CáC LOẠI Và MỤC ĐíCH CỦA MIỄN TRỪ MEDICAID

Miễn trừ Medicaid

Việc từ bỏ Medicaid có thể có nhiều tên khác nhau. Những cái tên này bao gồm 1115 trường hợp từ bỏ (được ủy quyền bởi Mục 1115 của Đạo luật An sinh Xã hội), 1915 từ bỏ (được ủy quyền bởi Mục 1915 của Đạo luật An sinh Xã hội), các dịch vụ miễn trừ, các chương trình từ bỏ, các miễn trừ Dịch vụ Tại nhà và Cộng đồng (HCBS), cũng như tên duy nhất cho các tiểu bang cụ thể.

Có một số hình thức miễn trừ Medicaid, mặc dù chúng thuộc thẩm quyền của Mục 1115 và 1915 của Đạo luật An sinh Xã hội:

Việc miễn trừ Mục 1115 cho phép các dự án nghiên cứu và trình diễn được thiết kế để tạm thời kiểm tra tính đủ điều kiện hoặc các lựa chọn bảo hiểm mở rộng, cũng như các phương pháp tài trợ và phân phối Medicaid. Các miễn trừ theo Mục 1115 về cơ bản cho phép các chương trình "thí điểm" hoặc "trình diễn" được mong đợi để nâng cao hoặc thúc đẩy phạm vi bảo hiểm và hiệu quả. Với việc mở rộng Medicaid theo Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng, các trường hợp miễn trừ 1115 ngày càng trở nên phổ biến khi các tiểu bang tìm kiếm những cách độc đáo để thực hiện mở rộng Medicaid và sử dụng nguồn tài trợ liên bang bổ sung đã chảy đến các tiểu bang để mở rộng khả năng tiếp cận với bảo hiểm. Tổ chức Gia đình Kaiser theo dõi 1115 sự từ bỏ đã được phê duyệt và đang chờ xử lý và mục đích của chúng theo từng tiểu bang; thông tin này được cung cấp công khai trên mạng. Để được chấp thuận, đề xuất miễn trừ Mục 1115 phải mang tính trung lập về ngân sách đối với chính phủ liên bang (tức là chính phủ liên bang không thể chi nhiều hơn khi có sự miễn trừ đó so với mức họ sẽ chi mà không có nó ). Tổ chức Gia đình Kaiser theo dõi 1115 sự từ bỏ đã được phê duyệt và đang chờ xử lý và mục đích của chúng theo từng tiểu bang; thông tin này được công khai trên mạng. Kể từ năm 2018, Chính quyền Trump đã phê duyệt các yêu cầu công việc của Medicaid cho một số tiểu bang thông qua quy trình miễn trừ 1115. Mặc dù nhiều bang đã phê duyệt, một số bang vẫn đang trong quá trình kháng cáo pháp lý đối với yêu cầu này. Trước năm 2018, các yêu cầu công việc của Medicaid đã được nhiều bang đề xuất nhưng chưa được chính phủ liên bang chấp thuận.

Việc miễn trừ Mục 1915 (b) cho phép các tiểu bang phát triển các kế hoạch chăm sóc có quản lý của Medicaid. Các cơ quan Medicaid của tiểu bang có thể ký hợp đồng với các tổ chức chăm sóc được quản lý (MCO) để giúp quản lý chất lượng, việc sử dụng và chi phí, đồng thời làm việc để cải thiện hiệu suất kế hoạch và kết quả của bệnh nhân. MCO cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho những người thụ hưởng Medicaid và nhận thanh toán cho những dịch vụ này từ quỹ Medicaid của tiểu bang. Tính đến năm 2017, 69% tất cả những người thụ hưởng Medicaid trên toàn quốc đã đăng ký MCO.

Phần 1915 (c) Miễn trừ Dịch vụ Tại nhà và Dựa vào Cộng đồng (HCBS) cho phép người thụ hưởng nhận được các phúc lợi chăm sóc sức khỏe dài hạn tại nhà hoặc tại các cơ sở cộng đồng bên ngoài các cơ sở thể chế, chẳng hạn như viện dưỡng lão. Các bộ lạc người Mỹ bản địa có thể ký hợp đồng với các bang để quản lý các trường hợp miễn trừ năm 1915 (c) thông qua Dịch vụ Y tế Ấn Độ. Trong lĩnh vực HCBS, các bang cũng có thể đề xuất các trường hợp miễn trừ 1915 (i), 1915 (j) và 1915 (k), tất cả cung cấp thêm tính linh hoạt trong việc cung cấp HCBS cho các cư dân đủ điều kiện.

Việc miễn trừ kết hợp hoặc đồng thời Mục 1915 (b) và 1915 (c) cho phép một tiểu bang cung cấp các dịch vụ được xác định trong Mục 1915 (c) bằng cách ký hợp đồng với các tổ chức chăm sóc được quản lý được định nghĩa trong Mục 1915 (b). Các tổ chức chăm sóc được quản lý theo hợp đồng cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại nhà và tại cộng đồng.

Quy trình Phê duyệt Quy tắc và Miễn trừ

Mỗi loại miễn trừ Medicaid có các quy tắc khác nhau áp dụng cho nó. Các đề xuất miễn trừ của tiểu bang được đánh giá và phê duyệt / đang chờ xử lý (hoặc bị từ chối) trên cơ sở từng trường hợp cụ thể. Các đề xuất miễn trừ theo Mục 1115 được phê duyệt ban đầu cho tối đa năm năm, với thời gian gia hạn ba năm. Các miễn trừ theo Mục 1915 từng được chấp thuận trong khoảng thời gian hai năm, nhưng trong một số trường hợp, chúng cũng có thể được chấp thuận trong năm năm.

Dịch vụ Chăm sóc Định chế và Tại nhà và Dựa vào Cộng đồng là gì?

Đối với những cá nhân cần chăm sóc lâu dài, chẳng hạn như người cao tuổi, Medicaid giúp thanh toán dịch vụ chăm sóc này tại các cơ sở, chẳng hạn như viện dưỡng lão. Tuy nhiên, điều này không phải lúc nào cũng có thể thực hiện được hoặc hữu ích cho người thụ hưởng. Các miễn trừ theo Mục 1915 (c) Dịch vụ Tại nhà và Dựa vào Cộng đồng của Medicaid cung cấp dịch vụ cho những người không sống trong các viện dưỡng lão. Thay vào đó, người thụ hưởng có thể cư trú tại nhà riêng của họ, hoặc họ có thể sống với các thành viên gia đình hoặc những người chăm sóc khác, hoặc trong một các khu cư trú và cộng đồng được hỗ trợ sinh sống hoặc cao cấp khác ngoài nhà riêng hoặc viện dưỡng lão của họ.

Medicaid "Chọn không tham gia"

Ngoài việc miễn trừ để tạo ra các chương trình Medicaid duy nhất, các tiểu bang cũng có thể chọn "từ chối" tài trợ Medicaid nhất định nhưng vẫn giữ lại nguồn tài trợ đã thiết lập trước đó.

Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng (ACA) cung cấp tài trợ cho việc mở rộng Medicaid cho các gia đình có thu nhập thấp và các nhà lập pháp đã có ý định chấp nhận khoản tài trợ đó là bắt buộc, với các tiểu bang không thể giữ lại tài trợ Medicaid liên bang hiện có nếu họ không chấp nhận mở rộng Medicaid kinh phí. Nhưng Tòa án Tối cao đã ra phán quyết vào năm 2012 rằng các tiểu bang không thể bắt buộc phải chấp nhận nguồn tài trợ mới (và do đó, trang trải phần chi phí mở rộng Medicaid của tiểu bang). Phán quyết này cũng có nghĩa là các tiểu bang sẽ không mất nguồn tài trợ Medicaid hiện có của họ. nếu nó từ chối tài trợ mở rộng Medicaid.

Do đó, có 14 tiểu bang không mở rộng Medicaid, nhưng vẫn tiếp tục nhận được tài trợ Medicaid liên bang trước ACA của họ. Các tiểu bang này không phải sử dụng miễn trừ để thực hiện việc này; họ chỉ đơn giản là chưa thay đổi hướng dẫn về tính đủ điều kiện của Medicaid và không chấp nhận tài trợ liên bang mà họ sẽ nhận được nếu họ muốn mở rộng Medicaid.

Tuy nhiên, một số tiểu bang đã chọn sử dụng 1115 miễn trừ để mở rộng các chương trình Medicaid của họ theo cách hơi khác với các hướng dẫn mở rộng được nêu trong ACA. Ví dụ: Arkansas sử dụng tài trợ mở rộng Medicaid để mua các kế hoạch tư nhân trong chương trình bảo hiểm y tế của tiểu bang để đổi lấy nhóm dân số mở rộng Medicaid và tiểu bang đã có được sự miễn trừ 1115 để cho phép điều này. Phí bảo hiểm hàng tháng cho một số người đăng ký mở rộng Medicaid là một điều khoản khác mà một số tiểu bang đã thực hiện theo 1115 miễn trừ.