Điều đó có nghĩa là gì khi dịch vụ chăm sóc sức khỏe bị "loại trừ khỏi khoản khấu trừ" hoặc "không thuộc đối tượng được khấu trừ"? Đó là câu hỏi của một số độc giả khi trả lời Phân tích của Quỹ Thịnh vượng chung về các kế hoạch sức khỏe thị trường cá nhân được bán ở các tiểu bang sử dụng Healthcare.gov.
Thật dễ dàng để thấy điều này có thể gây nhầm lẫn như thế nào, vì "bị loại trừ" cũng là một từ được sử dụng để mô tả các dịch vụ không được chương trình y tế chi trả (ví dụ: điều trị vô sinh ở các tiểu bang không yêu cầu dịch vụ đó ).
Hình ảnh Caiaimage / Sam Edwards / Getty"Không phải chịu khoản khấu trừ" = Bạn Trả ít hơn
Nhưng khi một dịch vụ không bị khấu trừ, điều đó có nghĩa là bạn thực sự cótốt hơnphạm vi bảo hiểm cho dịch vụ đó. Giải pháp thay thế là yêu cầu dịch vụ phải chịu khoản khấu trừ, có nghĩa là bạn phải trả toàn bộ giá trừ khi bạn đã đáp ứng khoản khấu trừ của mình trong năm.
Để làm rõ, "giá đầy đủ" có nghĩa là sau khi chiết khấu do nhà mạng thương lượng được áp dụng. Vì vậy, nếu phí thông thường của bác sĩ chuyên khoa là 250 đô la, nhưng công ty bảo hiểm sức khỏe của bạn đã thương lượng mức 150 đô la, thì "giá đầy đủ" có nghĩa là bạn phải trả 150 đô la.
Để hiểu được tất cả điều này, điều quan trọng là phải hiểu thuật ngữ được sử dụng để mô tả các chương trình sức khỏe. Đồng thanh toán không giống với đồng bảo hiểm. Khoản khấu trừ không giống với số tiền chi trả tối đa. Phí bảo hiểm không được tính vào chi phí tự trả của bạn (mặc dù bạn nên bao gồm chúng khi thực hiện phép toán để so sánh các kế hoạch).
Điều quan trọng là phải hiểu các lợi ích sức khỏe thiết yếu của Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng, được bao trả bởi tất cả các chương trình sức khỏe cá nhân và nhóm nhỏ có hiệu lực từ tháng 1 năm 2014 trở lên. Nếu bạn đã được bảo hiểm theo một nhóm nhỏ hoặc chương trình cá nhân không Chương trình của bạn sẽ chi trả cho chương trình của bạn một phương pháp điều trị thuộc một trong những lợi ích sức khỏe thiết yếu (mỗi tiểu bang có định nghĩa riêng về chính xác những dịch vụ phải được chi trả cho mỗi quyền lợi sức khỏe thiết yếu, vì vậy các chi tiết cụ thể khác nhau từ trạng thái này sang trạng thái khác).
Nhưng "được bảo hiểm" chỉ có nghĩa là các quyền lợi của chương trình sức khỏe của bạn được áp dụng. Những lợi ích đó hoạt động như thế nào phụ thuộc vào thiết kế kế hoạch của bạn:
- Bạn có thể không phải trả bất kỳ khoản nào (đây sẽ là trường hợp chăm sóc phòng ngừa, và cũng sẽ đúng như vậy nếu bạn đã đáp ứng được số tiền xuất túi tối đa trong năm của chương trình).
- Hoặc bạn có thể phải trả một khoản đồng thanh toán (một khoản phí cố định do chương trình của bạn đặt trước - có thể là 25 đô la hoặc 50 đô la hoặc 100 đô la, tùy thuộc vào phương pháp điều trị được đề cập).
- Hoặc bạn có thể phải trả toàn bộ giá cho việc điều trị (nếu bạn chưa đáp ứng được khoản khấu trừ của mình).
- Hoặc bạn có thể phải trả một phần trăm chi phí (đồng bảo hiểm).
Tất cả các tùy chọn đó được tính là "được bảo hiểm". Các thiết kế chương trình sức khỏe thay đổi từ tiểu bang này sang tiểu bang khác tùy thuộc vào các chi tiết cụ thể của kế hoạch tiêu chuẩn được sử dụng để thiết lập các thông số cho bảo hiểm phúc lợi sức khỏe thiết yếu trong tiểu bang.
Và một số chương trình sức khỏe sáng tạo với cách họ thiết kế phạm vi bảo hiểm của mình. Nhưng bất kể kế hoạch của bạn được thiết kế như thế nào, tổng số tiềnbạnthanh toán cho các dịch vụ được đài thọ trong suốt cả năm sẽ được tính vào số tiền tự trả tối đa của bạn. Nó có thể là bất kỳ sự kết hợp nào của các khoản đồng thanh toán, khoản khấu trừ và đồng bảo hiểm, nhưng khi bạn đã đáp ứng mức chi trả tiền túi tối đa hàng năm, chương trình sức khỏe của bạn sẽ thanh toán 100% bất kỳ dịch vụ được bảo hiểm nào trong thời gian còn lại của năm (lưu ý rằng nếu bạn chuyển sang một kế hoạch khác vào giữa năm, số tiền chi tiêu tối đa của bạn sẽ bắt đầu lại với kế hoạch đó).
Các khoản đồng thanh toán = chi phí thấp hơn tại thời điểm dịch vụ
Nếu chương trình sức khỏe của bạn có nhiều loại dịch vụ được đài thọ nhưng không thuộc đối tượng khấu trừ, điều đó có nghĩa là bạn sẽ trả ít hơn cho dịch vụ chăm sóc đó nếu dịch vụ đó thuộc đối tượng khấu trừ. Nếu nó phải chịu khoản khấu trừ, bạn sẽ phải trả toàn bộ giá cho dịch vụ, giả sử bạn chưa đáp ứng khoản khấu trừ của mình (nếu bạn đã đáp ứng khoản khấu trừ của mình, bạn sẽ trả một phần trăm chi phí — đồng bảo hiểm — hoặc không có gì cả nếu bạn cũng đã đạt mức tối đa tiền túi của mình).
Nhưng nếu dịch vụ không phải chịu khoản khấu trừ, thông thường bạn sẽ phải chịu trách nhiệm cho một khoản đồng thanh toán được xác định trước thay vì toàn bộ giá. Lưu ý rằng một số dịch vụ — chẳng hạn như chăm sóc phòng ngừa và trong một số chương trình, thuốc gốc — không bị khấu trừ hoặc chịu khoản đồng thanh toán, có nghĩa là bạn không phải trả bất kỳ khoản nào cho dịch vụ chăm sóc đó (tất cả các chương trình không phải của công ty đều phải đài thọ một số dịch vụ chăm sóc phòng ngừa nhất định mà không chia sẻ chi phí, có nghĩa là bệnh nhân không phải trả bất kỳ khoản nào cho dịch vụ chăm sóc đó — nó được bao trả bởi phí bảo hiểm được trả để mua chương trình).
Một ví dụ có giá trị 1.000 từ
Vì vậy, giả sử chương trình sức khỏe của bạn có 35 đô la đồng thanh toán để gặp bác sĩ chăm sóc chính nhưng tính các lần khám chuyên khoa vào khoản khấu trừ. Bạn có khoản khấu trừ 3.000 đô la và số tiền tự trả tối đa là 4.000 đô la. Và mức phí thương lượng theo mạng lưới của chuyên gia với công ty bảo hiểm sức khỏe của bạn là $ 165.
Giả sử bạn có ba lần đến PCP của mình trong năm và hai lần đến gặp bác sĩ chuyên khoa. Tổng chi phí cho các lần khám PCP của bạn là 105 đô la, và tổng chi phí của bạn cho các lần khám chuyên khoa là 330 đô la vì bạn đã trả đủ giá.
Tại thời điểm này, bạn đã trả 330 đô la cho khoản khấu trừ của mình (trong hầu hết các gói, đồng thanh toán không được tính vào khoản khấu trừ) và bạn đã trả 435 đô la cho khoản tiền xuất túi tối đa của mình (330 đô la cộng 105 đô la).
Bây giờ, giả sử bạn bị tai nạn trước cuối năm nay và phải nằm viện một tuần. Các khoản phí nội trú áp dụng cho khoản khấu trừ và chương trình của bạn sẽ thanh toán 80% sau khi bạn đã thanh toán khoản khấu trừ cho đến khi bạn đạt mức tối đa xuất túi của mình.
Đối với thời gian nằm viện, bạn phải trả $ 2,670 chi phí được khấu trừ ($ 3,000 trừ đi $ 330 mà bạn đã trả cho các lần khám chuyên khoa). Sau đó, bạn phải thanh toán 20% các khoản phí còn lại cho đến khi tổng số tiền bạn đã thanh toán trong năm đạt 4.000 đô la. Vì bạn đã thanh toán ba khoản đồng thanh toán của PCP đó với tổng số tiền là 105 đô la, nên bạn chỉ phải trả 895 đô la tiền bảo hiểm cho thời gian nằm viện để đạt được mức tối đa tiền túi.
Đây là cách toán học sẽ trông như thế nào khi tất cả được nói và thực hiện:
- $ 330 + $ 2,670 = $ 3,000 được khấu trừ đáp ứng
- 105 đô la (đồng thanh toán) + 895 đô la (đồng bảo hiểm) = 1.000 đô la khác cho các khoản phí trong năm
- 3.000 đô la + 1.000 đô la (đã khấu trừ cộng với tất cả các chi phí tự trả khác) = 4.000 đô la
- $ 4,000 là số tiền tự trả tối đa trong chương trình của bạn, có nghĩa là bất kỳ dịch vụ nào khác được bao trả trong thời gian còn lại của năm sẽ được chương trình bảo hiểm sức khỏe của bạn chi trả toàn bộ, giả sử bạn vẫn tiếp tục với cùng một chương trình trong thời gian còn lại của năm.
Nếu chương trình sức khỏe của bạn đã khiến cho các lần thăm khám của PCP được tính vào khoản khấu trừ, bạn cũng đã phải trả đầy đủ giá cho những khoản đó (giả sử $ 115 mỗi lần). Trong trường hợp đó, bạn đã phải trả tới $ 675 chi phí áp dụng cho khoản khấu trừ trước khi bạn nằm viện ($ 345 cho các lần khám PCP, cộng với $ 330 cho các lần khám chuyên khoa). Cuối cùng bạn vẫn nhận được cùng một khoản chi phí tự trả $ 4.000sauthời gian nằm viện.
Nhưng nếu tai nạn không xảy ra và bạn không phải nhập viện, tổng chi phí trong năm của bạn sẽ cao hơn trong chương trình với các lần khám PCP phải chịu khoản khấu trừ ($ 675, thay vì $ 435). Nếu bạn kết thúc mức chi tiêu tối đa trong năm, điều đó sẽ không thành vấn đề theo cách này hay cách khác. Nhưng nếu cuối cùng bạn không đạt được mức tối đa tiền túi của mình — và hầu hết mọi người thì không — bạn thường sẽ trả ít hơn khi chương trình của bạn có các dịch vụ không bị khấu trừ.
Tóm lược
Đừng hoảng sợ khi bạn phát hiện ra rằng các dịch vụ không được khấu trừ. Miễn là chúng được bảo hiểm trong chương trình của bạn, điều này chỉ có nghĩa là bạn sẽ trả ít hơn cho những dịch vụ đó nếu chúng phải chịu khoản khấu trừ.
Nếu bạn mắc một căn bệnh mãn tính, nghiêm trọng cần được điều trị y tế rộng rãi, có nhiều khả năng bạn sẽ đạt được số tiền chi tiêu tối đa của mình trong năm bất kể thiết kế kế hoạch như thế nào và bạn có thể thấy rằng một kế hoạch có mức tối đa chi trả thấp hơn sẽ có lợi cho bạn, mặc dù thực tế là nó sẽ đi kèm với mức phí bảo hiểm cao hơn.
Nhưng những người cần nhiều dịch vụ chăm sóc sức khỏe cũng có thể nhận thấy rằng các chương trình dành cho họ có giới hạn chi trả tương tự, đặc biệt nếu họ so sánh các chương trình do chủ lao động cung cấp: Có thể có một lựa chọn với mức khấu trừ cao và một kế hoạch khác có mức khấu trừ thấp, nhưng hai kế hoạch có thể có giới hạn tương tự về tổng chi tiêu tự trả trong năm (với chi tiêu tự trả của kế hoạch được khấu trừ thấp hơn đến từ các khoản đồng thanh toán và đồng bảo hiểm). Vì vậy, đối với một người cần được chăm sóc rộng rãi, tổng chi phí trong năm — bao gồm phí bảo hiểm và chi tiêu tự túi cho chăm sóc y tế — có thể sẽ thấp hơn theo chương trình được khấu trừ cao hơn, vì phần phí bảo hiểm của chi phí sẽ thấp hơn . Điều này đôi khi hơi phản trực giác, đặc biệt là vì mọi người có xu hướng cho rằng các kế hoạch được khấu trừ cao hơn chỉ phù hợp với những người trẻ, khỏe mạnh. Nhưng không phải lúc nào cũng vậy, và điều cần thiết là phải thực sự xem xét chi phí của mỗi chương trình trong suốt cả năm, bao gồm cả phí bảo hiểm và chi phí tự trả khi cần chăm sóc y tế.
Nếu bạn khỏe mạnh và cuối cùng không đạt được số tiền chi trả tối đa của chương trình — hoặc thậm chí là khoản khấu trừ — có các quyền lợi không bị khấu trừ chỉ có nghĩa là công ty bảo hiểm sức khỏe của bạn sẽ bắt đầu thanh toán cho một phần của sự chăm sóc của bạn sớm hơn họ nếu tất cả các dịch vụ được khấu trừ. Bởi vì nếu không, bạn sẽ phải trả toàn bộ giá cho đến khi đủ khoản khấu trừ, điều này có thể không xảy ra trong một năm nhất định.
Điều đó nói rằng, càng có nhiều dịch vụ được loại trừ khỏi khoản khấu trừ, thì phí bảo hiểm càng cao.
.jpg)
