GóI DỊCH VỤ ĐIỂM TRONG BẢO HIỂM Y TẾ

Làm thế nào một POS giống như một HMO

Kế hoạch tại điểm dịch vụ có một số đặc điểm của một tổ chức duy trì sức khỏe, hoặc HMO. Hầu hết các HMO đều yêu cầu các thành viên của họ chọn một bác sĩ chăm sóc chính, người này sau đó chịu trách nhiệm quản lý việc chăm sóc sức khỏe của thành viên, đưa ra các khuyến nghị liên quan đến các khóa học điều trị, thăm khám chuyên khoa, thuốc và hơn thế nữa. Bác sĩ chăm sóc chính cũng cung cấp giấy giới thiệu cho bất kỳ dịch vụ cần thiết nào khác trong mạng lưới. Hầu hết các HMO sẽ chỉ bao trả dịch vụ chăm sóc chuyên khoa nếu bác sĩ chăm sóc chính của bệnh nhân đã cung cấp giấy giới thiệu, mặc dù điều này không phải lúc nào cũng đúng - một số HMO hiện đại cho phép các thành viên tự giới thiệu đến các bác sĩ chuyên khoa trong mạng lưới.

Nhưng HMO có xu hướng khá nghiêm ngặt về việc chỉ bao trả dịch vụ chăm sóc trong mạng lưới, trừ khi đó là tình huống khẩn cấp (trường hợp ngoại lệ có thể được cấp tùy theo từng trường hợp trong trường hợp không có chuyên gia trong mạng lưới để đáp ứng nhu cầu của bệnh nhân ).

Nếu bạn có bảo hiểm HMO và quyết định đến gặp bác sĩ hoặc cơ sở chăm sóc sức khỏe bên ngoài mạng lưới chương trình sức khỏe của bạn (trong trường hợp không khẩn cấp), rất có thể bạn sẽ phải trả tất cả chi phí cho dịch vụ chăm sóc đó, vì nó sẽ không được bảo hiểm bởi HMO.

HMO trước đây có chi phí tự trả thấp hơn PPO. Nhưng điều này không còn luôn xảy ra, đặc biệt là trên thị trường cá nhân (tức là các gói mà mọi người tự mua, thông qua sàn giao dịch bảo hiểm y tế hoặc bên ngoài sàn giao dịch). Người ta thường thấy HMO trên thị trường cá nhân với các khoản khấu trừ hàng nghìn đô la và các giới hạn chi trả. Trong thị trường do người sử dụng lao động tài trợ, vẫn còn rất nhiều HMO với chi phí tự trả thấp, mặc dù các khoản khấu trừ và chi phí tự trả đã tăng lên trên tất cả các loại kế hoạch trong những năm qua.

Các gói dịch vụ điểm có thể có nhiều loại chi phí tự trả khác nhau, tùy thuộc vào thiết kế của kế hoạch. Theo nguyên tắc chung, chi phí tự trả sẽ thấp hơn nếu bạn ở trong mạng lưới và cao hơn nếu bạn không. Và nhìn chung, đối với các dịch vụ nội mạng, các gói POS sẽ có xu hướng có chi phí tự trả thấp hơn so với gói PPO, nhưng chi phí tự trả cao hơn so với gói HMO. Nhưng không có quy tắc thiết lập nào về điều này, vì các gói POS có thể có các khoản khấu trừ và đồng thanh toán ở mức cuối thấp hơn hoặc đầu cao hơn, tùy thuộc vào gói.

Làm thế nào một POS giống như một PPO

Gói điểm dịch vụ cũng chia sẻ một số đặc điểm với các tổ chức nhà cung cấp ưu tiên hoặc PPO. Tổ chức cung cấp dịch vụ ưu tiên là chương trình sức khỏe có hợp đồng với một mạng lưới rộng rãi các nhà cung cấp "ưu tiên" — việc gặp một trong những nhà cung cấp này sẽ giữ cho chi phí tự trả của bạn càng thấp càng tốt.

Nhưng PPO cũng cung cấp cho bạn tùy chọn tìm kiếm dịch vụ chăm sóc bên ngoài mạng lưới và chương trình sức khỏe sẽ thanh toán một phần chi phí. Số tiền chia sẻ chi phí của bạn (tức là, khoản khấu trừ, đồng thanh toán và đồng bảo hiểm) nói chung sẽ cao hơn nếu bạn ra ngoài mạng lưới. Và nhà cung cấp ngoài mạng lưới có tùy chọn cân bằng hóa đơn cho bạn để tính chênh lệch giữa số tiền họ lập hóa đơn và số tiền công ty bảo hiểm của bạn thanh toán (các nhà cung cấp trong mạng lưới không thể làm điều này, bởi vì họ đã đồng ý với một tỷ lệ thương lượng nhất định với người bảo hiểm và phải xóa bỏ bất kỳ khoản nào trên số tiền đó).

Nếu bạn có bảo hiểm theo gói điểm-dịch vụ, bạn có thể thoải mái gặp các nhà cung cấp ngoài mạng lưới và gói sẽ hoàn trả một phần phí (thường dựa trên số tiền hợp lý và thông lệ, và các chi tiết cụ thể của lập kế hoạch về tỷ lệ phần trăm của những số tiền mà nó sẽ trả). Nhưng hãy nhớ rằng các nhà cung cấp ngoài mạng lưới cũng có thể gửi cho bạn hóa đơn số dư — ngoài khoản khấu trừ, đồng thanh toán hoặc đồng bảo hiểm ngoại mạng mà các chương trình sức khỏe của bạn yêu cầu — bởi vì họ chưa ký bất kỳ hợp đồng nào với và do đó, công ty bảo hiểm đã không đồng ý chấp nhận thanh toán toàn bộ số tiền hợp lý và theo thông lệ của công ty bảo hiểm của bạn.

Nếu bạn có PPO, bạn chắc chắn có thể chọn một bác sĩ chăm sóc chính, nhưng bạn không bắt buộc phải làm như vậy — bạn sẽ không cần giới thiệu từ bác sĩ chăm sóc chính để gặp bác sĩ chuyên khoa. Các chương trình POS có thể đặt ra các quy tắc riêng của họ về việc giới thiệu từ các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính. Một số kế hoạch yêu cầu chúng và những kế hoạch khác thì không.