất túi tối đa trên HDHP là 7.000 đô la cho một cá nhân và 14.000 đô la cho một gia đình. Những số tiền này cao hơn các giới hạn tương ứng là 6.900 và 13.800 đô la được áp dụng vào năm 2020, nhưng thấp hơn một chút so với giới hạn tự trả tối đa chung áp dụng cho các chương trình không phải là HDHP.
- Chương trình không thể thanh toán cho bất kỳ dịch vụ không phòng ngừa nào trước khi đáp ứng mức khấu trừ tối thiểu. Điều này có nghĩa là bệnh nhân phải thanh toán đầy đủ các lần khám và đơn thuốc không phòng ngừa tại phòng khám (nhưng theo tỷ lệ thương lượng của chương trình sức khỏe, thường thấp hơn số tiền mà nhà cung cấp dịch vụ y tế lập hóa đơn). các dịch vụ không phòng ngừa không phải là HDHP, ngay cả khi nó đáp ứng các yêu cầu về khấu trừ và chi tối đa (đó là vì các khoản đồng thanh toán liên quan đến việc bệnh nhân phải trả một số tiền nhất định - ví dụ như $ 25 hoặc $ 50 — và sau đó công ty bảo hiểm thanh toán phần còn lại của hóa đơn; điều này không được phép đối với dịch vụ chăm sóc không phòng ngừa trên HDHP cho đến khi hội viên đạt được mức khấu trừ tối thiểu). Nhưng IRS đã mở rộng danh sách các dịch vụ có thể được coi là chăm sóc dự phòng theo HDHP, và cũng cho phép các kế hoạch cung cấp các quyền lợi được khấu trừ trước cho việc xét nghiệm và điều trị COVID trong khi vẫn giữ tình trạng HDHP của họ.
Hình ảnh PhotoAlto / Frederic Cirou / Getty
Một chương trình sức khỏe được khấu trừ cao không giống như một chương trình sức khỏe thảm khốc. "Thảm họa" là một thuật ngữ đã được sử dụng trước đây để mô tả bất kỳ chương trình sức khỏe nào có chi phí tự trả cao, nhưng ACA đã tạo ra một định nghĩa cụ thể cho nó. Các chương trình sức khỏe thảm khốc chỉ dành cho những người dưới 30 tuổi và những người gặp khó khăn được miễn trừ nhiệm vụ cá nhân của ACA. Và các kế hoạch thảm họa không bao giờ có thể là HDHP vì chúng bao gồm ba lần khám tại văn phòng không phòng ngừa được khấu trừ trước và đã hết - phơi nhiễm từ túi cao hơn giới hạn áp dụng cho HDHP.
Bạn cần HDHP để đóng góp vào HSA
Nếu bạn muốn có thể đóng góp vào tài khoản tiết kiệm sức khỏe (HSA), bạn cần phải có bảo hiểm theo HDHP Và một lần nữa, điều đó không chỉ có nghĩa là bất kỳ chương trình nào có mức khấu trừ cao. Đây có thể là một điểm gây nhầm lẫn, vì đôi khi mọi người cho rằng họ có thể đóng góp cho HSA miễn là chương trình sức khỏe của họ có mức khấu trừ cao — nhưng nó cần phải là HDHP thực sự tuân theo các quy tắc IRS cho loại chương trình đó.
Cùng với việc có bảo hiểm HDHP, bạn cũng không thể có bất kỳ chương trình sức khỏe bổ sung nào khác — với các trường hợp ngoại lệ có giới hạn đối với bảo hiểm bổ sung — và bạn không thể bị tuyên bố là người phụ thuộc vào bản khai thuế của người khác. Nếu bạn đáp ứng các quy tắc này, bạn được coi là đủ điều kiện HSA, có nghĩa là bạn có thể đóng góp cho HSA (hoặc người khác, bao gồm cả nhà tuyển dụng, có thể thay mặt bạn đóng góp cho HSA của bạn).
Có một quy tắc đặc biệt cho phép một người đóng góp tối đa hàng năm cho HSA nếu họ đăng ký vào HDHP vào giữa năm (ngay cả khi muộn nhất là ngày 1 tháng 12), nhưng sau đó họ vẫn phải được HDHP bao trả cho toàn bộ thời gian sau Nếu không, bạn không thể đóng góp HSA cho bất kỳ tháng nào mà bạn không đủ điều kiện HSA. Vì vậy, ví dụ, nếu bạn bước sang tuổi 65 và đăng ký vào Medicare, bạn phải ngừng đóng góp cho HSA của mình, ngay cả khi bạn đang tiếp tục làm việc và bạn vẫn đăng ký HDHP của chủ nhân.
Các khoản khấu trừ trên không phải HDHP đã tăng lên nhanh chóng
Vì các khoản khấu trừ trên tất cả các chương trình sức khỏe đã tăng lên trong những năm qua, các khoản khấu trừ tối thiểu cho HDHP không thực sự "cao" nữa, so với các khoản khấu trừ trên không phải HDHP.
HSA và các quy tắc cho HDHP được tạo ra theo Đạo luật Cải tiến và Hiện đại hóa Thuốc theo toa của Medicare vào năm 2003, và lần đầu tiên có sẵn cho người tiêu dùng vào năm 2004. Tại thời điểm đó, khoản khấu trừ HDHP tối thiểu là $ 1,000 cho một cá nhân và $ 2,000 cho bảo hiểm gia đình. Kể từ đó, khoản khấu trừ HDHP tối thiểu đã tăng 40%, lên 1.400 đô la và 2.800 đô la, tương ứng cho năm 2021 (không thay đổi so với năm 2020, nhưng cao hơn so với những năm trước).
Nhưng khi chúng ta nhìn vào các khoản khấu trừ nói chung, chúng đã tăng lên đáng kể hơn nhiều. Vào năm 2006, khoản khấu trừ trung bình cho một kế hoạch do chủ lao động tài trợ chỉ là $ 303. Đến năm 2019, nó đã tăng gần 450%, lên $ 1,655, mặc dù nó giảm một chút, còn $ 1,644, vào năm 2020.
Vì vậy, các khoản khấu trừ trung bình trên tất cả các loại kế hoạch do chủ lao động tài trợ đã tăng nhanh hơn nhiều so với các khoản khấu trừ tối thiểu cho HDHP, đạt đến điểm mà mức khấu trừ trung bình trên một kế hoạch do chủ lao động tài trợ (bao gồm cả các kế hoạch không phải là HDHP) hiện cao hơn mức tối thiểu khoản khấu trừ được phép cho HDHP ($ 1,644 so với $ 1,400).
Và trong thị trường cá nhân, đối với những người tự mua bảo hiểm y tế, các khoản khấu trừ trung bình thậm chí còn cao hơn: Đối với những người mua bảo hiểm riêng của họ bên ngoài sàn giao dịch, các khoản khấu trừ trung bình vượt quá 4.000 đô la cho một cá nhân. Giảm chia sẻ chi phí (CSR ) dẫn đến các khoản khấu trừ thấp hơn cho khoảng một nửa số người mua gói của họ trên sàn giao dịch. Nhưng các khoản khấu trừ trung bình trong sàn giao dịch là đáng kể đối với những người không đủ điều kiện CSR.
Trong hầu hết các trường hợp - đối với các kế hoạch do chủ nhân tài trợ cũng như các kế hoạch thị trường cá nhân - HDHP có xu hướng có các khoản khấu trừ cao hơn mức tối thiểu được IRS cho phép. nhưng rõ ràng là các khoản khấu trừ trung bình trên tất cả các chương trình hiện nằm trong phạm vi "được khấu trừ cao" khi nói đến các yêu cầu cụ thể của HDHP.
Vì vậy, mặc dù khái niệm về mức khấu trừ cao có vẻ đáng sợ, nhưng những kế hoạch này chắc chắn rất đáng xem xét nếu bạn có một lựa chọn như là một lựa chọn, đặc biệt nếu bạn có phương tiện để đóng góp cho HSA và gặt hái những lợi thế về thuế đi kèm với đó. Khoản khấu trừ có thể không cao như bạn mong đợi và như chúng ta sẽ thảo luận trong giây lát, mức tối đa xuất túi trên HDHP có thể thấp hơn mức tối đa xuất túi trên các gói khác có sẵn cho bạn.
Giảm tối đa chi phí bỏ túi với HDHPs
Khi HDHP ra mắt vào năm 2004, IRS đã giới hạn mức chi trả từ tiền túi tối đa của họ ở mức 5.000 đô la cho một cá nhân và 10.000 đô la cho một gia đình. Các giới hạn này được lập chỉ mục cho lạm phát mỗi năm. Trong suốt 17 năm, chúng đã tăng 40%, lần lượt lên 7.000 đô la và 14.000 đô la vào năm 2021.
Trở lại năm 2004, không có bất kỳ giới hạn nào về mức tối đa tiền túi có thể có đối với các loại bảo hiểm y tế khác — HDHPs là duy nhất về mặt có giới hạn do liên bang quy định về mức độ cao nhất từ tiền túi của người đăng ký. tiếp xúc có thể được. Và trong khi các kế hoạch do người sử dụng lao động tài trợ thường có mức bảo hiểm khá hào phóng với chi phí tự trả hạn chế, không có gì lạ khi thấy giới hạn tự trả 5 con số trên thị trường cá nhân cho những người tự mua bảo hiểm sức khỏe của họ. Trong khi đó, bạn sẽ không gặp phải khó khăn gì.
Nhưng bắt đầu từ năm 2014, Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng đã áp dụng giới hạn chi phí tự trả trong mạng lưới đối với tất cả các kế hoạch không được áp dụng hoặc đại trà. Các giới hạn này được lập chỉ mục hàng năm, vì vậy mức tối đa tự trả cho phép theo ACA đã tăng lên mỗi năm.
Nhưng công thức được sử dụng để lập chỉ mục giới hạn chung cho mức tối đa xuất túi không giống với công thức được sử dụng để lập chỉ mục giới hạn mức tối đa xuất túi cho HDHP. Năm 2014, hai giới hạn là như nhau. Giới hạn chi trả tối đa áp dụng cho HDHP trong năm đó là 6.350 đô la cho một cá nhân và 12.700 đô la cho một gia đình, và những giới hạn tương tự cũng áp dụng cho những người không phải HDHP.
Nhưng từ năm 2014 đến năm 2021, giới hạn chung về chi phí tự trả cho các không HDHP đã tăng gần 35% lên 8.550 đô la cho một cá nhân và 17.100 đô la cho một gia đình. Trong cùng thời kỳ đó, giới hạn chi trả - mức tối đa bỏ túi cho HDHP chỉ tăng 10%, lên $ 7.000 cho một cá nhân và $ 14,000 cho một gia đình.
Kết quả là, những người mua bảo hiểm y tế trên thị trường cá nhân sẽ có xu hướng thấy ít nhất một vài không phải HDHP có mức khấu trừ và chi phí trả tối đa cao hơn — và phí bảo hiểm thấp hơn — so với HDHP hiện có. Và những người đang đăng ký một chương trình sức khỏe từ chủ lao động có thể nhận thấy rằng mức tiếp xúc tiền túi tối đa trên tùy chọn HDHP (nếu có) có thể thấp hơn mức tiếp xúc tiền túi tối đa trong gói truyền thống hơn các tùy chọn.
Điều này có thể phản trực quan, vì chúng ta có xu hướng nghĩ HDHP là lựa chọn có chi phí thấp, được khấu trừ cao. Nhưng động lực của các quy tắc về giới hạn chi trả từ từ đã dẫn đến việc HDHP không còn là kế hoạch có giá thấp nhất trong hầu hết các khu vực. Và mặc dù HDHP có xu hướng là chương trình có chi phí thấp nhất do người sử dụng lao động cung cấp, không có gì lạ khi thấy tổng chi phí tự trả cao hơn đối với các lựa chọn không phải HDHP (cùng với bảo hiểm trước khấu trừ cho dịch vụ chăm sóc không phòng ngừa — có luôn luôn là một sự đánh đổi).
Dịch vụ và Chăm sóc Trước Khấu trừ HDHP
Theo các điều khoản của ACA và các quy định liên bang tiếp theo, tất cả các chương trình sức khỏe không phải là chương trình chăm sóc sức khỏe tổng thể phải bao gồm đầy đủ danh sách chăm sóc phòng ngừa cụ thể mà không phải chia sẻ chi phí cho người được bảo hiểm. và không có khoản đồng thanh toán hoặc đồng bảo hiểm nào có thể được tính.
Nhưng các HDHP trước đây không được phép thanh toán cho việc chăm sóc sức khỏe của hội viên cho đến khi đáp ứng được mức khấu trừ tối thiểu (tức là ít nhất 1.400 đô la vào năm 2021). Vì vậy, vào năm 2013, IRS đã ban hành hướng dẫn quy định để làm rõ rằng một chương trình sức khỏe có thể tuân thủ các quy tắc chăm sóc dự phòng của ACA và vẫn là HDHP. Do đó, HDHP bao trả dịch vụ chăm sóc phòng ngừa theo cách tương tự như các chương trình sức khỏe khác: pre -có thể giảm giá, và hội viên không phải trả bất kỳ khoản nào cho dịch vụ (nếu các dịch vụ khác với dịch vụ chăm sóc phòng ngừa được khuyến nghị được thực hiện, hội viên sẽ phải trả toàn bộ chi phí — theo mức giá thương lượng của mạng — nếu họ chưa đáp ứng khấu trừ).
Quy tắc IRS cho phép HDHP cung cấp bảo hiểm trước khấu trừ chỉ áp dụng cho dịch vụ chăm sóc phòng ngừa do chính phủ liên bang yêu cầu (mặc dù như mô tả bên dưới, các quy tắc này đã được nới lỏng một chút kể từ năm 2019 và một lần nữa vào năm 2020 để giải quyết đại dịch COVID) . Điều đó có thể gây ra xung đột quy tắc khi các bang vượt quá những gì chính phủ liên bang yêu cầu.
Ví dụ, các quy tắc liên bang xác định tất cả các loại biện pháp tránh thai dành cho nữ (bao gồm cả thắt ống dẫn trứng) là chăm sóc phòng ngừa, vì vậy chúng được bao gồm đầy đủ trong các chương trình sức khỏe không dành riêng cho phụ nữ. Nhưng các quy tắc liên bang không yêu cầu các công ty bảo hiểm chi trả cho việc thắt ống dẫn tinh cho nam giới. Và khi một số bang bắt đầu yêu cầu bảo hiểm trước khi khấu trừ cho các biện pháp tránh thai dành cho nam, có vẻ như cư dân của họ sẽ không thể đóng góp cho HSA nữa, vì sức khỏe của họ các chương trình sẽ không còn được coi là HDHP nếu họ tuân thủ các quy tắc của tiểu bang. Để giải quyết vấn đề này, IRS đã ban hành biện pháp cứu trợ chuyển tiếp vào đầu năm 2018, cho phép các HDHP cung cấp bảo hiểm khấu trừ trước cho các biện pháp tránh thai dành cho nam giới đến cuối năm 2019 mà không làm mất tình trạng HDHP. Điều đó giúp các bang có thời gian sửa đổi luật của họ để cung cấp miễn trừ dành cho HDHP, để họ không bị yêu cầu cung cấp bất kỳ dịch vụ chăm sóc nào — ngoài các dịch vụ phòng ngừa do liên bang yêu cầu — trước khi đáp ứng mức khấu trừ tối thiểu.
Nếu bạn xem luật của tiểu bang liên quan đến các nhiệm vụ bảo hiểm, bạn sẽ thường thấy các quy tắc đặc biệt dành cho HDHP. Ví dụ: một luật được ban hành ở New Jersey vào năm 2020 yêu cầu các kế hoạch y tế giới hạn chi phí thuốc tự trả của người đăng ký không quá 150 đô la / tháng bắt đầu từ năm 2021 (250 đô la / tháng trong trường hợp kế hoạch đồng hoặc thảm họa) Nhưng dự luật có một ngoại lệ đối với HDHP, lưu ý rằng họ có thể tiếp tục yêu cầu hội viên thanh toán toàn bộ chi phí kê đơn cho đến khi đáp ứng được khoản khấu trừ tối thiểu do liên bang thiết lập. Nếu ngoại lệ đó không được ghi vào quy tắc, tất cả các HDHP do tiểu bang quản lý (tức là bảo hiểm không tự bảo hiểm) ở New Jersey sẽ mất tình trạng HDHP của họ theo các điều khoản của luật mới này, bởi vì họ sẽ phải bắt đầu đài thọ một phần chi phí y tế của hội viên được khấu trừ trước nếu và khi hội viên cần một loại thuốc đắt tiền.
Mặc dù các quy tắc về bảo hiểm trước khấu trừ theo HDHP là khá nghiêm ngặt, IRS đã cho thấy sự linh hoạt trong vấn đề này. Ngoài việc hỗ trợ chuyển tiếp đối với phạm vi bảo hiểm tránh thai cho nam giới, cơ quan này cũng ban hành các quy định mới vào năm 2019 nhằm mở rộng danh sách các dịch vụ có thể được bao trả như chăm sóc dự phòng theo HDHP.
Theo hướng dẫn mới, HDHP có thể cung cấp bảo hiểm khấu trừ trước cho một số phương pháp điều trị cụ thể khi bệnh nhân có một số điều kiện cụ thể:
- Thuốc ức chế men chuyển và / hoặc thuốc chẹn bêta có thể được chi trả cho bệnh nhân suy tim sung huyết hoặc bệnh mạch vành.
- Statin và xét nghiệm cholesterol lipoprotein mật độ thấp (LDL) có thể được chi trả cho bệnh nhân bị bệnh tim.
- Máy đo huyết áp có thể được bao trả cho bệnh nhân cao huyết áp
- Thuốc ức chế men chuyển, thuốc hạ đường huyết (bao gồm cả insulin), tầm soát bệnh võng mạc, máy đo đường huyết, xét nghiệm hemoglobin A1c và statin có thể được chi trả cho bệnh nhân tiểu đường.
- Ống hít và máy đo lưu lượng đỉnh có thể được bảo hiểm cho bệnh nhân hen suyễn
- Liệu pháp chống biến dạng có thể được đài thọ cho bệnh nhân loãng xương hoặc loãng xương.
- Thử nghiệm Tỷ lệ Bình thường Quốc tế (INR) có thể được chi trả cho những bệnh nhân bị bệnh gan hoặc rối loạn chảy máu.
- Thuốc ức chế tái hấp thu Serotonin có chọn lọc (SSRI) có thể được áp dụng cho bệnh nhân trầm cảm.
Để rõ ràng, HDHP khôngcần thiếtđể chi trả cho bất kỳ dịch vụ nào trong số này được khấu trừ trước, vì đây không phải là một phần của nhiệm vụ chăm sóc phòng ngừa của ACA. Vì vậy, HDHP, cũng như không phải HDHP, vẫn có thể có các thiết kế kế hoạch áp đặt việc chia sẻ chi phí, bao gồm các khoản khấu trừ, đồng thanh toán và đồng bảo hiểm. Nhưng hướng dẫn mới của IRS cung cấp cho các công ty bảo hiểm HDHP một số tính linh hoạt trong việc có thể cung cấp bảo hiểm trước khấu trừ cho một số dịch vụ có thể giúp kiểm soát tình trạng mãn tính của hội viên và giúp họ khỏe mạnh hơn về lâu dài.
IRS cũng đã công bố hướng dẫn vào năm 2020 cho phép HDHP bao trả xét nghiệm COVID-19 mà không phải chia sẻ chi phí, cũng như điều trị COVID-19. Chính phủ liên bang và chính quyền nhiều bang yêu cầu hầu như tất cả các chương trình bảo hiểm y tế phải thanh toán cho chi phí kiểm tra COVID mà không yêu cầu thành viên thanh toán các khoản đồng thanh toán, khoản khấu trừ hoặc đồng bảo hiểm. Nhưng không có yêu cầu liên bang (và rất ít yêu cầu của tiểu bang) đối với các chương trình sức khỏe phải thanh toán đầy đủ chi phí điều trị COVID. Một số công ty bảo hiểm đã tự nguyện đồng ý làm như vậy và nếu các kế hoạch này là HDHP, thì hướng dẫn IRS cho phép họ duy trì trạng thái HDHP của mình đồng thời thanh toán trước khoản khấu trừ điều trị COVID.
