Hình ảnh bóng cao su / Getty
Nếu bạn đang phải đối mặt với yêu cầu ủy quyền trước, còn được gọi là yêu cầu ủy quyền trước, bạn phải xin phép chương trình sức khỏe của mình trước khi nhận được dịch vụ chăm sóc sức khỏe hoặc thuốc yêu cầu. Nếu bạn không được chương trình sức khỏe của mình cho phép, bảo hiểm sức khỏe của bạn sẽ không thanh toán cho dịch vụ. Bạn sẽ gặp khó khăn khi tự thanh toán hóa đơn.
Mặc dù văn phòng bác sĩ của bạn sẽ yêu cầu ủy quyền trước và làm việc với công ty bảo hiểm của bạn để được chấp thuận, nhưng bạn cũng nên hiểu rõ cách thức hoạt động của quy trình này và biện hộ cho việc chăm sóc bản thân nếu cần thiết.
Dưới đây là một số mẹo để giúp yêu cầu ủy quyền trước đó được chấp thuận.
Nói chuyện với Người ra quyết định
Mặc dù công ty bảo hiểm sức khỏe của bạn yêu cầu ủy quyền trước, nhưng công ty bảo hiểm sức khỏe của bạn không nhất thiết phải đưa ra quyết định về việc yêu cầu ủy quyền trước của bạn được chấp thuận hay bị từ chối. Mặc dù một số chương trình sức khỏe vẫn thực hiện ủy quyền trước trong nhà, nhưng nhiều chương trình hợp đồng những nhiệm vụ này để mang lại lợi ích cho các công ty quản lý.
Chương trình sức khỏe của bạn có thể ký hợp đồng với một công ty quản lý quyền lợi hình ảnh X quang để xử lý các yêu cầu ủy quyền trước của họ đối với những thứ như chụp cộng hưởng từ (MRI) và chụp cắt lớp vi tính (CT).
Họ có thể ký hợp đồng với một công ty quản lý lợi ích sức khỏe hành vi để xử lý các yêu cầu ủy quyền trước cho các lợi ích sức khỏe tâm thần và hành vi. Chương trình của bạn có thể ký hợp đồng với công ty quản lý phúc lợi dược phẩm để xử lý các yêu cầu ủy quyền trước đối với một số loại thuốc theo toa hoặc thuốc chuyên khoa.
Nếu bạn cần nói chuyện với một người trong nỗ lực để yêu cầu ủy quyền trước của bạn được chấp thuận, người có nhiều khả năng giúp bạn nhất là người đánh giá lâm sàng tại công ty quản lý quyền lợi. Người đó đưa ra quyết định chấp thuận yêu cầu ủy quyền trước của bạn, không phải người nào đó tại công ty bảo hiểm sức khỏe của bạn.
Nếu bạn không chắc công ty quản lý quyền lợi nào đang xử lý yêu cầu ủy quyền trước của bạn, chương trình sức khỏe của bạn sẽ chỉ cho bạn đi đúng hướng. Tuy nhiên, đừng trông chờ vào nhân viên chương trình sức khỏe của bạn để có thể đưa ra quyết định về việc chấp thuận hay từ chối yêu cầu. Giữ hơi thở của bạn cho đến khi bạn nói chuyện với người thực sự đưa ra quyết định.
Đọc hướng dẫn lâm sàng trước tiên
Trong một số trường hợp, bạn có thể xem các nguyên tắc lâm sàng mà người đánh giá căn cứ vào quyết định của họ. Điều này giống như xem câu trả lời của một bài kiểm tra trước khi làm bài kiểm tra, chỉ là nó không gian lận.
Bạn không biết liệu các nguyên tắc bạn quan tâm có trực tuyến hay không? Hãy hỏi chương trình sức khỏe của bạn hoặc công ty quản lý phúc lợi mà bạn đang giao dịch để ủy quyền trước. Nếu các nguyên tắc của nó có trên mạng, thì chúng tôi thường rất vui khi chia sẻ chúng.
Bạn và bác sĩ của bạn càng biết nhiều về các nguyên tắc được sử dụng để phê duyệt hoặc từ chối yêu cầu ủy quyền trước, thì càng có nhiều khả năng bạn sẽ gửi một yêu cầu dễ dàng để người đánh giá phê duyệt.
Bạn có nhiều khả năng nhận được phê duyệt nhanh hơn nếu bạn cung cấp cho người đánh giá chính xác thông tin họ cần để đảm bảo bạn đáp ứng các nguyên tắc cho dịch vụ bạn đang yêu cầu.
Khi bác sĩ của bạn gửi yêu cầu của bạn về sự cho phép trước hoặc kháng cáo một sự cho phép trước bị từ chối, họ nên:
- Bao gồm thông tin lâm sàng cho người đánh giá biết rằng bạn đã đáp ứng các nguyên tắc cho xét nghiệm, dịch vụ hoặc loại thuốc bạn đang yêu cầu. Đừng cho rằng người đánh giá biết bất cứ điều gì về sức khỏe của bạn ngoài những gì bạn đang gửi.
- Nếu bạn chưa đáp ứng các nguyên tắc, hãy gửi thông tin giải thích lý do tại sao không.
Giả sử các hướng dẫn nói rằng bạn phải thử và thất bại thuốc A trước khi được chấp thuận cho thuốc B. Bạn không thử thuốc A vì bạn đang tích cực cố gắng mang thai và thuốc A không an toàn cho thai nhi đang phát triển. Viết rõ điều đó trong yêu cầu ủy quyền trước của bạn.
Gửi thông tin kỹ lưỡng và chính xác
Khi bạn gửi yêu cầu ủy quyền trước, hãy đảm bảo thông tin bạn gửi là hoàn toàn chính xác và kỹ lưỡng. Yêu cầu ủy quyền trước có thể bị từ chối hoặc trì hoãn vì những sai lầm tưởng chừng như trần tục.
Một sai lầm đơn giản có thể là yêu cầu được gửi cho một bệnh nhân tên là John Appleseed khi thẻ bảo hiểm sức khỏe của thành viên chương trình sức khỏe ghi tên của thành viên là Jonathan Q. Appleseed, Jr.
Máy tính có thể là “người” đầu tiên xử lý yêu cầu của bạn. Nếu máy tính không thể tìm thấy thành viên chương trình sức khỏe khớp với thông tin bạn gửi, bạn có thể bị chìm trước khi bắt đầu.
Tương tự như vậy, nó có thể là một máy tính so sánh các mã chẩn đoán ICD-10 với các mã CPT quy trình mà bác sĩ của bạn gửi trong yêu cầu ủy quyền trước, tìm kiếm các cặp mà nó có thể tự động phê duyệt bằng cách sử dụng một thuật toán phần mềm.
Nếu những mã đó không chính xác, thay vào đó, một yêu cầu có thể đã được máy tính phê duyệt nhanh chóng sẽ được gửi đến một hàng đợi dài để người đánh giá phân tích. Bạn sẽ đợi vài ngày nữa trước khi có thể nhận các dịch vụ sức khỏe tâm thần, thuốc theo toa hoặc chụp MRI.
Nếu bạn gặp sự cố khi nhận ủy quyền trước hoặc yêu cầu ủy quyền trước bị từ chối, hãy yêu cầu xem chính xác thông tin nào đã được gửi cùng với yêu cầu.
Đôi khi, khi nhân viên văn thư tại phòng khám của bác sĩ gửi yêu cầu ủy quyền trước, bác sĩ vẫn chưa hoàn thành các ghi chép lâm sàng của họ về chuyến thăm của bạn.
Nếu nhân viên văn phòng nộp bản sao của vài ghi chú chuyến thăm văn phòng cuối cùng của bạn cùng với yêu cầu ủy quyền trước, thì các ghi chú được gửi có thể không có tất cả các chi tiết thích hợp về vấn đề y tế mà bạn đang giải quyết trong yêu cầu ủy quyền trước.
Với thông tin lâm sàng không phù hợp với yêu cầu của bạn, bạn khó có thể được chấp thuận yêu cầu ủy quyền trước của mình.
Yêu cầu bị từ chối? Thử lại
Nếu yêu cầu cho phép trước của bạn bị từ chối, bạn có quyền biết lý do. Bạn có thể hỏi văn phòng bác sĩ của mình, nhưng bạn có thể biết thêm thông tin chi tiết bằng cách hỏi công ty quản lý y tế đã từ chối yêu cầu ngay từ đầu.
Nếu bạn không hiểu biệt ngữ họ đang sử dụng, hãy nói như vậy và yêu cầu họ giải thích bằng tiếng Anh đơn giản, lý do tại sao yêu cầu không được chấp thuận. Thông thường, lý do từ chối là điều bạn có thể khắc phục.
Ví dụ: có lẽ những gì bạn đang yêu cầu chỉ có thể được chấp thuận sau khi bạn đã thử và thất bại trước một liệu pháp ít tốn kém hơn. Thử nó; nếu nó không hiệu quả, hãy gửi một yêu cầu mới ghi lại rằng bạn đã thử liệu pháp XYZ và nó không giúp ích gì cho tình trạng của bạn.
Hoặc nếu có một lý do nào đó khiến bạn không thể làm điều đó (có lẽ phương pháp điều trị bạn phải thử trước được chống chỉ định cho bạn do một số tình trạng hoặc hoàn cảnh khác), bạn và bác sĩ của bạn có thể cung cấp tài liệu giải thích lý do tại sao bạn không thể tuân thủ một cách an toàn giao thức của nhà bảo hiểm.
Mặc dù bạn có quyền khiếu nại việc từ chối yêu cầu ủy quyền trước, nhưng có thể dễ dàng hơn chỉ cần gửi một yêu cầu hoàn toàn mới cho cùng một điều chính xác. Điều này đặc biệt đúng nếu bạn có thể "khắc phục" sự cố khiến yêu cầu đầu tiên của bạn bị từ chối.
Đảm bảo rằng công ty bảo hiểm của bạn tuân thủ các quy tắc
Điều quan trọng nữa là đảm bảo rằng công ty bảo hiểm của bạn đang tuân thủ các quy định liên bang và tiểu bang hiện hành liên quan đến việc ủy quyền trước.
Ví dụ: công ty bảo hiểm không thể yêu cầu ủy quyền trước để xác định sự cần thiết về mặt y tế đối với các phương pháp điều trị sức khỏe tâm thần hoặc lạm dụng chất gây nghiện nếu họ không có một quy trình tương tự cho các phương pháp điều trị y tế / phẫu thuật.
Hầu hết các chương trình không thể yêu cầu sự cho phép trước khi một thành viên gặp OB-GYN hoặc trước khi nhận được các dịch vụ khẩn cấp. Và nhiều tiểu bang áp đặt các yêu cầu riêng của họ đối với các chương trình sức khỏe do nhà nước quản lý (tức là không tự bảo hiểm) về mặt khoảng thời gian họ phải hoàn thành các đánh giá ủy quyền trước và phản hồi các kháng nghị.
Văn phòng bác sĩ của bạn có thể thông thạo các quy tắc áp dụng, nhưng bạn càng hiểu rõ về cách thức hoạt động của chúng, bạn càng có thể vận động tốt hơn cho nhu cầu chăm sóc sức khỏe của chính mình.
