Bảo lãnh phát hành y tế là gì?

Bảo lãnh y tế đề cập đến quá trình mà công ty bảo hiểm nhân thọ hoặc sức khỏe sử dụng bệnh sử của người nộp đơn để quyết định liệu họ có thể cung cấp cho họ một chính sách hay không và liệu chính sách đó có bao gồm các loại trừ tình trạng đã có từ trước và / hoặc phí bảo hiểm cao hơn tỷ lệ tiêu chuẩn hay không.

Khi các công ty bảo hiểm được phép xem xét các điều kiện tồn tại từ trước, bảo lãnh phát hành y tế là quy trình họ sử dụng để tìm ra các điều kiện tồn tại từ trước và đưa chúng vào tính đủ điều kiện, giá cả và phạm vi bảo hiểm.

Các quy định khác nhau của tiểu bang và liên bang đã được thực hiện trong những năm qua để hạn chế bảo lãnh y tế cho bảo hiểm y tế y tế lớn, mặc dù bảo hiểm nhân thọ và bảo hiểm tàn tật mà mọi người tự mua (trái ngược với việc nhận từ chủ của họ) thường vẫn được bảo lãnh y tế trừ khi nó chỉ dành cho một lượng rất nhỏ phạm vi bảo hiểm.

Khi chúng ta xem xét bảo hiểm y tế, điều quan trọng là phải hiểu rằng có các quy tắc khác nhau cho các loại bảo hiểm khác nhau, bao gồm kế hoạch thị trường cá nhân (loại mà mọi người tự mua), kế hoạch nhóm nhỏ do người sử dụng lao động tài trợ, kế hoạch nhóm lớn do người sử dụng lao động tài trợ, và các chương trình do chính phủ điều hành như Medicaid và Medicare.

Và bảo lãnh y tế có thể áp dụng cho cả một nhóm — khi chủ lao động đăng ký bảo hiểm cho nhân viên của họ — hoặc cho một cá nhân.

Bảo hiểm y tế chính

Bảo lãnh y tế cho những người đăng ký mới không còn được sử dụng cho bảo hiểm y tế lớn trong thị trường cá nhân hoặc nhóm nhỏ, do Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng (ACA).

Phạm vi Thị trường Cá nhân

Các cá nhân chỉ có thể mua các gói trong thời gian đăng ký mở hoặc trong thời gian đăng ký đặc biệt, nhưng công ty bảo hiểm không thể xem xét bệnh sử của người nộp đơn (lưu ý rằng việc sử dụng thuốc lá có thể được coi là ngoại lệ: công ty bảo hiểm ở hầu hết các bang vẫn có thể tính phí bảo hiểm cao hơn nếu họ sử dụng thuốc lá).

Đây là một thay đổi đáng kể do ACA mang lại. Trước năm 2014, các công ty bảo hiểm ở hầu hết các tiểu bang có thể xem xét bệnh sử của người nộp đơn để xác định xem họ có đủ điều kiện để được bảo hiểm hay không. Nếu vậy, công ty bảo hiểm có thể bao gồm các loại trừ tình trạng đã có từ trước hoặc tăng tỷ lệ dựa trên tiền sử bệnh.

Bảo hiểm nhóm nhỏ

Các nhóm nhỏ (tối đa 50 nhân viên ở hầu hết các tiểu bang và tối đa 100 nhân viên ở California, Colorado, New York và Vermont) có thể mua bảo hiểm bất kỳ lúc nào trong năm, mặc dù nhân viên chỉ có thể tham gia chương trình của chủ nhân trong thời gian đăng ký mở hoặc một kỳ nhập học đặc biệt. Công ty bảo hiểm không thể xem xét bệnh sử tổng thể của nhóm khi đặt phí bảo hiểm hoặc xác định khả năng đủ điều kiện để được bảo hiểm và cũng không thể xem xét tiền sử bệnh của cá nhân nhân viên khi họ đăng ký.

Trước những cải cách của ACA, các công ty bảo hiểm ở 38 tiểu bang và DC được phép căn cứ vào mức phí bảo hiểm của một nhóm nhỏ dựa trên tình trạng sức khỏe chung của cả nhóm. Cá nhân nhân viên không thể bị tính phí bảo hiểm khác nhau dựa trên tình trạng sức khỏe hoặc bị từ chối đủ điều kiện tham gia bảo hiểm. Nhưng những nhân viên không có bảo hiểm tín dụng liên tục (tức là không có khoảng cách từ 63 ngày trở lên) có thể có thời gian loại trừ tình trạng tồn tại từ trước.

ACA đã loại bỏ các giai đoạn loại trừ tình trạng tồn tại từ trước, và với thực tiễn dựa trên tổng phí bảo hiểm của một nhóm nhỏ dựa trên lịch sử sức khỏe của các thành viên trong nhóm.

Bảo hiểm nhóm lớn

Các quy tắc cho các nhóm lớn là khác nhau, ngay cả khi ACA đã được thực hiện. Hầu hết các nhóm rất lớn — và nhiều nhóm quy mô trung bình — chọn tự bảo hiểm hơn là mua bảo hiểm từ công ty bảo hiểm.Nhưng khi họ mua bảo hiểm từ một công ty bảo hiểm, phí bảo hiểm cho một nhóm lớn có thể dựa trên lịch sử yêu cầu tổng thể của nhóm, có nghĩa là một nhóm kém lành mạnh hơn có thể bị tính tổng phí bảo hiểm cao hơn một nhóm khỏe mạnh hơn. Nhưng các nhân viên riêng lẻ trong nhóm được bảo hiểm trên cơ sở vấn đề được đảm bảo và không bị tính các mức phí khác nhau dựa trên tiền sử bệnh tật của cá nhân họ.

Sử dụng bảo lãnh y tế hiện tại

Mặc dù bảo lãnh y tế đã là quá khứ đối với những người đăng ký mới trong thị trường cá nhân và đối với các kế hoạch nhóm nhỏ mới, vẫn có một số loại bảo hiểm vẫn sử dụng bảo lãnh y tế. Chúng bao gồm các chương trình được coi là "quyền lợi được miễn trừ" theo ACA (nghĩa là chúng không được ACA quản lý, vì chúng không được coi là bảo hiểm sức khỏe y tế chính), cũng như một số chương trình được bán cho Medicare những người thụ hưởng. Và như đã lưu ý trước đó, các hợp đồng bảo hiểm nhân thọ cá nhân và hợp đồng bảo hiểm tàn tật thường sử dụng bảo lãnh y tế.

Quyền lợi được Miễn

Các quyền lợi được miễn bao gồm bảo hiểm sức khỏe ngắn hạn và các sản phẩm bảo hiểm bổ sung như bảo hiểm nha khoa / thị lực, bảo hiểm tai nạn, kế hoạch bệnh hiểm nghèo và kế hoạch bồi thường cố định.

Hầu hết các phúc lợi bị ngoại trừ được thiết kế để bổ sung cho bảo hiểm y tế chính, thay vì thay thế nó. Một số người chọn dựa vào các kế hoạch bồi thường cố định làm bảo hiểm duy nhất của họ, nhưng điều đó nói chung là không khôn ngoan, vì những kế hoạch đó có thể khiến người đăng ký phải tự bỏ tiền túi đáng kể trong trường hợp bị bệnh nghiêm trọng hoặc bị thương. Các kế hoạch bồi thường cố định , cũng như các kế hoạch bệnh hiểm nghèo và thuốc bổ sung do tai nạn, cung cấp trợ cấp tiền mặt nếu và khi người ghi danh có yêu cầu được bảo hiểm, và quyền lợi có thể được sử dụng để thanh toán các chi phí tự trả theo chính sách y tế chính của người đó hoặc để giúp bù đắp các chi phí khác .

Các kế hoạch ngắn hạn thường được sử dụng làm bảo hiểm độc lập, nhưng chỉ trong một khoảng thời gian giới hạn. Chính quyền Trump đã mở rộng các quy tắc cho các kế hoạch ngắn hạn để họ có thể có thời hạn ban đầu lên đến 364 ngày và tổng thời hạn, bao gồm cả gia hạn, lên đến 36 tháng. Nhưng khoảng một nửa số bang có các quy tắc hạn chế hơn áp dụng thay thế của các quy tắc liên bang.

Các kế hoạch ngắn hạn, không giống như các kế hoạch y tế lớn thông thường, không được ACA quy định. Vì vậy, họ không phải chi trả các phúc lợi sức khỏe thiết yếu, có thể giới hạn giới hạn bảo hiểm hàng năm và trọn đời, và có thể sử dụng bảo lãnh y tế để xác định tính đủ điều kiện được bảo hiểm.

Quy trình đăng ký thường khá ngắn và đơn giản, nhưng hầu hết các kế hoạch ngắn hạn cũng bao gồm các loại trừ hàng loạt đối với bất kỳ điều kiện đã có từ trước (với "tình trạng đã có từ trước" được xác định bởi kế hoạch về mức độ bao lâu sau mà công ty bảo hiểm sẽ xem xét tiền sử bệnh của một người — một người đăng ký đã phẫu thuật cách đây một thập kỷ có thể không bị loại trừ trong kế hoạch ngắn hạn mới của họ, nhưng một người đã phẫu thuật một năm trước khi nhận được kế hoạch ngắn hạn rất có thể sẽ bị loại trừ).

Medicare

Hầu hết bảo hiểm Medicare không bao gồm bảo lãnh y tế, nhưng có một vài trường hợp ngoại lệ quan trọng. Các chương trình Medigap ở hầu hết các bang đều được bảo lãnh về mặt y tế nếu bạn nộp đơn đăng ký sau khi thời gian đăng ký đầu tiên của mình kết thúc. Có một số thời hạn đăng ký đặc biệt giới hạn cho phép mọi người đăng ký vào các chương trình Medigap sau thời hạn đăng ký đầu tiên của họ, nhưng chúng khá hiếm.

Trong hầu hết các trường hợp, nếu người đăng ký Medigap quyết định chuyển sang một chương trình Medigap khác, họ sẽ phải trải qua bảo lãnh y tế. Công ty bảo hiểm sẽ xác định xem người nộp đơn có đủ điều kiện đăng ký hay không dựa trên tiền sử bệnh của họ và mức giá.

Một số người thụ hưởng Medicare có sức khỏe khá kém nhận thấy rằng họ chỉ đơn giản là không thể chuyển sang một chương trình Medigap khác do quy trình bảo lãnh y tế.

Các chương trình Medicare Advantage không sử dụng bảo lãnh y tế, nhưng có một ngoại lệ: Những người bị bệnh thận giai đoạn cuối (ESRD; suy thận) thường không thể đăng ký vào chương trình Medicare Advantage, trừ khi đó là một chương trình nhu cầu đặc biệt được thiết kế cho những người bị ESRD. Nhưng điều này sẽ thay đổi vào năm 2021, do Đạo luật Chữa bệnh Thế kỷ 21. Kể từ năm 2021, những người bị ESRD sẽ có quyền tiếp cận Medicare Advantage giống như bất kỳ người thụ hưởng Medicare nào khác.

Bảo hiểm Nhân thọ và Bảo hiểm Khuyết tật

Bảo hiểm nhân thọ hầu như luôn luôn được bảo lãnh về mặt y tế trừ khi bạn nhận được bảo hiểm nhân thọ nhóm cơ bản thông qua chủ nhân của mình. Có một số chính sách phát hành được đảm bảo có sẵn, nhưng chúng có xu hướng có số tiền lợi ích rất thấp.

Phần lớn, nếu bạn đang tự mình đăng ký một hợp đồng bảo hiểm nhân thọ hoặc một chính sách bảo hiểm thương tật, hãy mong đợi sự bảo lãnh y tế đáng kể.

Công ty bảo hiểm nhân thọ sẽ kéo hồ sơ y tế của bạn, nhưng họ cũng có thể cử y tá đến nhà hoặc văn phòng của bạn để tiến hành kiểm tra y tế cơ bản, bao gồm cả mẫu máu và / hoặc nước tiểu. Và các công ty bảo hiểm nhân thọ có xu hướng đặc biệt chăm chỉ với quy trình bảo lãnh phát hành khi người nộp đơn yêu cầu một khoản lợi ích đáng kể. Vì vậy, hãy hy vọng việc bảo lãnh y tế sẽ kỹ lưỡng hơn nếu bạn đang áp dụng chính sách hàng triệu đô la hơn là nếu bạn đang áp dụng chính sách hàng trăm nghìn đô la.

Các khái niệm cơ bản tương tự áp dụng cho bảo hiểm tàn tật: Nếu bạn đang tự mua một hợp đồng bảo hiểm khuyết tật (trái ngược với việc đăng ký bảo hiểm mà chủ lao động của bạn cung cấp), bạn có thể phải chịu sự bảo lãnh khá rộng rãi.

Bảo lãnh phát hành sau khi yêu cầu bồi thường

Các công ty bảo hiểm có thể thực hiện việc bảo lãnh y tế của họ khi bạn đăng ký bảo hiểm hoặc sau khi bạn có yêu cầu bảo hiểm trừ khi bạn ở một tiểu bang cấm bảo lãnh sau khi yêu cầu.

Trước năm 2014, các công ty bảo hiểm thị trường cá nhân thường sử dụng cả hai. Một số công ty bảo hiểm sẽ rất kỹ lưỡng với quy trình bảo lãnh ban đầu, lấy hồ sơ y tế của người nộp đơn và xem xét chúng trước khi ban hành hợp đồng bảo hiểm.

Nhưng các công ty bảo hiểm khác sẽ sử dụng hệ thống danh dự khi người nộp đơn, chấp nhận thông tin mà người nộp đơn cung cấp trong đơn mà không yêu cầu hồ sơ y tế sao lưu. Tuy nhiên, những kế hoạch đó có xu hướng có bảo lãnh phát hành sau yêu cầu chặt chẽ hơn nhiều. Điều đó có nghĩa là nếu người đó có yêu cầu y tế quan trọng trong vài năm đầu tiên kể từ khi có chương trình, thì công ty bảo hiểm sẽ lấy hồ sơ y tế từ trước khi người đó đăng ký tham gia chương trình và duyệt qua chúng bằng một chiếc lược chải răng. Nếu họ phát hiện thấy các vấn đề y tế mà họ có thể liên quan đến khiếu nại hiện tại, họ có thể từ chối khiếu nại hoặc thậm chí hủy bỏ chính sách.

Điều đó không còn xảy ra đối với các kế hoạch y tế lớn nữa, bởi vì ACA hoàn toàn không cho phép bảo lãnh y tế. Nhưng đối với các quyền lợi ngoại trừ, bảo hiểm nhân thọ, bảo hiểm tàn tật, bảo hiểm nhóm lớn và các chương trình Medigap, bảo lãnh y tế vẫn được sử dụng (đối với các chương trình nhóm lớn, bảo lãnh phát hành là cho toàn bộ chương trình; những người đăng ký cá nhân không phải bảo lãnh y tế).

Trong một số trường hợp, chẳng hạn như bảo hiểm theo nhóm lớn, giá được đặt dựa trên lịch sử xác nhận quyền sở hữu khi nhóm áp dụng và bảo lãnh phát hành sau xác nhận quyền sở hữu không được sử dụng — mặc dù mức giá của nhóm bạn trong những năm tới sẽ bị ảnh hưởng bởi việc sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe hiện tại của nhóm bạn , giả sử kế hoạch của bạn được xếp hạng theo trải nghiệm.

Nhưng các công ty bảo hiểm cung cấp các quyền lợi được miễn trừ có thể chọn bảo lãnh phát hành ban đầu hoặc bảo lãnh phát hành sau yêu cầu hoặc kết hợp cả hai, miễn là họ tuân thủ các quy định của nhà nước. Hầu hết các kế hoạch ngắn hạn có xu hướng dựa vào bảo lãnh phát hành sau khi yêu cầu bồi thường, vì quy trình đăng ký nhìn chung khá đơn giản, với bảo hiểm có hiệu lực ngay từ ngày sau khi bạn nộp đơn. Vì vậy, điều quan trọng là phải nhớ bảo lãnh phát hành sau khi yêu cầu bồi thường và không bị ru ngủ trong cảm giác an toàn giả tạo: Chỉ vì công ty bảo hiểm đề nghị cho bạn một kế hoạch ngắn hạn không có nghĩa là bạn không cần phải lo lắng về các điều kiện đã có từ trước. Trong khi đó, bạn sẽ không gặp phải khó khăn gì.

Trong hầu hết các trường hợp, các kế hoạch ngắn hạn có các loại trừ chung cho bất kỳ tình trạng nào đã có từ trước và bạn có thể mong đợi họ kiểm tra lại tiền sử bệnh của bạn nếu bạn cuối cùng nộp đơn yêu cầu trong khi có chính sách.

Một lời từ rất tốt

Bảo lãnh phát hành y tế là một công cụ mà các công ty bảo hiểm sử dụng để giữ cho các yêu cầu bồi thường — và phí bảo hiểm — ở mức thấp nhất có thể bằng cách tránh phải trả cho các điều kiện đã có từ trước.

Bảo lãnh y tế ít phổ biến hơn nhiều so với trước đây, nhờ Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng và các biện pháp bảo vệ dành cho những người mắc các bệnh từ trước. Nhưng một số bảo hiểm, bao gồm bảo hiểm sức khỏe ngắn hạn, bảo hiểm nhân thọ và thương tật cá nhân, và các chương trình Medigap được mua sau thời gian ghi danh ban đầu của người đăng ký, vẫn phải được bảo lãnh y tế.

Trước khi đăng ký, hãy đảm bảo rằng bạn hiểu cách bảo lãnh y tế có thể được sử dụng để xác định tính đủ điều kiện và / hoặc phí bảo hiểm của bạn. Và hãy nhớ rằng ngay cả khi chương trình của bạn được ban hành với giá tiêu chuẩn và không có loại trừ cụ thể, công ty bảo hiểm vẫn có thể sử dụng bảo lãnh y tế sau khi thực tế, nếu và khi bạn có yêu cầu, để xác định xem có bất kỳ loại trước tình trạng hiện tại có liên quan.