COVID-19 và Bảo hiểm sức khỏe của bạn

Hình ảnh PhotoAlto / Frederic Cirou / Getty

Đại dịch COVID-19 đang ở trong tâm trí mọi người. Đặc biệt, ở Hoa Kỳ, người ta lo ngại về việc các chương trình bảo hiểm y tế sẽ chi trả cho các dịch vụ chăm sóc y tế cần thiết như thế nào. Bởi vì hệ thống chăm sóc sức khỏe của Hoa Kỳ được tạo thành từ sự chắp vá của các kế hoạch y tế khác nhau, không có câu trả lời duy nhất cho câu hỏi đó. Nhưng chúng ta có thể xem xét một số loại bảo hiểm phổ biến nhất mà mọi người có và giải quyết các quy tắc áp dụng cho các chương trình đó.

Bảo hiểm y tế do nhà tuyển dụng tài trợ

Gần một nửa số người Mỹ nhận được bảo hiểm sức khỏe của họ từ một chủ lao động. Các chương trình này bao gồm cả chính sách nhóm nhỏ và nhóm lớn và một phần đáng kể trong số đó, đặc biệt là các chương trình nhóm lớn, là tự bảo hiểm. Điều đó có nghĩa là người sử dụng lao động sử dụng tiền của chính mình để trang trải chi phí y tế cho nhân viên, trái ngược với việc mua bảo hiểm từ một công ty bảo hiểm sức khỏe và điều đó cũng có nghĩa là các chương trình này không tuân theo các quy định bảo hiểm của tiểu bang mà được chính phủ liên bang quy định. Các bác sĩ cho biết thêm:

Trước giữa tháng 3 năm 2020, các quy định bảo hiểm liên quan đến COVID-19 đã có từ các tiểu bang, vì vậy chúng chỉ được áp dụng cho các gói được bảo hiểm đầy đủ (các gói trong đó một công ty bảo hiểm, chứ không phải người sử dụng lao động, chi trả chi phí yêu cầu của các thành viên ). Nhưng vào ngày 17 tháng 3, Đạo luật Ứng phó với Coronavirus Đầu tiên dành cho Gia đình (H.R.6201) đã được chính phủ liên bang ban hành. Đạo luật này bao gồm một loạt các điều khoản, bao gồm một số yêu cầu cơ bản đối với các kế hoạch bảo hiểm y tế trong tình trạng khẩn cấp COVID-19. Vì là luật liên bang nên nó áp dụng cho các chương trình tự bảo hiểm cũng như các chương trình được bảo hiểm đầy đủ, và nó cũng đặc biệt áp dụng cho các chương trình sức khỏe được tổng hợp theo Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng (ACA).

H.R.6201 làm gì?

Thử nghiệm được bảo hiểm hoàn toàn — Có cảnh báo trước

Đạo luật H.R.6201 yêu cầu các chương trình sức khỏe chi trả đầy đủ cho xét nghiệm COVID-19 mà không có bất kỳ khoản khấu trừ, đồng thanh toán hoặc đồng bảo hiểm nào. Điều này bao gồm các dịch vụ phòng thí nghiệm cho xét nghiệm cũng như các khoản phí do văn phòng bác sĩ, phòng khám chăm sóc khẩn cấp hoặc phòng cấp cứu nơi bệnh nhân được xét nghiệm tính. Luật pháp cũng cấm các chương trình sức khỏe yêu cầu sự cho phép trước để xét nghiệm COVID-19.

Nhưng điều đáng chú ý là việc xét nghiệm không nhất thiết phải dễ dàng được các chuyên gia khuyến nghị, ngay cả khi công ty bảo hiểm y tế của bạn sẽ chi trả hoàn toàn mà không cần sự cho phép trước. một bác sĩ và được coi là cần thiết về mặt y tế - trái ngược với xét nghiệm thông thường cho những người không có triệu chứng.

Mặc dù chương trình bảo hiểm sức khỏe của bạn gần như chắc chắn sẽ chi trả cho xét nghiệm COVID-19, bạn rất có thể thấy rằng xét nghiệm này không có sẵn cho bạn.

Điều trị được đài thọ một phần hoặc toàn bộ, tùy thuộc vào kế hoạch của bạn

Nếu bạn có COVID-19 và cần điều trị y tế, bảo hiểm y tế của bạn có chi trả không? Trong hầu hết các trường hợp, câu trả lời là có. Nhưng điều quan trọng là phải hiểu rằng "trang trải" không có nghĩa là "trang trải toàn bộ chi phí". Hầu như tất cả các chương trình bảo hiểm y tế đều bao gồm chia sẻ chi phí dưới hình thức khấu trừ, đồng thanh toán và đồng bảo hiểm, và luật liên bang để giải quyết đại dịch coronavirus không yêu cầu các công ty bảo hiểm y tế miễn chia sẻ chi phí cho việc điều trị COVID-19 (Đạo luật Anh hùng, HR6800, sẽ yêu cầu điều đó; nó đã được thông qua Hạ viện vào tháng 5 năm 2020 nhưng chưa tiến vào Thượng viện).

Tuy nhiên, nhiều công ty bảo hiểm y tế quốc gia, khu vực và địa phương tự nguyện miễn chia sẻ chi phí điều trị COVID-19, có nghĩa là bệnh nhân không phải trả các khoản đồng thanh toán, khoản khấu trừ và đồng bảo hiểm mà họ sẽ phải trả nếu họ cần điều trị một căn bệnh khác. Một số công ty bảo hiểm chỉ miễn chia sẻ chi phí trong một thời gian ngắn (ví dụ: chỉ đối với các phương pháp điều trị xảy ra trước ngày 1 tháng 6 năm 2020), trong khi những công ty khác đã mở rộng việc chia sẻ chi phí vào mùa thu hoặc cuối năm. Trong khi đó, bạn sẽ không gặp phải khó khăn gì.

Tuy nhiên, điều quan trọng cần nhớ là phần lớn những người có bảo hiểm sức khỏe do chủ lao động tài trợ đều tham gia các chương trình tự bảo hiểm. Hầu hết các chương trình này đều ký hợp đồng với một công ty bảo hiểm y tế tư nhân để quản lý chương trình, nhưng yêu cầu bồi thường được thanh toán với người chủ tiền (không phải tiền của người bảo hiểm). Nếu chương trình của người sử dụng lao động tự bảo hiểm của bạn được quản lý bởi một công ty bảo hiểm đã đồng ý từ bỏ việc chia sẻ chi phí đối với điều trị COVID-19, điều đó chỉ áp dụng cho bảo hiểm của bạn nếu chủ lao động của bạn đồng ý tham gia. Điều này có thể gây nhầm lẫn, đặc biệt là vì những người tự bảo hiểm bảo hiểm y tế thường không nhận ra rằng chương trình là tự bảo hiểm và thẻ ID bảo hiểm của họ mang tên của một công ty bảo hiểm nổi tiếng (chỉ đóng vai trò là người quản lý chương trình). Nếu nghi ngờ, hãy liên hệ với số dịch vụ khách hàng trên thẻ bảo hiểm của bạn và hỏi họ cách chi phí COVID-19 được chương trình của bạn chi trả.

Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng và COVID-19

Hầu hết các phương pháp điều trị mà mọi người cần đối với COVID-19 sẽ thuộc các danh mục chung của các lợi ích sức khỏe thiết yếu của Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng, những lợi ích này được yêu cầu phải được bao trả bởi tất cả các chương trình sức khỏe cá nhân và nhóm nhỏ không phải là đại gia, không phải đại diện. Nhưng mỗi tiểu bang xác định các yêu cầu cụ thể của riêng mình đối với các lợi ích sức khỏe thiết yếu, vì vậy có thể có một số loại điều trị không được chi trả, tùy thuộc vào nơi bạn sống.

Các chương trình sức khỏe nhóm lớn không bắt buộc phải chi trả các lợi ích sức khỏe thiết yếu. "Nhóm lớn" có nghĩa là 50 nhân viên trở lên ở hầu hết các tiểu bang, nhưng 100 nhân viên trở lên ở California, Colorado, New York và Vermont. Để tuân thủ nhiệm vụ sử dụng lao động của ACA, các kế hoạch nhóm lớn cần cung cấp "đáng kể bảo hiểm "cho các dịch vụ chăm sóc nội trú và bác sĩ, và do đó sẽ có xu hướng chi trả phần lớn dịch vụ chăm sóc mà mọi người cần cho COVID-19. Một lần nữa, hãy nhớ rằng" đài thọ "không có nghĩa là họ trả tiền cho tất cả các dịch vụ đó— bạn sẽ vẫn phải đáp ứng các khoản khấu trừ, thanh toán các khoản đồng thanh toán và thanh toán đồng bảo hiểm theo các điều khoản trong gói của bạn (một lần nữa, nhiều công ty bảo hiểm đang miễn các chi phí này cho một số hoặc toàn bộ năm 2020, nhưng điều đó không nhất thiết phải áp dụng nếu kế hoạch của bạn là tự bảo hiểm).

Nhưng khoảng 4% người sử dụng lao động với hơn 200 nhân viên (và 5% người sử dụng lao động có hơn 5.000 nhân viên), chọn đưa ra các kế hoạch chi tiết hơn, mặc dù thực tế là họ phải đối mặt với hình phạt tiềm ẩn khi làm như vậy. Nhiệm vụ của người sử dụng lao động đã được dự định chấm dứt những kế hoạch "mini-med" ít ỏi này, nhưng một số người sử dụng lao động đã tiếp tục cung cấp chúng, đặc biệt là cho những người lao động có mức lương thấp hơn trong các ngành công nghiệp có doanh thu cao. Các chương trình này có thể có những hạn chế về quyền lợi thấp đến mức nực cười, chẳng hạn như giới hạn $ 10.000 trên tổng số yêu cầu, bảo hiểm chỉ dành cho các lần khám tại văn phòng, không có quyền lợi theo toa nào cả, v.v.

Thật không may, mặc dù các kế hoạch thiếu thốn này được coi là bảo hiểm thiết yếu tối thiểu (đơn giản là vì chúng được cung cấp bởi chủ lao động), chúng sẽ không được sử dụng nhiều về mặt thực sự cung cấp bảo hiểm cho COVID-19 (hoặc bất kỳ tình trạng sức khỏe nghiêm trọng nào khác). Nếu chủ lao động của bạn cung cấp một trong những chương trình này, bạn có thể từ chối và đăng ký vào một chương trình thông qua trao đổi bảo hiểm y tế ở tiểu bang của bạn. Và vì các gói này không cung cấp giá trị tối thiểu, bạn cũng có thể đủ điều kiện nhận trợ cấp cao cấp khi trao đổi nếu bạn đủ điều kiện dựa trên thu nhập hộ gia đình của mình.

Tuyển sinh mở rộng cho các kế hoạch y tế năm 2020 đã kết thúc, nhưng hầu hết các tiểu bang điều hành sàn giao dịch của riêng họ đã mở các kỳ tuyển sinh đặc biệt do đại dịch COVID-19 (hầu hết trong số họ đã kết thúc, mặc dù một số vẫn đang diễn ra vào tháng 6 năm 2020) Và những người trải qua các sự kiện đủ điều kiện khác nhau có thể đăng ký tham gia chương trình bảo hiểm tuân thủ ACA vào giữa năm. Nếu chương trình mà chủ lao động của bạn đưa ra là chương trình mini-med và bạn đã tránh đăng ký tham gia chương trình đó do phạm vi bảo hiểm tối thiểu, bạn có thể muốn xem xét đăng ký vào một chương trình tuân thủ ACA nếu có cơ hội.

Bảo hiểm sức khỏe cá nhân (không theo nhóm)

Nếu bạn mua bảo hiểm sức khỏe của riêng mình, thông qua trao đổi hoặc ngoại hối, bạn đã có bảo hiểm thị trường cá nhân. H.R.6201 áp dụng cho tất cả các kế hoạch thị trường riêng lẻ và nhiều tiểu bang đã ban hành các quy tắc tương tự cũng áp dụng cho các kế hoạch này.

Tất cả các kế hoạch y tế lớn riêng lẻ, bao gồm các kế hoạch tổng thể và tổng thể, sẽ bao gồm COVID-19thử nghiệmkhông chia sẻ chi phí, mặc dù họ có thể áp đặt các hạn chế như yêu cầu nhà cung cấp dịch vụ y tế đặt hàng xét nghiệm. Bạn có thể phải trả khoản khấu trừ, đồng thanh toán và đồng bảo hiểm của mình nếu bạn cầnsự đối xửđối với COVID-19, mặc dù nhiều công ty bảo hiểm đã chọn cách miễn các chi phí này, ít nhất là tạm thời.

Một số tiểu bang đã bước vào yêu cầu các kế hoạch y tế do nhà nước quản lý để chi trả điều trị COVID-19, đặc biệt là thăm khám sức khỏe từ xa, không chia sẻ chi phí và những quy tắc đó áp dụng cho các kế hoạch y tế lớn riêng lẻ cũng như các kế hoạch được chủ lao động tài trợ đầy đủ. .

• New Mexico đang yêu cầu các chương trình y tế do nhà nước quản lý (bao gồm các kế hoạch do chủ lao động tài trợ được bảo hiểm đầy đủ) để chi trả "các dịch vụ y tế" cho COVID-19, viêm phổi và cúm mà không phải chia sẻ chi phí. Điều này vượt xa các quy tắc hầu hết các tiểu bang đã thiết lập yêu cầu chia sẻ chi phí bằng 0 cho việc thử nghiệm và đôi khi là từ xa liên quan đến COVID-19.
• Vermont đang yêu cầu các chương trình y tế do tiểu bang quản lý miễn chia sẻ chi phí cho việc điều trị COVID-19.
• Massachusetts đang yêu cầu các kế hoạch bảo hiểm do tiểu bang quy định để chi trả điều trị COVID-19 mà không chia sẻ chi phí nếu nó được nhận tại phòng khám bác sĩ, phòng khám chăm sóc khẩn cấp hoặc phòng cấp cứu, mặc dù họ không còn yêu cầu công ty bảo hiểm miễn chia sẻ chi phí cho điều trị nội trú .

ACA yêu cầu hầu hết tất cả các chương trình sức khỏe phải giới hạn chi phí tự trả tối đa cho các dịch vụ trong mạng lưới được đài thọ (yêu cầu này áp dụng cho tất cả các chương trình ngoại trừ các chương trình tổng thể, các chương trình tổng thể và các chương trình không được ACA quy định). Vào năm 2020, số tiền xuất túi tối đa cho một người là $ 8.150. Vì vậy, miễn là dịch vụ chăm sóc của bạn được coi là cần thiết về mặt y tế, được bảo hiểm theo các quy tắc của chương trình của bạn, được cung cấp trong mạng lưới và bạn tuân theo bất kỳ quy tắc ủy quyền trước nào của bạn kế hoạch có, chi phí tự trả của bạn sẽ không vượt quá số tiền đó.

Và một lần nữa, nhiều công ty bảo hiểm cung cấp các kế hoạch thị trường cá nhân đã chọn từ bỏ các khoản khấu trừ, đồng thanh toán và đồng bảo hiểm của thành viên đối với điều trị COVID-19. Vì vậy, có thể bạn sẽ chẳng nợ gì nếu cuối cùng bạn cần điều trị y tế cho COVID-19. Bởi vì không có yêu cầu thống nhất của liên bang, các chi tiết cụ thể sẽ thay đổi tùy thuộc vào nơi bạn sống và công ty bảo hiểm sức khỏe bạn sử dụng.

9 chương trình trị liệu trực tuyến tốt nhất Chúng tôi đã thử, kiểm tra và viết các đánh giá không thiên vị về các chương trình trị liệu trực tuyến tốt nhất bao gồm Talkspace, Betterhelp và Regain.

Các kế hoạch không được ACA điều chỉnh hoặc không được bảo hiểm

Nếu bảo hiểm sức khỏe của bạn không được ACA quy định, thì bảo hiểm của bạn cho xét nghiệm và điều trị COVID-19 có thể sẽ không được quy định hoặc thậm chí được bảo hiểm. Các kế hoạch này bao gồm:

• Bảo hiểm sức khỏe ngắn hạn
• Các kế hoạch bồi thường cố định
• Kế hoạch bệnh hiểm nghèo
• Thuốc bổ trợ tai nạn
• Các hình thức bảo hiểm bổ sung khác
• Các kế hoạch của Bộ chia sẻ chăm sóc sức khỏe

Nhiều loại bảo hiểm này không được thiết kế để phục vụ như một chương trình sức khỏe duy nhất của bạn. Và mặc dù những người khác chắc chắn được tiếp thị là bảo hiểm độc lập đầy đủ, chúng thường có những lỗ hổng rõ ràng trong trường hợp tình huống y tế nghiêm trọng. Và không có gói nào trong số này được coi là phạm vi bảo hiểm thiết yếu tối thiểu, có nghĩa là về mặt kỹ thuật, bạn được coi là không được bảo hiểm nếu bạn đang sử dụng một hoặc nhiều gói này một mình.

Nếu bạn mua bảo hiểm của mình từ năm 2014 và công ty bảo hiểm đã sử dụng bảo lãnh y tế (tức là họ hỏi bạn về lịch sử sức khỏe của bạn khi bạn đăng ký), đó là một dấu hiệu đỏ cho thấy chương trình của bạn không được ACA quy định. Bạn sẽ muốn kiểm tra cẩn thận chi tiết chính sách của mình để xem các dịch vụ liên quan đến COVID-19 được bao trả như thế nào trong chương trình, vì chúng sẽ rất khác nhau giữa các gói dịch vụ này.

Bạn có thể làm gì

Nếu bạn lo ngại rằng phạm vi bảo hiểm của mình có thể không đủ, hãy kiểm tra xem liệu thời gian ghi danh đặc biệt liên quan đến đại dịch COVID-19 có khả dụng hay không thông qua trao đổi bảo hiểm y tế ở tiểu bang của bạn (chúng vẫn có sẵn ở năm tiểu bang và DC kể từ Tháng 6 năm 2020). Những giai đoạn ghi danh đặc biệt này chỉ cho phép những cư dân không có bảo hiểm mua bảo hiểm (tức là những người đã có bảo hiểm không thể sử dụng đây như một cơ hội để chuyển sang một chương trình khác), nhưng hãy nhớ rằng nếu chương trình bạn có là không cần thiết tối thiểu phạm vi bảo hiểm, về mặt kỹ thuật, bạn được coi là không có bảo hiểm và sẽ đủ điều kiện để sử dụng thời hạn đăng ký đặc biệt liên quan đến đại dịch COVID-19, nếu có ở tiểu bang của bạn.

H.R.6201 cũng cho phép các tiểu bang sử dụng các chương trình Medicaid của họ để chi trả cho xét nghiệm COVID-19 (nhưng không phải điều trị) cho những cư dân không có bảo hiểm. Và luật phân bổ 1 tỷ đô la tài trợ liên bang để hoàn trả cho các nhà cung cấp dịch vụ y tế chi phí xét nghiệm COVID-19 cho những bệnh nhân không có bảo hiểm. Nhưng nếu bạn không có bảo hiểm và cuối cùng cần được chăm sóc y tế rộng rãi cho COVID-19, thì ngoài- chi phí bỏ túi có thể là đáng kể. Đây là lý do tại sao điều quan trọng là phải đăng ký tham gia bảo hiểm càng sớm càng tốt nếu bạn đủ điều kiện tham gia giai đoạn đăng ký đặc biệt (nếu không, bạn sẽ phải đợi đến mùa thu để đăng ký gói cho năm 2021, hoặc ghi danh vào chương trình của nhà tuyển dụng nếu họ đưa ra phương án ghi danh mở sớm hơn; để giải quyết đại dịch COVID-19, IRS cho phép — nhưng không yêu cầu — nhà tuyển dụng cho phép đăng ký vào giữa năm, rút ​​tên và thay đổi kế hoạch).

New Mexico đã mở nhóm rủi ro cao do tiểu bang điều hành cho những cư dân không có bảo hiểm nghi ngờ họ có thể bị COVID-19 và không có giải pháp thay thế nào khác cho bảo hiểm y tế. Tương đối ít tiểu bang vẫn có nhóm rủi ro cao đang hoạt động, nhưng đây là một tùy chọn mà họ có thể theo đuổi nếu họ làm.

Các quốc gia đưa ra ngoại lệ cho các kế hoạch không được kiểm soát

• Các yêu cầu COVID-19 của bang Washington đối với các công ty bảo hiểm sức khỏe áp dụng cho các chương trình sức khỏe ngắn hạn, vì vậy các kế hoạch ngắn hạn ở Washington được yêu cầu bao trả xét nghiệm COVID-19 mà không chia sẻ chi phí và không thể áp đặt các yêu cầu ủy quyền trước cho xét nghiệm COVID-19 hoặc điều trị.
• Louisiana đang yêu cầu tất cả các chương trình sức khỏe do tiểu bang quản lý, bao gồm cả các chương trình sức khỏe ngắn hạn, không được hủy bỏ các chính sách trong thời gian khẩn cấp và yêu cầu các công ty bảo hiểm gia hạn — mà không có bảo lãnh y tế — các chính sách ngắn hạn sắp được gia hạn (không phải tất cả -chính sách thời hạn đủ điều kiện để gia hạn, nhưng những chính sách phải được phép gia hạn mà không có thay đổi trong thời gian khẩn cấp COVID-19).

Medicare và Medicaid

Khi rõ ràng rằng COVID-19 đang trở thành một vấn đề nghiêm trọng ở Hoa Kỳ, Trung tâm Dịch vụ Medicare và Medicaid (CMS) đã ban hành hướng dẫn mới cho các công ty bảo hiểm tư nhân cung cấp các chương trình Medicare Advantage, chương trình Phần D và chương trình Medicare-Medicaid. Quy định này giúp tăng cường khả năng tiếp cận với các dịch vụ telehealth, giảm bớt mạng lưới nhà cung cấp dịch vụ và các yêu cầu chuyển tuyến, đồng thời giúp người thụ hưởng dễ dàng hơn trong việc cung cấp đầy đủ các loại thuốc theo toa cần thiết.

HR6201 cung cấp bảo mật bổ sung cho hàng triệu người Mỹ được Medicare, Medicaid và CHIP bảo hiểm, yêu cầu các chương trình này bao gồm xét nghiệm COVID-19 mà không chia sẻ chi phí. Các quy tắc này áp dụng cho các chương trình chăm sóc tư nhân Medicare Advantage và Medicaid, như cũng như các chương trình thu phí dịch vụ truyền thống do chính phủ tiểu bang và liên bang điều hành.

Nhưng cũng như trường hợp của các loại bảo hiểm y tế khác, chi phí tự trả cho điều trị COVID-19 (thay vì chỉ xét nghiệm) sẽ khác nhau tùy thuộc vào chương trình bạn có. Nhiều công ty bảo hiểm Medicare Advantage đang từ bỏ tất cả chia sẻ chi phí liên quan đến điều trị COVID-19, ít nhất là tạm thời. Và nhiều người thụ hưởng Original Medicare có bảo hiểm bổ sung — từ Medicaid, chương trình Medigap hoặc chương trình do chủ nhân tài trợ - sẽ trả một số hoặc tất cả các chi phí tự trả của họ.

Một lời từ Verywell

Đại dịch COVID-19 là lãnh thổ chưa được khám phá cho tất cả mọi người, bao gồm các công ty bảo hiểm sức khỏe, nhà cung cấp dịch vụ y tế và các cơ quan liên bang và tiểu bang giám sát hệ thống chăm sóc sức khỏe của chúng ta. Và tình hình đang phát triển nhanh chóng, với các quy định và luật mới được ban hành bởi các tiểu bang và chính phủ liên bang. Nếu bạn không có bảo hiểm y tế, hãy chắc chắn rằng bạn hiểu liệu bạn có thể đủ điều kiện cho một giai đoạn ghi danh đặc biệt mà trong thời gian đó bạn có thể đăng ký một chương trình tự mua hoặc đăng ký một chương trình do chủ lao động của bạn cung cấp hay không.

Nếu bạn có bảo hiểm y tế, hãy chắc chắn rằng bạn hiểu nó hoạt động như thế nào: Số tiền tự trả là gì? Công ty bảo hiểm có từ bỏ các khoản khấu trừ, đồng thanh toán và đồng bảo hiểm cho việc điều trị COVID-19 không? Ủy quyền trước hoạt động như thế nào? Có những dịch vụ telehealth nào? Bác sĩ và bệnh viện nào trong mạng lưới? Đây là tất cả những điều bạn sẽ muốn hiểu khi còn khỏe mạnh, thay vì cố gắng tìm ra trong khi điều hướng nỗi sợ hãi về sức khỏe.