10 Lợi ích Sức khỏe Cần thiết Theo ACA

Trước khi Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng (ACA, còn được gọi là Obamacare) có hiệu lực, phạm vi bảo hiểm được cung cấp bởi các chương trình bảo hiểm y tế khác nhau đáng kể giữa các tiểu bang. Các biện pháp bảo vệ người tiêu dùng bắt nguồn từ sự chắp vá của các quy định dựa trên tiểu bang có hiệu lực mạnh mẽ ở một số tiểu bang và tối thiểu ở những tiểu bang khác.

Các yêu cầu của tiểu bang toàn diện hơn ACA vẫn được áp dụng, nhưng ở mọi tiểu bang, ACA đã thiết lập các tiêu chuẩn tối thiểu. Phúc lợi Sức khỏe Thiết yếu (EHB) là mười loại hình chăm sóc y tế phải được chi trả — không có giới hạn đô la đối với quyền lợi hàng năm hoặc trọn đời — trên tất cả các chương trình y tế lớn cho cá nhân và nhóm nhỏ có hiệu lực từ tháng 1 năm 2014 trở lên. EHB được bảo hiểm bất kể gói được bán thông qua trao đổi hay ngoại hối.

Các kế hoạch do bà nội và bà ngoại vẫn đang tồn tại, nhưng chúng đã có ngày có hiệu lực trước năm 2014. Vì vậy, các yêu cầu của EHB không áp dụng cho các kế hoạch dành cho bà và bà ngoại, ngoại trừ việc chăm sóc phòng ngừa, vốn bắt buộc phải được bảo hiểm cho bà ngoại — nhưng không áp dụng cho bà ngoại— kế hoạch. Yêu cầu EHB cũng không áp dụng cho các kế hoạch nhóm lớn (ở hầu hết các tiểu bang, "nhóm lớn" có nghĩa là 50 nhân viên trở lên, mặc dù có bốn tiểu bang có ngưỡng là 100 nhân viên trở lên). Dưới đây là nội dung của các EHB và cách chúng hoạt động.

Dịch vụ cứu thương

Điều này bao gồm các chuyến thăm đến văn phòng bác sĩ và phòng khám, cũng như dịch vụ chăm sóc tại bệnh viện được cung cấp trên cơ sở ngoại trú ("ambulatory" đề cập đến việc đi bộ xung quanh, vì vậy nó liên quan đến các dịch vụ không dành cho bệnh nhân nội trú. Đôi khi, mọi người cho rằng dịch vụ cứu thương đề cập đến xe cứu thương và vận chuyển khẩn cấp, nhưng không phải vậy).

Quản lý Bệnh mãn tính, Chăm sóc Sức khỏe và Dịch vụ Phòng ngừa

Chăm sóc dự phòng được bảo hiểm mà không phải chia sẻ chi phí cho bệnh nhân (nghĩa là công ty bảo hiểm thanh toán toàn bộ chi phí), nhưng chỉ khi dịch vụ phòng ngừa được đề cập nằm trong danh sách chăm sóc dự phòng được chi trả.

Có bốn cơ quan có các khuyến nghị được sử dụng để lập danh sách chăm sóc phòng ngừa được đài thọ. Các cơ quan này bao gồm Lực lượng Đặc nhiệm Dịch vụ Dự phòng Hoa Kỳ (USPTF), Ủy ban Tư vấn về Thực hành Tiêm chủng (ACIP), Dự án Tương lai Tươi sáng của Cơ quan Quản lý Dịch vụ và Tài nguyên Y tế (HRSA), HRSA và Ủy ban của Viện Y học (IOM) về phụ nữ các dịch vụ phòng ngừa lâm sàng. Danh sách được phát triển chủ yếu dựa trên các dịch vụ nhận được xếp hạng "A" hoặc "B" từ Lực lượng Đặc nhiệm Dịch vụ Phòng ngừa Hoa Kỳ (USPSTF). Việc tầm soát ung thư vú cho phụ nữ từ 40 đến 49 chỉ có Xếp hạng "C" từ USPSTF, nhưng một ngoại lệ đã được đưa ra để đưa nó vào danh sách các dịch vụ phòng ngừa được bảo hiểm theo ACA.

Ngoài các hướng dẫn của USPSTF, Ủy ban Cố vấn của CDC về Thực hành Tiêm chủng (ACIP) cung cấp các khuyến nghị về vắc xin và Cơ quan Quản lý Tài nguyên và Dịch vụ Y tế (HRSA) cung cấp các khuyến nghị bổ sung về chăm sóc phòng ngừa cho phụ nữ, trẻ sơ sinh và trẻ em.

Biện pháp tránh thai được bảo hiểm trong dịch vụ chăm sóc phòng ngừa, có nghĩa là người được bảo hiểm có thể sử dụng miễn phí. Nhưng các chương trình bảo hiểm y tế chỉ được yêu cầu chi trả ít nhất một phiên bản của mỗi loại biện pháp tránh thai dành cho nữ được FDA chấp thuận.

Các dịch vụ khẩn cấp

Mặc dù các nhà cung cấp bảo hiểm sức khỏe có thể giới hạn hầu hết phạm vi bảo hiểm cho các nhà cung cấp trong mạng lưới, nhưng điều đó không đúng với các dịch vụ khẩn cấp.

Công ty bảo hiểm sức khỏe của bạn không thể áp dụng việc chia sẻ chi phí cao hơn cho dịch vụ chăm sóc tại phòng cấp cứu ngoại viện và phải cho phép bạn đến phòng cấp cứu gần nhất, ngay cả khi phòng đó không nằm trong mạng lưới của chương trình của bạn.

Yêu cầu mà các công ty bảo hiểm y tế chi trả cho việc điều trị khẩn cấp cũng mở rộng sang vận chuyển bằng xe cứu thương, bao gồm cả xe cứu thương bằng đường hàng không.

Tuy nhiên, điều quan trọng cần lưu ý là thanh toán số dư vẫn có thể là một vấn đề trong các tình huống khẩn cấp khi các phòng cấp cứu ngoại mạng và / hoặc dịch vụ xe cứu thương được sử dụng. Mặc dù ACA yêu cầu các nhà cung cấp dịch vụ chi trả điều trị khẩn cấp ở các cấp độ trong mạng lưới ngay cả khi bệnh viện hoặc nhà cung cấp xe cứu thương nằm ngoài mạng lưới, điều đó không bắt buộc bệnh viện, bác sĩ cấp cứu hoặc công ty xe cứu thương phải lập hóa đơn cho bệnh nhân đối với số dư trong hóa đơn của họ, cao hơn bất kỳ khoản nào được công ty bảo hiểm của bệnh nhân thanh toán.

Một số bang đã cấm thanh toán số dư trong các tình huống khẩn cấp. Luật pháp để bảo vệ người tiêu dùng khỏi việc thanh toán số dư bất ngờ đã nhiều lần được xem xét ở cấp liên bang, mặc dù không có gì được ban hành kể từ đầu năm 2020.

Nhập viện

Điều này bao gồm đầy đủ các dịch vụ chăm sóc nội trú, bao gồm điều trị bởi bác sĩ và y tá, phòng thí nghiệm nội trú và các dịch vụ dược, và chăm sóc phẫu thuật.

Dịch vụ Phòng thí nghiệm

Các công việc trong phòng thí nghiệm thuộc phạm vi chăm sóc dự phòng được mô tả ở trên được đài thọ mà không phải chia sẻ chi phí cho bệnh nhân.

Các công việc phòng thí nghiệm cần thiết khác được bao trả theo nguyên tắc chia sẻ chi phí thông thường của chương trình.

Chăm sóc thai sản và trẻ sơ sinh

Điều này bao gồm tất cả các dịch vụ chăm sóc thai sản, sinh nở và trẻ sơ sinh, mặc dù khám trước khi sinh thường được bao trả trong dịch vụ chăm sóc dự phòng (mô tả ở trên) và có thể được chi trả mà không phải chia sẻ chi phí cho người mẹ tương lai. Theo HRSA, chăm sóc trước khi sinh thuộc nhóm chăm sóc sức khỏe phụ nữ. Và mặc dù trong hầu hết các trường hợp được bảo hiểm một lần mỗi năm, cơ quan này lưu ý rằng trong một số trường hợp, "có thể cần một vài lần khám để nhận được tất cả các dịch vụ phòng ngừa cần thiết được khuyến nghị."

Ngoài việc tự kiểm tra sức khỏe, có một số xét nghiệm cụ thể (đối với bệnh tiểu đường thai kỳ, Viêm gan B và Tương thích Rh) được chi trả cho phụ nữ mang thai theo diện chăm sóc phòng ngừa, không chia sẻ chi phí.

Sức khỏe Tâm thần và Điều trị Lạm dụng Chất gây nghiện

Điều này bao gồm điều trị nội trú và ngoại trú đối với sức khỏe tâm thần và điều trị lạm dụng chất gây nghiện.

Các yêu cầu về sức khỏe tâm thần có trước ACA, mặc dù ACA đã mở rộng luật ngang bằng để áp dụng cho các kế hoạch thị trường cá nhân cũng như bảo hiểm do chủ lao động tài trợ. Theo yêu cầu ngang giá, chương trình sức khỏe không thể có giới hạn bảo hiểm hạn chế hơn đối với điều trị sức khỏe tâm thần so với điều trị y tế / phẫu thuật.

Dịch vụ Nhi khoa, Bao gồm Chăm sóc Nha khoa và Thị giác cho Trẻ em

Không giống như các EHB khác, nha khoa nhi khoa không phải được bao gồm trong các chương trình bảo hiểm y tế trên sàn giao dịch, miễn là có một chương trình nha khoa dành cho trẻ em độc lập trên sàn giao dịch.

Trợ cấp phí bảo hiểm không nhất thiết phải có sẵn để giúp trang trải chi phí của gói nếu được mua dưới dạng bảo hiểm độc lập riêng biệt trên sàn giao dịch. Số tiền trợ cấp hiện có có thể không dựa trên việc bổ sung chi phí cho một chương trình nha khoa độc lập riêng biệt, tùy thuộc vào cách các khoản phí bảo hiểm so sánh với nhau khi chi phí của một chương trình nha khoa độc lập được thêm vào chi phí bạc các chương trình không bao trả các dịch vụ nha khoa cho trẻ em.

Không có yêu cầu rằng các chương trình sức khỏe bao gồm nha khoa hoặc thị lực cho người lớn.

Thuốc theo toa

Các kế hoạch cá nhân và nhóm nhỏ phải bao gồm thuốc theo toa và công thức của chúng phải bao gồm ít nhất một loại thuốc trong mọi danh mục và nhóm Dược điển Hoa Kỳ (USP) (hoặc nhiều hơn, nếu kế hoạch chuẩn của tiểu bang bao gồm nhiều hơn).

Các công thức cũng được phát triển với đầu vào từ các ủy ban dược phẩm và trị liệu (P&T), nhưng chúng có thể khác nhau đáng kể từ công ty bảo hiểm sức khỏe này sang công ty bảo hiểm sức khỏe khác.

Theo hướng dẫn chăm sóc phòng ngừa được mô tả ở trên, các chương trình sức khỏe phải bao trả — miễn phí cho người được bảo hiểm — ít nhất một phiên bản của mọi loại biện pháp tránh thai dành cho nữ được FDA chấp thuận.

Đối với các loại thuốc khác, các quy tắc chia sẻ chi phí của chương trình được áp dụng và các kế hoạch có thể yêu cầu điều trị theo từng bước (yêu cầu mà người được bảo hiểm bắt đầu với các loại thuốc hiệu quả nhất và ít rủi ro nhất để xem chúng có hiệu quả hay không, trước khi thử các loại thuốc đắt tiền hơn, rủi ro hơn) .

Hầu hết các công ty bảo hiểm sức khỏe xếp các loại thuốc được đài thọ thành bốn hoặc năm cấp. Thuốc bậc một có chi phí tự trả thấp nhất và thuốc Bậc bốn hoặc năm (thường là thuốc chuyên khoa) có chi phí tự trả cao nhất.

Các dịch vụ phục hồi chức năng và thói quen

Điều này bao gồm cả liệu pháp và các thiết bị cần thiết để phục hồi chức năng và cố định.

Các dịch vụ phục hồi chức năng tập trung vào việc lấy lại các khả năng đã mất, chẳng hạn như vật lý trị liệu hoặc nghề nghiệp sau một tai nạn hoặc đột quỵ.

Các dịch vụ tạo thói quen cung cấp sự hỗ trợ để đạt được các kỹ năng ngay từ đầu, chẳng hạn như liệu pháp nói hoặc vận động cho một đứa trẻ không biết nói hoặc đi lại như mong đợi.

Các giới hạn về số lượt truy cập mỗi năm thường được áp dụng (mặc dù các kế hoạch không thể áp dụng giới hạn đô la cho EHB, giới hạn lượt truy cập được cho phép). Ở một số tiểu bang, giới hạn áp dụng cho sự kết hợp của vật lý trị liệu, liệu pháp vận động và trị liệu ngôn ngữ, trong khi những tiểu bang khác có giới hạn riêng cho từng loại liệu pháp.

Trong Danh mục EHB, các quốc gia xác định những gì phải được bảo hiểm

Mặc dù ACA đưa ra mười danh mục dịch vụ mà các công ty bảo hiểm cá nhân và nhóm nhỏ được yêu cầu bảo hiểm, luật cho các tiểu bang một số thời gian trong việc xác định chính xác phạm vi bảo hiểm đó sẽ như thế nào. Mỗi tiểu bang được chọn một kế hoạch điểm chuẩn cho điều đó, và những kế hoạch đó khác nhau giữa các tiểu bang.

Vì vậy, mặc dù các lợi ích sức khỏe thiết yếu của ACA được bao gồm trong bất kỳ chương trình cá nhân hoặc nhóm nhỏ nào tuân thủ ACA ở bất kỳ nơi nào ở Hoa Kỳ, các chi tiết cụ thể về yêu cầu bảo hiểm tối thiểu sẽ khác nhau giữa các tiểu bang.