HMO là gì và nó hoạt động như thế nào?

Hiểu HMO là gì và cách thức hoạt động của chúng là rất quan trọng khi chọn một chương trình sức khỏe trong quá trình ghi danh mở cũng như khi sử dụng HMO sau khi bạn đã đăng ký.

HMO là gì?

HMO là viết tắt củatổ chức duy trì sức khỏe, một loại bảo hiểm y tế chăm sóc có quản lý. Như tên của nó, một trong những mục tiêu chính của HMO là giữ cho các thành viên của mình khỏe mạnh. HMO của bạn thà chi một khoản tiền nhỏ trước để phòng bệnh hơn là nhiều tiền sau đó trong khi cố gắng điều trị bệnh.

Nếu bạn đã có một tình trạng mãn tính, HMO của bạn sẽ cố gắng quản lý tình trạng đó để giữ cho bạn khỏe mạnh nhất có thể.

Theo khảo sát lợi ích sức khỏe hàng năm của Kaiser Family Foundation, 19% nhân viên có quyền lợi sức khỏe do chủ lao động tài trợ có bảo hiểm HMO tính đến năm 2019, so với 44% nhân viên được PPO (tổ chức nhà cung cấp ưu tiên) bảo hiểm; đây là một loại kế hoạch chăm sóc có quản lý khác có xu hướng đắt hơn nhưng mang lại sự tự do và linh hoạt hơn).

Nhưng trong thị trường cá nhân - tức là, các chương trình sức khỏe mà mọi người tự mua, thay vì mua thông qua chủ lao động - HMO (và EPO hoặc các tổ chức cung cấp độc quyền) đã trở nên phổ biến hơn nên PPO có tác dụng kiềm chế chi phí. Loại chương trình được quản lý mà bạn có thể có phần lớn phụ thuộc vào cách bạn có được bảo hiểm sức khỏe của mình.

Làm thế nào nó hoạt động?

Hãy cùng xem những điều bạn cần biết về HMO.

1. Bạn phải có bác sĩ chăm sóc chính.

Bác sĩ chăm sóc chính của bạn, thường là bác sĩ gia đình, bác sĩ nội khoa hoặc nhi khoa, sẽ là bác sĩ chính của bạn và sẽ điều phối tất cả các hoạt động chăm sóc của bạn. Mối quan hệ của bạn với bác sĩ chăm sóc chính rất quan trọng trong HMO. Đảm bảo rằng bạn cảm thấy thoải mái khi ở bên anh ấy hoặc cô ấy hoặc thực hiện chuyển đổi. Bạn có quyền chọn bác sĩ chăm sóc chính của mình miễn là họ thuộc mạng lưới của HMO. Nếu bạn không tự chọn, công ty bảo hiểm của bạn sẽ chỉ định cho bạn.

2. Bác sĩ chăm sóc chính của bạn có thể sẽ cần giới thiệu bạn để được điều trị đặc biệt.

Bác sĩ chăm sóc chính của bạn sẽ là người quyết định xem bạn có cần các loại hình chăm sóc khác hay không và phải giới thiệu để bạn nhận được. Ví dụ như gặp bác sĩ chuyên khoa, vật lý trị liệu hoặc mua thiết bị y tế như xe lăn. Yêu cầu giấy giới thiệu đảm bảo các phương pháp điều trị, xét nghiệm và chăm sóc đặc biệt mà bạn đang nhận là cần thiết về mặt y tế. Nếu không có giấy giới thiệu, bạn không có quyền sử dụng các dịch vụ đó và HMO sẽ không trả tiền cho chúng.

Lợi ích của hệ thống này là bệnh nhân nhận được ít dịch vụ không cần thiết hơn. Nhưng hạn chế là bệnh nhân phải gặp nhiều nhà cung cấp dịch vụ (bác sĩ chăm sóc chính cũng như bác sĩ chuyên khoa) và trả các khoản đồng thanh toán hoặc chia sẻ chi phí khác cho mỗi lần khám.

Yêu cầu bạn nhận được giấy giới thiệu từ PCP của mình để gặp bác sĩ chuyên khoa là một đặc điểm lâu đời của HMO. Nhưng nó không phải là một quy tắc cố định. HMO hiện đại không phải lúc nào cũng có yêu cầu này và bạn có thể thấy rằng bạn đã đăng ký HMO cho phép bạn gặp các chuyên gia trong mạng lưới mà không cần giới thiệu. Như mọi khi, hãy đọc bản in đẹp!

3. Bạn phải sử dụng các nhà cung cấp trong mạng.

Mỗi HMO đều có một danh sách các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe trong mạng lưới nhà cung cấp của nó. Những nhà cung cấp đó bao gồm một loạt các dịch vụ chăm sóc sức khỏe bao gồm bác sĩ, chuyên gia, nhà thuốc, bệnh viện, phòng thí nghiệm, cơ sở chụp X-quang và nhà trị liệu ngôn ngữ. Nếu bạn nhận dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới, HMO sẽ không trả tiền cho việc đó; bạn sẽ bị mắc kẹttự thanh toán toàn bộ hóa đơn.

Vô tình nhận được dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới có thể là một sai lầm rất đắt khi bạn mắc bệnh HMO. Mua đơn thuốc tại một hiệu thuốc ngoài hệ thống hoặc nhận xét nghiệm máu của bạn bởi phòng thí nghiệm sai và bạn có thể bị mắc kẹt với hóa đơn hàng trăm hoặc thậm chí hàng nghìn đô la.

Bạn có trách nhiệm biết những nhà cung cấp nào đang trong mạng lưới với HMO của bạn. Và bạn không thể cho rằng, chỉ vì một phòng thí nghiệm ở dưới hành lang từ văn phòng bác sĩ của bạn, phòng thí nghiệm đó kết nối với HMO của bạn. Bạn phải kiểm tra. Và đôi khi các nhà cung cấp ngoài mạng lưới kết thúc việc điều trị cho bạn mà bạn thậm chí không biết về điều đó — chẳng hạn như một trợ lý phẫu thuật hoặc một bác sĩ gây mê.

Nếu bạn đang lên kế hoạch cho bất kỳ loại điều trị y tế nào, hãy đặt nhiều câu hỏi trước để cố gắng đảm bảo rằng tất cả những người sẽ tham gia vào việc chăm sóc của bạn đều thuộc mạng lưới HMO của bạn.

Có ba ngoại lệ đối với yêu cầu duy trì kết nối mạng:

1. Trường hợp khẩn cấp thực sự
2. HMO không có nhà cung cấp trong mạng lưới cho dịch vụ đặc biệt mà bạn cần. Điều này là hiếm. Tuy nhiên, nếu điều đó xảy ra với bạn, hãy sắp xếp trước dịch vụ chăm sóc đặc biệt ngoài mạng lưới với HMO — luôn cập nhật HMO của bạn.
3. Bạn đang trong quá trình điều trị chuyên khoa phức tạp khi trở thành hội viên HMO và bác sĩ chuyên khoa của bạn không thuộc HMO. Hầu hết các HMO quyết định xem bạn có thể kết thúc quá trình điều trị với bác sĩ hiện tại của mình hay không trong từng trường hợp cụ thể.

4. Yêu cầu chia sẻ chi phí của bạn trong HMO thường thấp — nhưng không phải lúc nào cũng vậy.

Chia sẻ chi phí như khoản khấu trừ, khoản đồng thanh toán và đồng bảo hiểm trước đây đã được giữ ở mức tối thiểu với HMO. Một số HMO do chủ nhân tài trợ không yêu cầu bất kỳ khoản khấu trừ nào (hoặc có một khoản khấu trừ tối thiểu) và chỉ yêu cầu một khoản đồng thanh toán nhỏ cho một số dịch vụ. Do chia sẻ chi phí thấp và phí bảo hiểm thấp, HMO được coi là một trong những lựa chọn bảo hiểm sức khỏe kinh tế nhất.

Tuy nhiên, trong thị trường bảo hiểm y tế cá nhân, nơi khoảng 6% dân số Hoa Kỳ nhận được bảo hiểm của họ vào năm 2018, HMO có xu hướng có các khoản khấu trừ và chi phí tự trả cao hơn nhiều. Ở một số tiểu bang, các gói duy nhất có sẵn trên thị trường cá nhân là HMO, với các khoản khấu trừ lên tới vài nghìn đô la. Ở hầu hết các bang, thị trường cá nhân có xu hướng ít lựa chọn hơn về loại mạng (HMO, PPO, EPO hoặc POS), so với thị trường do nhà tuyển dụng tài trợ, nơi lựa chọn thiết kế mạng vẫn mạnh mẽ hơn.

HMO so với các loại bảo hiểm y tế khác

Tất cả các loại bảo hiểm y tế chăm sóc có quản lý (bao gồm hầu như tất cả các bảo hiểm tư nhân ở Hoa Kỳ) đều có một số điểm chung. Ví dụ: không có chương trình chăm sóc sức khỏe được quản lý nào sẽ thanh toán cho dịch vụ chăm sóc không cần thiết về mặt y tế và tất cả các kế hoạch chăm sóc được quản lý đều có cơ chế để giúp họ tìm ra dịch vụ chăm sóc nào là cần thiết về mặt y tế và dịch vụ chăm sóc nào là không.

Các kế hoạch chăm sóc được quản lý như PPO, EPO và các gói POS khác với HMO theo một số cách. Một số sẽ thanh toán cho dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới và một số thì không (tất cả đều phải trả tiền, nếu đó thực sự là trường hợp khẩn cấp). Một số có yêu cầu chia sẻ chi phí thấp trong khi những người khác có các khoản khấu trừ khổng lồ và yêu cầu đồng bảo hiểm đáng kể. Một số yêu cầu bác sĩ chăm sóc chính, nhưng những người khác thì không.