Nếu bạn có bảo hiểm y tế và cần được chăm sóc y tế quan trọng — hoặc đôi khi, thậm chí là chăm sóc nhỏ — bạn có thể đã gặp phải tình huống mà công ty sẽ không thanh toán. Họ có thể từ chối toàn bộ số tiền của một yêu cầu, hoặc hầu hết trong số đó.Bạn có phải chấp nhận việc họ từ chối chi trả yêu cầu y tế của bạn không? Không, có những điều bạn có thể làm. Đây là lời khuyên để giúp bạn.
Đọc kỹ chính sách của bạn để xác định xem khiếu nại có bị từ chối hợp pháp hay không
Công ty bảo hiểm sức khỏe của bạn có thể đã giải thích một điều khoản trong hợp đồng bảo hiểm của bạn khác với cách bạn hiểu về nó. Tôn trọng cảm giác công bằng của bạn và những gì bạn mong đợi chính sách sẽ bao gồm. Nếu phán quyết có vẻ không công bằng, thì có khả năng là không. Tối thiểu, nếu khiếu nại bị từ chối, bạn nên liên hệ với công ty bảo hiểm để yêu cầu giải thích cặn kẽ về việc từ chối.
Yêu cầu Đại lý bảo hiểm hoặc Phòng nhân sự của bạn để được trợ giúp
Đại lý bảo hiểm mà bạn đã mua bảo hiểm, hoặc người quản lý quyền lợi sức khỏe của bạn tại nơi làm việc của bạn (trong bộ phận nhân sự), có nhiệm vụ đảm bảo bảo hiểm bảo vệ quyền lợi của bạn. Liên hệ với họ để được hỗ trợ trong việc chống lại bất kỳ lời từ chối nào về yêu cầu chăm sóc sức khỏe. Tùy thuộc vào tình huống, họ sẽ có thể giúp bạn hiểu các yêu cầu và quy trình kháng cáo, giải thích cho bạn về các quyền lợi và liên hệ với công ty bảo hiểm thay mặt bạn.
Và nếu bạn có thể tranh thủ sự hỗ trợ của bác sĩ cho yêu cầu của mình, bạn có cơ hội tốt hơn để thách thức thành công việc từ chối yêu cầu.
Liên hệ trực tiếp với công ty bảo hiểm
Nếu đại lý bảo hiểm hoặc bộ phận nhân sự của bạn không thể giúp giải quyết vấn đề của bạn trong vòng 30 ngày, hãy tự mình gọi cho công ty bảo hiểm. Lịch sự nhưng kiên trì, và tiếp tục đi lên các nấc thang của công ty. Đảm bảo ghi lại chi tiết tất cả các cuộc gọi điện thoại, bao gồm tên và chức vụ của mọi người mà bạn nói chuyện cùng, cũng như số tham chiếu cuộc gọi (đôi khi được gọi là số vé) được liên kết với cuộc gọi. Theo dõi mỗi cuộc gọi với một lá thư ngắn gọn nêu rõ sự hiểu biết của bạn về cuộc trò chuyện và yêu cầu trả lời bằng văn bản trong vòng 30 ngày.
Bắt đầu với người đã từ chối yêu cầu của bạn, sau đó viết thư cho người giám sát của người đó. Bao gồm số chính sách của bạn, bản sao của tất cả các biểu mẫu, hóa đơn và tài liệu hỗ trợ có liên quan và mô tả rõ ràng, ngắn gọn về vấn đề. Bạn nên yêu cầu công ty bảo hiểm trả lời bằng văn bản trong vòng ba tuần. Giữ bản sao của tất cả các thư từ. Đảm bảo gửi thư bằng thư bảo đảm và giữ các bản sao biên lai. Giải thích những tác động tiêu cực mà việc từ chối yêu cầu của bạn đang gặp phải. Sử dụng giọng điệu nhã nhặn, không gây xúc động và tránh những câu nói thô lỗ hoặc đổ lỗi.
Quyền Khiếu nại Việc Từ chối Yêu cầu của Bạn được Bảo vệ
Miễn là chương trình sức khỏe của bạn không được phổ biến rộng rãi, Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng (ACA) đảm bảo quyền khiếu nại từ chối yêu cầu của bạn. Bạn có quyền khiếu nại nội bộ, do công ty bảo hiểm của bạn tiến hành. Nhưng nếu họ vẫn phủ nhận yêu cầu của bạn, bạn cũng có quyền kháng cáo độc lập từ bên ngoài. Quy trình khiếu nại này áp dụng cho cả việc từ chối trước và sau dịch vụ, vì vậy nếu bạn đang cố gắng xin ủy quyền trước cho dịch vụ chăm sóc mà bạn chưa nhận được và công ty bảo hiểm từ chối yêu cầu của bạn, quyền khiếu nại của bạn sẽ được bảo vệ.
Đánh giá bên ngoài có thể là một công cụ mạnh mẽ. Ví dụ: Bộ phận Chăm sóc sức khỏe được Quản lý của California, thực hiện các đánh giá độc lập bên ngoài, đã lật lại từ 60 đến 80% khiếu nại từ chối mà họ đã xem xét vào năm 2016. Không có hại gì khi yêu cầu kháng nghị nội bộ và sau đó chuyển nó lên một sự hấp dẫn bên ngoài, và nó rất có thể kết thúc có lợi cho bạn.
Ngay cả trước khi quyền kháng cáo mở rộng của ACA có hiệu lực, một nghiên cứu của Văn phòng trách nhiệm giải trình của Chính phủ đã phát hiện ra rằng một phần đáng kể các khiếu nại bị khiếu nại cuối cùng đã được quyết định có lợi cho chủ hợp đồng (phân tích bao gồm nhiều tiểu bang và kháng cáo dẫn đến các phán quyết bị đảo ngược bởi các công ty bảo hiểm trong 39 đến 59% các trường hợp).
Bộ Bảo hiểm Tiểu bang của bạn có thể có thể giúp bạn
Mỗi bang có một Ủy viên Bảo hiểm chịu trách nhiệm giám sát các sản phẩm bảo hiểm trong bang. Bạn có thể tìm thấy Ủy viên Bảo hiểm và Bộ phận Bảo hiểm của bang mình bằng cách truy cập trang web của Hiệp hội Quốc gia về Ủy viên Bảo hiểm. Giúp người tiêu dùng về các vấn đề bảo hiểm là một phần công việc quan trọng của bộ phận bảo hiểm, vì vậy đừng ngại liên hệ để được trợ giúp.
Sau khi bạn giải thích tình huống của mình với đại diện hỗ trợ người tiêu dùng, họ sẽ cho bạn biết các bước tiếp theo của bạn nên làm. Tuy nhiên, hãy lưu ý rằng các bộ phận bảo hiểm tiểu bang không điều chỉnh các kế hoạch bảo hiểm sức khỏe nhóm tự bảo hiểm và các kế hoạch tự bảo hiểm bao gồm 2/3 số người lao động có bảo hiểm do người sử dụng lao động tài trợ ở Hoa Kỳ Các kế hoạch tự bảo hiểm được quy định theo Đạo luật An ninh Thu nhập Hưu trí của Nhân viên năm 1974, là luật liên bang. Vì vậy, nếu bạn có bảo hiểm theo kế hoạch tự bảo hiểm do chủ lao động tài trợ, bộ phận bảo hiểm ở tiểu bang của bạn sẽ có thể chỉ cho bạn đi đúng hướng, nhưng có thể không thể tham gia trực tiếp thay mặt cho bạn. Tuy nhiên, điều khoản của ACA đối với các khiếu nại nội bộ và bên ngoài áp dụng cho các gói tự bảo hiểm, miễn là chúng không được đại diện.
Đảm bảo rằng Khiếu nại đã được mã hóa và gửi đúng cách
Trong hầu hết các trường hợp, chủ hợp đồng không gửi yêu cầu bồi thường với công ty bảo hiểm của họ. Thay vào đó, các bác sĩ và bệnh viện nộp đơn khiếu nại thay mặt cho bệnh nhân của họ. Miễn là bạn vẫn ở trong mạng lưới nhà cung cấp của chương trình bảo hiểm của mình, quy trình nộp đơn yêu cầu và trong nhiều trường hợp, quy trình xác nhận trước sẽ do bác sĩ, phòng khám sức khỏe hoặc bệnh viện của bạn xử lý.
Nhưng đôi khi vẫn xảy ra sai sót. Mã thanh toán có thể không chính xác hoặc có thể có mâu thuẫn trong xác nhận quyền sở hữu. Nếu bạn nhận được lời giải thích về các quyền lợi cho thấy rằng yêu cầu bồi thường đã bị từ chối và bạn phải tự thanh toán hóa đơn, hãy đảm bảo rằng bạn hiểu đầy đủ lý do tại sao trước khi rút sổ séc ra. Gọi cho cả công ty bảo hiểm và văn phòng y tế — nếu bạn có thể gọi cho họ trong một cuộc gọi hội nghị, điều đó thậm chí còn tốt hơn. Đảm bảo rằng không có sai sót trong khiếu nại và lý do từ chối được nêu rõ cho bạn. Tại thời điểm đó, việc từ chối xác nhận quyền sở hữu vẫn có thể có sai sót và bạn vẫn có quyền khiếu nại. Nhưng ít nhất bạn đã đảm bảo rằng nó không đơn giản như một mã thanh toán không chính xác gây ra việc từ chối xác nhận quyền sở hữu.
Nếu bạn thấy một nhà cung cấp ngoài mạng lưới, bạn có thể phải tự mình nộp đơn khiếu nại. Bác sĩ hoặc bệnh viện có thể yêu cầu bạn trả trước, và sau đó yêu cầu công ty bảo hiểm của bạn hoàn lại tiền; số tiền mà bạn có thể mong đợi nhận được tùy thuộc vào loại bảo hiểm bạn có, liệu bạn đã đáp ứng khoản khấu trừ ngoại mạng của mình chưa và các chi tiết cụ thể về quyền lợi của bạn (một số chương trình không bao gồm ngoại mạng quan tâm ở tất cả, trong khi những người khác sẽ trả một phần chi phí). Đảm bảo rằng bạn hiểu các yêu cầu của chương trình đối với việc nộp các khiếu nại ngoài mạng lưới, vì chúng thường phải được gửi trong một khung thời gian cụ thể (thông thường là một hoặc hai năm). Nếu bạn không chắc chắn về cách gửi yêu cầu bồi thường, hãy gọi cho công ty bảo hiểm của bạn và yêu cầu trợ giúp. Và nếu bạn kết thúc bằng việc từ chối yêu cầu, hãy gọi cho họ và yêu cầu họ hướng dẫn bạn lý do, vì có thể đó chỉ là lỗi trong cách gửi khiếu nại.
Nếu điều trị của bạn là ngoài mạng lưới, không có mức giá thương lượng giữa mạng lưới nào áp dụng cho các dịch vụ y tế mà bạn nhận được. Nói chung, ngay cả khi chương trình sức khỏe của bạn bao trả dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới, họ sẽ muốn trả ít hơn đáng kể so với hóa đơn bác sĩ và bác sĩ không có nghĩa vụ phải chấp nhận thanh toán toàn bộ số tiền của công ty bảo hiểm (đây là nơi thanh toán số dư có hiệu lực). Nhưng nếu công ty bảo hiểm của bạn trả ít hơn bạn mong đợi cho dịch vụ chăm sóc được cung cấp, hãy kiểm tra xung quanh để xem mức phí thông thường và thông lệ cho dịch vụ đó ở khu vực của bạn là bao nhiêu và biết rằng bạn có thể thách thức công ty bảo hiểm của mình nếu nó giống như số tiền thông thường và thông lệ mà họ cho phép thấp hơn nhiều so với mức trung bình (một lần nữa, điều này giả định rằng chương trình sức khỏe của bạn có bao gồm bảo hiểm cho dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới; nếu bạn có EPO hoặc HMO, bạn có thể không có bảo hiểm nào cho dịch vụ chăm sóc không khẩn cấp được nhận ngoài mạng lưới của bạn mạng lưới nhà cung cấp của kế hoạch).
Hiểu các yêu cầu bỏ túi của bạn
Đôi khi mọi người nghĩ rằng yêu cầu của họ đã bị từ chối trong khi thực sự họ chỉ phải trả các chi phí tự trả liên quan đến bảo hiểm của họ. Điều quan trọng là phải đọc giải thích về quyền lợi mà công ty bảo hiểm gửi cho bạn, vì nó sẽ làm rõ lý do tại sao bạn được yêu cầu thanh toán một phần hoặc tất cả yêu cầu bồi thường.
Ví dụ: giả sử bạn có một chương trình với khoản khấu trừ $ 5,000 và bạn chưa nhận được bất kỳ dịch vụ chăm sóc sức khỏe nào trong năm nay. Sau đó, bạn có một MRI (chụp cộng hưởng từ), được tính phí 2.000 đô la. Giả sử trung tâm chẩn đoán hình ảnh nằm trong mạng lưới chương trình sức khỏe của bạn, công ty bảo hiểm của bạn có thể sẽ có một khoản chiết khấu do mạng lưới thương lượng với trung tâm hình ảnh — giả sử đó là $ 1,300. Sau đó, công ty bảo hiểm sẽ thông báo cho cả bạn và trung tâm hình ảnh rằng họ không thanh toán bất kỳ hóa đơn nào vì bạn chưa đáp ứng khoản khấu trừ của mình. Toàn bộ 1.300 đô la sẽ được tính vào khoản khấu trừ 5.000 đô la của bạn, và trung tâm hình ảnh sẽ gửi cho bạn hóa đơn 1.300 đô la.
Nhưng điều đó không có nghĩa là yêu cầu của bạn đã bị từ chối. Nó vẫn được "đài thọ", nhưng các dịch vụ được đài thọ được tính vào khoản khấu trừ của bạn cho đến khi bạn thanh toán toàn bộ số tiền khấu trừ của mình. Chỉ sau khi bạn đã đáp ứng khoản khấu trừ của mình thì bảo hiểm của bạn mới được thanh toán, toàn bộ hoặc một phần, chúng được thanh toán (lưu ý rằng các yêu cầu đối với một số dịch vụ, chẳng hạn như khám hoặc kê đơn, có thể được chương trình bảo hiểm của bạn thanh toán — hoặc toàn bộ hoặc với việc bạn chỉ chịu trách nhiệm về một khoản đồng thanh toán — ngay cả trước khi bạn đáp ứng khoản khấu trừ của mình; tình huống mà chúng tôi mô tả ở đây với MRI có thể áp dụng cho các dịch vụ áp dụng khoản khấu trừ). Vì vậy, giả sử MRI cho thấy tổn thương ở đầu gối của bạn cần phải phẫu thuật và công ty bảo hiểm của bạn đồng ý rằng nó cần thiết về mặt y tế. Nếu ca phẫu thuật kết thúc với chi phí 30.000 đô la, bảo hiểm của bạn sẽ thanh toán gần như toàn bộ hóa đơn, vì bạn chỉ cần trả thêm 3.700 đô la nữa trước khi khoản khấu trừ của bạn được đáp ứng. Sau đó, bạn có thể có hoặc có thể không có đồng bảo hiểm để thanh toán trước khi bạn đạt đến mức tối đa xuất túi của chương trình. Nhưng tất cả các dịch vụ, bao gồm cả MRI, vẫn được coi là các dịch vụ được đài thọ và yêu cầu bồi thường không bị từ chối, mặc dù bạn phải trả toàn bộ chi phí (do mạng lưới thương lượng) cho MRI.
Nếu tất cả các cách khác không thành công, hãy liên hệ với phương tiện truyền thông — Hoặc luật sư
Nếu bạn chắc chắn rằng khiếu nại của bạn đáng lẽ phải được bảo hiểm và nó vẫn bị từ chối, thì việc liên hệ với giới truyền thông đôi khi có hiệu quả. Trong những năm gần đây, đã có những trường hợp từ chối yêu cầu bồi thường bị đảo ngược khi các phóng viên tham gia.
Bạn cũng có thể liên hệ với luật sư, mặc dù phí luật sư có thể làm cho chi phí này không hiệu quả đối với các yêu cầu nhỏ hơn.
Một lời từ rất tốt
Có những nguồn lực khác có thể giúp bạn cung cấp thông tin và hỗ trợ trong việc giúp bạn nhận được bảo hiểm chăm sóc sức khỏe và khoản bồi hoàn mà bạn xứng đáng nhận được. Bạn có thể liên hệ với các nhóm này để được hỗ trợ thêm.
Liên minh người tiêu dùng về chất lượng chăm sóc sức khỏe
1612 K St., Suite 400
Washington, DC 20006
Điện thoại: 202-789-3606
Trang web: http://www.consumers.org
Người tiêu dùng để được chăm sóc chất lượng
1750 Ocean Park Ave., Suite. 200
Santa Monica, CA 90405
Điện thoại: 310-392-0522
Trang web: https://consumers4qualitycare.org/
Chương trình Hỗ trợ Bảo hiểm Y tế Tiểu bang Medicare (SHIP) có sẵn ở mọi tiểu bang, và có thể là một nguồn lực tuyệt vời cho những người thụ hưởng Medicare có thắc mắc hoặc vấn đề với bảo hiểm của họ hoặc bị từ chối yêu cầu. Tìm chương trình của tiểu bang của bạn ở đây.
.jpg)
