Bảo hiểm sức khỏe ngoại hối là gì?

Bảo hiểm sức khỏe "ngoại hối" đề cập đến bảo hiểm sức khỏe không được mua thông qua trao đổi bảo hiểm y tế của tiểu bang của bạn. Mỗi tiểu bang có một sàn giao dịch chính thức, được thành lập theo Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng. Hầu hết trong số họ được điều hành bởi chính phủ liên bang (do chính phủ tiểu bang và liên bang cùng điều hành) và sử dụng nền tảng ghi danh HealthCare.gov.

Tuy nhiên, 12 tiểu bang cộng với Quận Columbia điều hành các sàn giao dịch bảo hiểm y tế của riêng họ và có các trang web đăng ký không phải là Healthcare.gov. Nếu bạn mua bảo hiểm y tế của mình thông qua sàn giao dịch bảo hiểm y tế ở tiểu bang của bạn (riêng bạn hoặc với sự giúp đỡ của một nhà môi giới hoặc cố vấn tuyển sinh), nó được coi là một kế hoạch "trao đổi". Nếu bạn mua nó trực tiếp từ công ty bảo hiểm (tự mình hoặc với sự trợ giúp của người môi giới), thì đó là một sự trao đổi. Mặc dù như được mô tả bên dưới, một số nhà môi giới web có thể đăng ký khách hàng vào các kế hoạch trao đổi bằng cách sử dụng các trang web của riêng họ, thông qua quy trình tuyển sinh trực tiếp của chính phủ.

Lý lịch

Đôi khi, sự khác biệt giữa bảo hiểm y tế trao đổi và bảo hiểm không đổi có thể gây nhầm lẫn. Đầu tiên, điều quan trọng là phải hiểu rằng chỉ có một sàn giao dịch chính thức (còn được gọi là thị trường) ở mỗi bang. Bạn có thể tìm thấy sự trao đổi của tiểu bang của bạn bằng cách chọn tiểu bang của bạn trên Healthcare.gov.

Bạn có thể bắt gặp các sàn giao dịch tư nhân hoặc các tổ chức khác tự coi mình là sàn giao dịch hoặc thị trường bảo hiểm y tế, nhưng nếu chúng không phải là sàn giao dịch chính thức ở tiểu bang của bạn, thì gói này sẽ được coi là gói không đổi.

Tuy nhiên, cũng cần hiểu rằng các nhà môi giới trực tuyến có thể sử dụng lộ trình đăng ký trực tiếp của HealthCare.gov để giúp khách hàng của họ đăng ký bảo hiểm y tế trao đổi qua trang web của nhà môi giới. Nếu nghi ngờ, hãy đặt nhiều câu hỏi, nhưng có thể đăng ký một chương trình bảo hiểm y tế trao đổi qua trang web của bên thứ ba.

Nếu bạn đang mua một chính sách bảo hiểm sức khỏe y tế chính cho cá nhân / gia đình, thì nó sẽ hoàn toàn tuân thủ ACA, bất kể đó là gói đổi chỗ hay không đổi. Điều này cũng đúng với các chương trình bảo hiểm y tế nhóm nhỏ.

Bảo hiểm sức khỏe cá nhân / gia đình

Nếu bạn tự mua bảo hiểm sức khỏe của mình, bạn đang mua sắm trên thị trường cá nhân. Đây đôi khi được gọi là thị trường cá nhân / gia đình vì các chính sách có thể bao gồm một người hoặc nhiều thành viên trong một gia đình.

Miễn là chương trình bạn đang mua là một chương trình y tế lớn riêng lẻ, thì chương trình đó phải hoàn toàn tuân thủ Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng, bất kể bạn mua nó theo hình thức trao đổi hay ngoại hối. Về mặt kỹ thuật, các kế hoạch đại diện và đại diện được coi là các kế hoạch ngoại hối, vì chúng là bảo hiểm y tế chính riêng lẻ và không có sẵn để trao đổi. Tuy nhiên, bạn không thể mua chúng nữa vì chúng là những kế hoạch đã có hiệu lực từ năm 2010 hoặc 2013.

Lưu ý rằng bảo hiểm y tế ngắn hạn không được tính là bảo hiểm y tế chính của cá nhân, mặc dù nó được quy định là bảo hiểm y tế chính ở một số tiểu bang. Nhưng về mặt kỹ thuật, bảo hiểm sức khỏe ngắn hạn là một chương trình bảo hiểm sức khỏe "không trao đổi", vì nó được bán bên ngoài sàn giao dịch. Các kế hoạch ngắn hạn không được ACA quy định, vì vậy chúng không phải tuân thủ bất kỳ quy tắc nào của nó (mặc dù chúng phải tuân thủ các quy tắc khác nhau của tiểu bang và các kế hoạch ngắn hạn không có sẵn ở tất cả các tiểu bang).

Nếu bạn đang mua một gói mới hoặc có một gói đã được mua từ năm 2014, có một số thông số ACA chính áp dụng cho tất cả các bảo hiểm sức khỏe thị trường cá nhân, cả mua và bán trao đổi:

• họ phải trang trải các phúc lợi sức khỏe thiết yếu của ACA mà không có bất kỳ giới hạn đô la hàng năm hoặc trọn đời nào đối với số tiền mà chương trình sẽ trả
• họ không thể có số tiền tự trả tối đa (đối với dịch vụ chăm sóc trong mạng lưới được bảo hiểm) vượt quá giới hạn do chính phủ liên bang quy định mỗi năm (đối với năm 2020, giới hạn chi trả không thể nhiều hơn 8.150 đô la cho một người và 16.300 đô la cho một gia đình — vào năm 2021, giới hạn được đề xuất là 8.550 đô la cho một người và 17.100 đô la cho một gia đình, mặc dù điều này chưa được hoàn thành)
• họ không thể sử dụng bảo lãnh y tế, có nghĩa là các bệnh có sẵn phải được chi trả ngay khi chương trình có hiệu lực và không thể sử dụng tiền sử bệnh của một người để xác định khả năng đủ điều kiện nhận bảo hiểm hoặc phí bảo hiểm của họ
• ứng viên lớn tuổi không được tính phí nhiều hơn gấp ba lần so với người 21 tuổi
• tất cả các chương trình sức khỏe cá nhân / gia đình mà một công ty bảo hiểm nhất định bán phải được gộp lại với nhau trong cùng một nhóm rủi ro — nếu một công ty bảo hiểm bán các gói cả trao đổi và ngoại hối, tất cả những người đăng ký sẽ được gộp lại với nhau khi công ty bảo hiểm đang xác định số tiền phí bảo hiểm cần phải được; nếu cùng một gói được bán theo phương thức trao đổi và bán không đổi, thì gói đó phải được bán với cùng mức phí bảo hiểm.

Tuy nhiên, có một cảnh báo và nó liên quan đến cách các công ty bảo hiểm và cơ quan quản lý nhà nước đã xử lý thực tế là chính quyền Trump đã chọn vào cuối năm 2017 để ngừng hoàn trả cho các công ty bảo hiểm chi phí giảm chia sẻ chi phí. Tóm lại, những người không đủ điều kiện nhận trợ cấp cao cấp có thể thấy rằng nếu họ muốn mua một gói cấp bạc, họ có thể nhận được một gói tương tự hoặc giống hệt để đổi lấy ít tiền hơn họ phải trả khi trao đổi .

Trợ cấp ACA Chỉ có sẵn trên sàn giao dịch

Có một sự khác biệt rõ ràng giữa kế hoạch trao đổi và kế hoạch ngoại hối: trợ cấp. Trợ cấp đặc biệt (tín dụng thuế cao cấp) và giảm chia sẻ chi phí (trợ cấp chia sẻ chi phí) chỉ có sẵn nếu bạn mua sắm trong sàn giao dịch. Nếu bạn mua một gói bên ngoài sàn giao dịch, không có cách nào để yêu cầu các khoản trợ cấp, trả trước hoặc trên tờ khai thuế của bạn.

Nếu bạn có bảo hiểm trao đổi và trả giá đầy đủ (tức là, trợ cấp phí bảo hiểm không được trả cho công ty bảo hiểm thay mặt bạn trong suốt cả năm), bạn sẽ có cơ hội yêu cầu trợ cấp — thực chất chỉ là một khoản khấu trừ thuế— trên tờ khai thuế của bạn. Nhưng một lần nữa, đây chỉ là trường hợp nếu bạn có bảo hiểm trao đổi trong năm.

Các kế hoạch hoán đổi thường chỉ là một lựa chọn hợp lý cho những người biết rằng họ không đủ điều kiện để nhận trợ cấp cao cấp (hoặc trợ cấp chia sẻ chi phí, mặc dù mức cắt giảm thu nhập đối với trợ cấp chia sẻ chi phí thấp hơn một chút).

Trước năm 2020, không có cách nào để chuyển từ kế hoạch ngoại hối sang kế hoạch hoán đổi nếu thu nhập của bạn giảm vào giữa năm và khiến bạn mới đủ điều kiện nhận trợ cấp cao cấp. Điều đó đã thay đổi kể từ năm 2020, với một quy tắc mới tạo ra một thời gian đăng ký đặc biệt cho những người có bảo hiểm ngoại hối bị giảm thu nhập khiến họ đủ điều kiện trợ cấp. Thời gian ghi danh đặc biệt cho phép họ chuyển sang kế hoạch trao đổi nơi họ có thể tận dụng khả năng đủ điều kiện trợ cấp của họ. (Các sàn giao dịch do nhà nước điều hành không bắt buộc phải cung cấp tùy chọn này, vì vậy bạn sẽ muốn kiểm tra để đảm bảo rằng của bạn thực hiện nếu bạn đang ở trong một bang tự điều hành đổi.)

Có bao nhiêu người có bảo hiểm ngoại hối?

Các đăng ký bảo hiểm y tế trao đổi được theo dõi tỉ mỉ bởi Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh Hoa Kỳ (HHS), cả về số lượng người đăng ký trong thời gian ghi danh mở mỗi năm, cũng như số người đã thực hiện bảo hiểm đầu năm và giữa năm.

Theo dõi đăng ký ngoại hối không ở đâu gần chính xác. Trong những ngày đầu triển khai ACA, người ta ước tính rằng việc đăng ký học theo phương thức trao đổi và không trao đổi là tương đương nhau. Tuy nhiên, điều này đã thay đổi theo thời gian, chủ yếu là do sự gia tăng mạnh mẽ của thị trường cá nhân tuân thủ ACA trong các năm 2016, 2017 và 2018. Phí bảo hiểm đã ổn định hơn nhiều trong năm 2019 và 2020, nhưng vẫn cao hơn đáng kể so với trước đây 2014 và 2015 và những năm trước đó.

Trên trao đổi, hầu hết những người đăng ký phần lớn được bảo vệ khỏi những đợt tăng lãi suất đó, bởi vì các khoản trợ cấp phí bảo hiểm phát triển để theo kịp tốc độ tăng lãi suất. 87% người đăng ký tham gia hối đoái trên toàn quốc đã nhận được trợ cấp phí bảo hiểm vào năm 2019. Nhưng ngoại hối, mặc dù mức tăng tỷ giá cũng đáng kể, không có trợ cấp phí bảo hiểm nào để bù đắp chúng, vì vậy mức độ bao phủ ngày càng trở nên không thể chi trả được.

Theo phân tích của Mark Farrah Associates, có tổng cộng 15,8 triệu người có phạm vi thị trường cá nhân vào năm 2018 và 11,8 triệu người trong số họ có phạm vi bảo hiểm trên sàn giao dịch. Điều đó chỉ còn lại 4 triệu người tham gia thị trường ngoại hối và phân tích bao gồm các kế hoạch tổng thể và kế hoạch ngắn hạn dưới dạng phạm vi thị trường cá nhân "ngoại hối".

CMS đã công bố một báo cáo vào năm 2019 cho thấy tỷ lệ đăng ký thị trường cá nhân đã giảm mạnh như thế nào từ năm 2016 đến năm 2018 trong số những người không nhận được trợ cấp cao cấp. Khoảng 13% người đăng ký trên sàn giao dịch không nhận được trợ cấp, nhưng tất cả mọi người đã đăng ký tham gia- các kế hoạch trao đổi đang phải trả giá đầy đủ, không có trợ cấp. Đăng ký theo hình thức trao đổi vẫn khá ổn định, nhưng tổng số đăng ký chưa được hỗ trợ - bao gồm cả đăng ký ngoại tuyến - thấp hơn nhiều so với những năm đầu triển khai ACA.

Lời nói về các quyền lợi được miễn trừ

Thuật ngữ "phúc lợi được miễn trừ" đề cập đến các chương trình sức khỏe không được coi là bảo hiểm y tế chính và do đó được miễn trừ khỏi các quy định của ACA.

Các quyền lợi được miễn bao gồm các sản phẩm như kế hoạch bồi thường cố định, kế hoạch bệnh hiểm nghèo (một ví dụ về điều này là bảo hiểm bệnh ung thư), và bảo hiểm nha khoa và thị lực. Hầu hết trong số này nhằm bổ sung cho một chính sách y tế lớn và các phúc lợi bị ngoại trừ không được coi là bảo hiểm thiết yếu tối thiểu.

Bảo hiểm y tế ngắn hạn không được coi là quyền lợi được miễn trừ theo quy định vì đây không phải là bảo hiểm y tế cá nhân.

Không giống như bảo hiểm y tế ngắn hạn, hầu hết các quyền lợi bị loại trừ không được thiết kế để phục vụ như bảo hiểm y tế độc lập. Mặc dù các kế hoạch ngắn hạn đóng vai trò là phạm vi bảo hiểm độc lập — mặc dù phạm vi bảo hiểm nói chung là khá hạn chế — chúng không nhằm mục đích sử dụng lâu dài.

Các phúc lợi được miễn thường chỉ được bán bên ngoài sàn giao dịch, ngoại trừ bảo hiểm nha khoa và thị lực, thường có sẵn như một lựa chọn trong sàn giao dịch. Nhưng khi mọi người đề cập đến phạm vi bảo hiểm "ngoại hối", họ thường không nói về các quyền lợi được miễn trừ.

Bảo hiểm sức khỏe nhóm nhỏ

Mặc dù phần lớn các chương trình bảo hiểm sức khỏe trên thị trường cá nhân được mua theo hình thức trao đổi, nhưng điều ngược lại đối với các chương trình bảo hiểm sức khỏe nhóm nhỏ. Nếu bạn sở hữu một doanh nghiệp nhỏ và đang mua sắm cho một nhóm nhỏ, rất có thể bạn đang mua sắm ngoại hối. Và nếu bạn làm việc cho một doanh nghiệp nhỏ có cung cấp bảo hiểm y tế, thì khả năng cao là chủ nhân của bạn đã mua lại chương trình.

Ở hầu hết các bang, tỷ lệ đăng ký theo nhóm nhỏ trên sàn giao dịch (thông qua sàn giao dịch SHOP, viết tắt của Chương trình Tùy chọn Sức khỏe Doanh nghiệp Nhỏ) rất thấp và hầu hết các doanh nghiệp nhỏ đã chọn mua bảo hiểm trực tiếp từ các công ty bảo hiểm.

Kể từ năm 2018, sàn giao dịch do liên bang điều hành (HealthCare.gov) đã ngừng hỗ trợ quá trình đăng ký các nhóm nhỏ và quản lý tài khoản của họ. Vì vậy, mặc dù vẫn có các gói SHOP ở một số khu vực, việc đăng ký được thực hiện trực tiếp thông qua các công ty bảo hiểm ở hầu hết các bang (một số sàn giao dịch do bang điều hành vẫn tạo điều kiện đăng ký theo nhóm nhỏ). Nhưng ngay cả khi các doanh nghiệp nhỏ có thể hoàn thành việc đăng ký bảo hiểm y tế của họ thông qua các sàn giao dịch trên toàn quốc, rất ít làm như vậy.