Các chương trình bảo hiểm y tế chỉ cung cấp bảo hiểm cho các dịch vụ liên quan đến sức khỏe mà họ xác định hoặc xác định là cần thiết về mặt y tế. Medicare, ví dụ, định nghĩacần thiết về mặt y tếnhư: “Các dịch vụ hoặc vật tư cần thiết để chẩn đoán hoặc điều trị tình trạng bệnh của bạn và đáp ứng các tiêu chuẩn được chấp nhận về thực hành y tế.” Sự cần thiết về mặt y tế đề cập đến quyết định của chương trình sức khỏe của bạn rằng việc điều trị, xét nghiệm hoặc thủ thuật của bạn là cần thiết cho sức khỏe hoặc để điều trị một vấn đề y tế được chẩn đoán.
Hầu hết các chương trình sức khỏe sẽ không thanh toán cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe mà họ cho là không cần thiết về mặt y tế. Ví dụ phổ biến nhất là một thủ thuật thẩm mỹ, chẳng hạn như tiêm thuốc (chẳng hạn như Botox) để giảm nếp nhăn trên khuôn mặt hoặc phẫu thuật căng da bụng. Nhưng các quy trình "thẩm mỹ" được thực hiện cho mục đích phục hồi thường được bảo hiểm y tế chi trả, chẳng hạn như tái tạo vú sau khi phẫu thuật cắt bỏ vú, phẫu thuật thẩm mỹ sau chấn thương hoặc sửa chữa các khuyết tật bẩm sinh như hở hàm ếch. Nhiều công ty bảo hiểm y tế cũng sẽ không chi trả các thủ tục mà họ xác định là thử nghiệm hoặc không được chứng minh là có hiệu quả.
Hình ảnh PhotoAlto / Frederic Cirou / Getty
Tiêu chí để xác định sự cần thiết về y tế
Medicare và các công ty bảo hiểm tư nhân có các tiêu chí khác nhau để xác định liệu một thủ tục nhất định có cần thiết về mặt y tế hay không dựa trên hoàn cảnh của bệnh nhân. Medicare sử dụng các Quyết định Bảo hiểm Quốc gia và các chương trình Medicare tư nhân (tức là Medicare Advantage) sử dụng các Quyết định Bảo hiểm Địa phương để đảm bảo đáp ứng các tiêu chí cần thiết về y tế.
Các công ty bảo hiểm tư nhân cung cấp các chương trình không phải của Medicare có thể đặt ra các tiêu chí riêng của họ (có thể có hoặc có thể không phản ánh các tiêu chí của Medicare), mặc dù họ được yêu cầu cung cấp bảo hiểm tuân thủ các quy định về phúc lợi của tiểu bang và liên bang. Đối với các chương trình sức khỏe cá nhân và nhóm nhỏ có ngày có hiệu lực từ tháng 1 năm 2014 trở lên, điều này bao gồm bảo hiểm cho các lợi ích sức khỏe thiết yếu được xác định bởi Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng (nhưng các tiểu bang xác định các tiêu chuẩn chính xác mà các kế hoạch phải đáp ứng để tuân thủ những điều cần thiết yêu cầu về lợi ích sức khoẻ).
Sử dụng cần sa trong y tế
Việc sử dụng cần sa vì lý do y tế là một trường hợp 'cần thiết về mặt y tế' nổi bật. Cần sa là một loại cây có các thành phần hoạt tính được nhiều người báo cáo là có hiệu quả trong việc kiểm soát cơn đau đối với các tình trạng khác nhau, thường là bệnh thần kinh trong tự nhiên, nơi các loại thuốc giảm đau thông thường không hoạt động tốt.
Cần sa y tế lần đầu tiên trở thành hợp pháp theo quy chế của tiểu bang với việc thông qua Dự luật 215 của California vào năm 1996. Tính đến giữa năm 2020, việc sử dụng cần sa trong y tế là hợp pháp ở 33 tiểu bang và Quận Columbia, cũng như Guam, Puerto Rico, và Quần đảo Virgin thuộc Hoa Kỳ.
Tuy nhiên, với tư cách là một loại thuốc theo Lịch trình I theo Đạo luật Chất có Kiểm soát, cần sa là bất hợp pháp theo luật liên bang. Thuốc Bảng I được Cục Quản lý Thực thi Dược xác định là "hiện không được chấp nhận sử dụng trong y tế và có khả năng bị lạm dụng cao". Điều thú vị là cocaine và methamphetamine đều được phân loại là thuốc Bảng II, xếp chúng lên một bậc.thấp hơntrên hệ thống của DEA để phân loại "việc sử dụng y tế được chấp nhận và khả năng lạm dụng hoặc phụ thuộc vào thuốc".
Cần sa cũng không được FDA chấp thuận, một phần do phân loại theo Lịch trình 1 của nó đã khiến FDA khó tiến hành các thử nghiệm đầy đủ để xác định tính an toàn và hiệu quả. Trong bốn thập kỷ qua, đã có nhiều lần đề xuất thay đổi Lập lịch 1 phân loại cần sa. Và mặc dù DEA cho đến nay đã từ chối thay đổi phân loại cần sa, cơ quan này đã hạ cấp một sốĐược FDA chấp thuậnCác sản phẩm CBD (có hàm lượng THC dưới 0,1%) từ Bảng 1 đến Bảng 5 năm 2018.
DEA cũng đồng ý vào năm 2016 để tăng số lượng cơ sở được DEA chấp thuận trồng cần sa cho mục đích nghiên cứu. Vẫn chỉ có một cơ sở như vậy (tại Đại học Mississippi), nhưng DEA lưu ý vào năm 2019 rằng họ đang "đạt được tiến bộ trong chương trình đăng ký những người trồng cần sa bổ sung cho nghiên cứu được liên bang ủy quyền và sẽ làm việc với các cơ quan liên bang khác có liên quan để xúc tiến các bước tiếp theo cần thiết. "
Tuy nhiên, vào thời điểm hiện tại, do cần sa được phân loại là ma túy Bảng I (với "hiện không được chấp nhận sử dụng trong y tế"), tính bất hợp pháp của nó theo luật liên bang và việc không có bất kỳ sự chấp thuận nào của FDA, các chương trình bảo hiểm y tế không bao gồm cần sa y tế, bất kể luật tiểu bang có coi nó là hợp pháp hay không, và bất kể bác sĩ có coi nó là cần thiết về mặt y tế hay không. Nhưng một số FDA đã chấp thuậnsợi tổng hợpTHC có thể được bao gồm trong danh sách thuốc được bảo hiểm y tế chi trả.
Ủy quyền Trước, Giới thiệu và Quy tắc Mạng lưới: Kiểm tra với Chương trình Sức khỏe của Bạn
Điều quan trọng cần nhớ là những gì bạn hoặc bác sĩ của bạn xác định là cần thiết về mặt y tế có thể không phù hợp với các quy tắc bảo hiểm của chương trình sức khỏe của bạn. Trước khi bạn thực hiện bất kỳ thủ tục nào, đặc biệt là thủ tục có thể tốn kém, hãy xem lại sổ tay phúc lợi của bạn để đảm bảo rằng nó đã được chi trả. Nếu bạn không chắc chắn, hãy gọi cho đại diện dịch vụ khách hàng của chương trình sức khỏe của bạn.
Điều quan trọng là phải hiểu bất kỳ quy tắc nào mà chương trình sức khỏe của bạn có thể có liên quan đến việc cho phép trước. Chương trình của bạn có thể yêu cầu bạn và bác sĩ của bạn phải được chương trình sức khỏe chấp thuận trước khi thực hiện thủ thuật không khẩn cấp — ngay cả khi quy trình đó được coi là cần thiết về mặt y tế và được chương trình đài thọ — hoặc nếu không chương trình có thể từ chối yêu cầu.
Và tùy thuộc vào các quy tắc của chương trình sức khỏe của bạn, bạn có thể phải xin giấy giới thiệu từ bác sĩ chăm sóc chính của bạn và / hoặc nhận điều trị của bạn từ một nhà cung cấp dịch vụ y tế trong mạng lưới của chương trình sức khỏe. Nếu bạn không tuân theo các quy tắc mà chương trình của bạn đưa ra, họ có thể từ chối yêu cầu này ngay cả khi việc điều trị là cần thiết về mặt y tế.
Hiểu Quyền Khiếu nại của Bạn
Các chương trình sức khỏe có quy trình kháng nghị (được thực hiện mạnh mẽ hơn theo Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng) cho phép bệnh nhân và bác sĩ của họ kháng nghị khi yêu cầu ủy quyền trước bị từ chối hoặc yêu cầu bị từ chối. Mặc dù không có gì đảm bảo rằng kháng nghị sẽ thành công, ACA đảm bảo cho bạn quyền được xem xét bên ngoài nếu kháng nghị của bạn không thành công thông qua quy trình xem xét nội bộ của công ty bảo hiểm sức khỏe của bạn, giả sử bạn không có chương trình sức khỏe tổng thể.
