ĐĂNG Ký BẢO HIỂM Y TẾ Cá NHâN VỚI SỰ KIỆN ĐỦ ĐIỀU KIỆN

Tại sao số lượng đăng ký bị giới hạn?

Thị trường cá nhân phải có một thời hạn đăng ký hạn chế vì phạm vi bảo hiểm hiện được đảm bảo - vấn đề cho tất cả các ứng viên, bất kể họ có các điều kiện từ trước hay không. Cửa sổ ghi danh mở hàng năm giúp mọi người không phải đợi đến khi ốm mới mua bảo hiểm. Nhưng đôi khi, con người có một biến cố trong đời — ngoài việc bị ốm! —Điều đó đòi hỏi khả năng ghi danh vào một chương trình sức khỏe mới bên ngoài đăng ký mở.

Đó là lúc các kỳ nhập học đặc biệt xuất hiện. Chúng từ lâu đã được sử dụng trong thị trường bảo hiểm sức khỏe do chủ lao động tài trợ và giờ đây chúng cũng là một phần của thị trường cá nhân (tự mua). Và trong khi có rất nhiều sự trùng lặp về những gì gây ra một giai đoạn ghi danh đặc biệt, có một số sự kiện đủ điều kiện dành riêng cho thị trường cá nhân theo Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng.

[Bài viết này dành riêng cho các sự kiện đủ điều kiện trong thị trường cá nhân; Các sự kiện hội đủ điều kiện liên quan đến các kế hoạch do nhà tuyển dụng tài trợ được mô tả ở đây và sự khác biệt giữa các giai đoạn ghi danh đặc biệt trong thị trường cá nhân và nhà tuyển dụng được thảo luận trong bài viết này.]

Điều gì được coi là Sự kiện Đủ điều kiện?

Có một danh sách đáng kể các sự kiện đủ điều kiện sẽ cho phép bạn đăng ký một gói hoặc chuyển sang một gói khác ngoài đăng ký mở. Nói chung, đó là các quy tắc thông thường và sẽ không áp dụng cho những người đơn giản họ đã thay đổi ý định về việc cần bảo hiểm y tế một phần trong năm.

Điều quan trọng cần lưu ý là HHS đã đẩy mạnh quá trình xác minh cho các sự kiện đủ điều kiện trong những năm gần đây — nếu bạn đang đăng ký bằng sự kiện đủ điều kiện, hãy chuẩn bị cung cấp bằng chứng về tính đủ điều kiện.

Và trong hầu hết các trường hợp, một giai đoạn ghi danh đặc biệt trong thị trường cá nhân chỉ có sẵn nếu người nộp đơn đã có bảo hiểm trước khi sự kiện đủ điều kiện. Có một số ngoại lệ đối với điều này, chẳng hạn như thời gian ghi danh đặc biệt được kích hoạt bởi việc sinh hoặc nhận con nuôi, và thời gian ghi danh đặc biệt cho một người chuyển ra khỏi khoảng cách bảo hiểm Medicaid. Nhưng nói chung, các giai đoạn tuyển sinh đặc biệt cho phạm vi thị trường riêng lẻ nên được coi là một cách đểthay đổibảo hiểm, thay vì đi từ không được bảo hiểm sang được bảo hiểm.

Nhưng nếu bạn trải qua bất kỳ sự kiện đủ điều kiện nào trong số này và đáp ứng các tiêu chí đủ điều kiện, bạn sẽ có một thời gian đăng ký đặc biệt, thường kéo dài trong 60 ngày (trong một số trường hợp, thời gian đăng ký đặc biệt bắt đầu 60 ngày trước sự kiện đủ điều kiện và tiếp tục cho một thời gian khác 60 ngày sau sự kiện đủ điều kiện). Trong hầu hết các trường hợp, bảo hiểm sẽ có hiệu lực vào ngày đầu tiên của tháng tiếp theo miễn là bạn đăng ký trước ngày 15 của tháng, mặc dù có một số trường hợp ngoại lệ và một số tiểu bang có thời hạn muộn hơn:

Mất phạm vi bảo hiểm khác. Chương trình bạn đang mất phải được coi là bảo hiểm thiết yếu tối thiểu (nghĩa là, nó không thể là một cái gì đó giống như một kế hoạch ngắn hạn hoặc một khoản bổ sung cho tai nạn). Và việc mất bảo hiểm không thể là kết quả của việc không thanh toán phí bảo hiểm, hủy bỏ hoặc tự hủy bỏ. Vì vậy, điều này áp dụng trong các tình huống như chương trình sức khỏe của bạn bị loại khỏi thị trường, hoặc mất khả năng tiếp cận với chương trình do chủ lao động tài trợ do ly hôn, bỏ việc, v.v. (ngay cả khi bạn được cung cấp COBRA, bạn vẫn đủ điều kiện để đăng ký đặc biệt khoảng thời gian mà bạn có thể mua một gói cá nhân thay thế). Bạn có 60 ngày trước và 60 ngày sau khi mất bảo hiểm, trong thời gian đó bạn có thể đăng ký vào một chương trình mới.

Trở thành một người phụ thuộc hoặc trở thành một người phụ thuộc do kết quả của việc sinh ra, nhận con nuôi hoặc được đưa vào cơ sở chăm sóc nuôi dưỡng. Nếu bạn có con, thời gian ghi danh đặc biệt của bạn bắt đầu từ ngày đứa trẻ được sinh ra, và bảo hiểm có thể lùi vào ngày sinh / nhận con nuôi của đứa bé. HHS đã thực hiện một giai đoạn ghi danh đặc biệt tương tự áp dụng cho những người có cấu trúc gia đình thay đổi vì những lý do khác, bao gồm ly hôn hoặc cái chết của người phụ thuộc. Lưu ý rằng mặc dù việc sinh con là một sự kiện đủ điều kiện, nhưng việc mang thai thì không (ngoại trừ ở New York và Connecticut, nơi luật tiểu bang quy định thời gian ghi danh đặc biệt khi một phụ nữ phát hiện ra mình mang thai).

Kết hôn. Nếu bạn kết hôn, thời hạn ghi danh đặc biệt 60 ngày của bạn bắt đầu từ ngày cưới và bảo hiểm sẽ có hiệu lực vào ngày đầu tiên của tháng sau khi bạn đăng ký, bất kể ngày bạn đăng ký. Quy tắc này đã được thắt chặt để yêu cầu ít nhất một người phối ngẫu đã có bảo hiểm trước đám cưới, chỉ có một số trường hợp ngoại lệ.

Trở thành công dân Hoa Kỳ. Công dân Hoa Kỳ mới đủ điều kiện cho một giai đoạn đăng ký đặc biệt, mặc dù nó chỉ áp dụng trong các sàn giao dịch — các kế hoạch off-exchange không bắt buộc phải đăng ký mọi người do sự kiện đủ điều kiện này, mặc dù họ có thể chọn làm như vậy.

Di chuyển lâu dài đến một khu vực có các chương trình sức khỏe khác nhau. Việc di chuyển không thể là tạm thời, và ít nhất một số chương trình sức khỏe có sẵn trong khu vực mới phải khác với những chương trình có sẵn ở địa điểm trước đây của bạn. HHS đã làm rõ rằng việc chuyển đến bệnh viện để điều trị ở một địa điểm mới không đủ tiêu chuẩn là chuyển nhà vĩnh viễn. Và việc chuyển nhà vĩnh viễn sẽ chỉ kích hoạt giai đoạn ghi danh đặc biệt nếu bạn đã có bảo hiểm thiết yếu tối thiểu trong ít nhất một trong 60 ngày trước khi chuyển đi. Nói cách khác, bạn không thể không có bảo hiểm và sau đó được bảo hiểm bằng cách chuyển đến một khu vực mới khi bạn cần chăm sóc sức khỏe (có những trường hợp ngoại lệ đối với những người mới được thả, chuyển ra khỏi Khoảng cách bảo hiểm Medicaid, hoặc chuyển trở lại Hoa Kỳ sau khi sống ở nước ngoài).

Ngày gia hạn chương trình sức khỏe cá nhân ngoài thời gian ghi danh mở. Theo ACA, các gói mới chạy theo năm dương lịch và tất cả đều được gia hạn vào tháng Giêng. Nhưng các kế hoạch hoành tráng và quy mô có thể có ngày gia hạn vào bất kỳ thời điểm nào trong năm. Nếu gói của bạn được gia hạn bên ngoài đăng ký mở, bạn được phép chuyển sang gói tuân thủ ACA thay vì gia hạn gói hiện có của mình.

Một lỗi hoặc vấn đề với quy trình ghi danh không phải lỗi của người ghi danh (tức là do sự trao đổi, hoặc do người hỗ trợ ghi danh hoặc hãng bảo hiểm y tế gây ra). Sàn giao dịch và / hoặc nhà cung cấp dịch vụ có thể đăng ký lại ứng viên bên ngoài đăng ký mở để khắc phục sự cố.

Kế hoạch do người sử dụng lao động tài trợ của bạn trở nên không thể chi trả được hoặc không còn cung cấp giá trị tối thiểu. Đối với năm 2020, các kế hoạch do người sử dụng lao động tài trợ được coi là hợp lý miễn là phần phí bảo hiểm của người lao động (chỉ đối với bảo hiểm của người lao động - không tính chi phí để trang trải cho người phụ thuộc) không quá 9,78% thu nhập hộ gia đình. Nếu kế hoạch của người sử dụng lao động trở nên không có khả năng chi trả vào giữa năm (hoặc do tiền bảo hiểm của nhân viên tăng, hoặc do thu nhập của nhân viên giảm xuống), nhân viên có quyền truy cập vào một giai đoạn ghi danh đặc biệt. Thời gian ghi danh đặc biệt cũng được áp dụng nếu chương trình do chủ lao động tài trợ làm giảm các phúc lợi đến mức không còn bao gồm ít nhất 60% chi phí trung bình của người đăng ký (tức là giá trị tối thiểu).

Bạn đang ở trong khoảng cách bảo hiểm ở một tiểu bang chưa mở rộng Medicaid và thu nhập của bạn tăng lên ít nhất 100% mức nghèo. Các khoản trợ cấp đặc biệt trong sàn giao dịch không dành cho bất kỳ ai có thu nhập dưới mức nghèo. Ở những tiểu bang chưa mở rộng Medicaid, những người có thu nhập dưới mức nghèo không đủ điều kiện nhận Medicaid theo các hướng dẫn hiện hành sẽ không có khả năng tiếp cận bảo hiểm y tế một cách thực tế. Nếu thu nhập của họ tăng trong năm để họ đủ điều kiện nhận trợ cấp phí bảo hiểm, họ có thể đăng ký vào thời điểm đó.

Thu nhập của bạn thay đổi và khiến bạn mới đủ điều kiện nhận trợ cấp. Từ năm 2014 đến năm 2019, kỳ tuyển sinh đặc biệt này chỉ dành cho những người đã có kế hoạch trao đổi. [Và cũng có một khoảng thời gian ghi danh đặc biệt dành cho những người đã đăng ký một chương trình thông qua sàn giao dịch nếu thu nhập của họ thay đổi và khiến họ trở thành người mớikhông đủ điều kiệnđể được trợ cấp.] Nhưng trước năm 2020, không có cách nào để những người có phạm vi bảo hiểm ngoại hối chuyển sang gói trao đổi — với các khoản trợ cấp cao cấp — nếu họ trải qua sự thay đổi thu nhập giữa năm khiến họ đủ điều kiện nhận trợ cấp. Nhưng HHS đã ban hành các quy tắc mới vào năm 2019 (có hiệu lực vào năm 2020) cho phép một người có bảo hiểm ngoại hối chuyển sang gói trong sàn giao dịch nếu thu nhập của họ thay đổi sang mức đủ điều kiện trợ cấp (thời gian ghi danh đặc biệt này là tùy chọn đối với tiểu bang -run sàn giao dịch, vì vậy nó có thể không khả dụng ở mọi tiểu bang). Chuyển sang sàn giao dịch cho phép người đó yêu cầu trợ cấp của họ, nhưng người đăng ký cũng nên nhớ rằng bất cứ khi nào họ chuyển sang gói mới vào giữa năm, họ ' Tôi sẽ phải bắt đầu lại với một khoản khấu trừ mới và số tiền chi trả tối đa trong chương trình mới. Vì vậy, trong một số tình huống, chuyển sang sàn giao dịch sẽ có ý nghĩa, trong khi ở những tình huống khác thì không. Khoảng thời gian ghi danh đặc biệt được kích hoạt bởi sự thay đổi trong thu nhập khiến một người mới đủ điều kiện hoặc mới không đủ điều kiện nhận trợ cấp phí bảo hiểm chỉ khả dụng nếu người đó đã đăng ký tham gia bảo hiểm thiết yếu tối thiểu (trao đổi hoặc chuyển đổi) trước thu nhập thay đổi. Nó sẽ không khả dụng nếu người đó trước đó không có bảo hiểm (trừ khi họ ở trong khoảng cách bảo hiểm Medicaid, như được mô tả ở trên).

Bạn đã có một kế hoạch trao đổivà kế hoạch "vi phạm đáng kể" hợp đồng của nó với bạn. Có một quy trình chính thức để ghi lại hành vi vi phạm nghiêm trọng và yêu cầu một khoảng thời gian ghi danh đặc biệt để chuyển sang một kế hoạch khác.

Nếu bạn không trải qua một sự kiện đủ điều kiện, thời gian duy nhất bạn có thể đăng ký vào một kế hoạch thị trường cá nhân là đăng ký mở, với bảo hiểm có hiệu lực vào tháng Giêng tiếp theo. Điều này áp dụng cho tất cả các kế hoạch y tế lớn riêng lẻ, bao gồm cả các gói được bán trong sàn giao dịch cũng như các gói được bán bên ngoài sàn giao dịch.[Các gói không được ACA quy định có thể được mua quanh năm, nhưng chúng thường liên quan đến bảo lãnh y tế hoặc không phù hợp để phục vụ như một bảo hiểm độc lập — hoặc cả hai.]